11例正常大小卵巢癌綜合征的臨床及病理分析

1/111例正常大小卵巢癌綜合征的臨床及病理分析11例正常大小卵巢癌綜合征的臨床及病理分析中華腫瘤雜志1998年第5期第0卷臨床研究作者：

姚志惠李凌楊紅鷹單位：

100021北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院關(guān)鍵詞：

卵巢腫瘤/病理學(xué)卵巢腫瘤/治療苗勒管瘤間皮瘤【摘要】目的探討正常大小卵巢癌綜合征的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法及其預(yù)后。

方法回顧性分析1984～1993年在我院治療及病理復(fù)核證實(shí)的11例正常大小卵巢癌綜合征，其中7例為性腺外苗勒氏管腫瘤，也稱卵巢外腹膜漿液性乳頭狀腺癌(EPSPC)，2例卵巢漿液性腺癌，1例惡性間皮瘤，1例原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腺癌。

上述無論何種類型,均宜最大限度切除腫瘤,術(shù)后殘存腫瘤＜2cm,并輔以有效多程綜合化療。

結(jié)果1例惡性間皮瘤存活90個(gè)月，隨訪至1997年6月仍健在。

1例EPSPC已存活87個(gè)月，隨訪至1997年11月仍健在。

9例已死亡患者平均生存17.8個(gè)月，比文獻(xiàn)報(bào)道存活時(shí)間長。

結(jié)論對(duì)此綜合征患者必須高度重視鑒別診斷，首選手術(shù)治療,盡量切除癌灶（殘存腫瘤＜2cm）,術(shù)后輔以有效化療或放療，以獲得最佳生存和預(yù)后。

Normal-sizedovarycarcinomasyndrome-Clinicalandpathologicalanalysisof11casesYaoZhihui,LiLing,YangHongying.DepartmentofGynecologicalOncologyandPathology，CancerInstitute(Hospital)ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021【Abstract】ObjectiveToevaluateclinical-pathologicfeatures,diagnosticcriteria,effectivetreatmentandprognosisofaclinicallyrarenormal-sizedovarycarcinomasyndrome.MethodsHistologicslidesof11casesfrom1984to1993ofnormal-sizedovarycarcinomasyndromewereretrospectivelyreviewed.Sevenofthe11caseswereextraovarianperitonealserouspapillarycarcinoma(EPSPC).Theremaining4caseswereserousadenocarcinomaoftheovary(2cases),malignantmesothelioma(1case)andmetastaticpoorlydifferentiatedadenocarcinomaofunknownorigin(1case).Allpatientsreceivedrelativelythoroughsurgicalresectioncombinedwithmultiplecoursesofadjuvantchemotherapy.ResultsThepatientwithmalignantmesotheliomasurvivedfor90months,onecasewithEPSPCsurvivedfor87monthsuptoDec1997.Theaveragesurvivaltimeof9patientswhodiedoftheirdiseaseswas17.8months,beinglongerthanthatreportedintheliterature.ConclusionFollowingaccuratediagnosisofnormal-sizedovarycarcinomasyndrome,radicaltumorresectionisthefirsttreatmentofchoice.Forresidualtumor,postoperativechemotherapyorradiotherapyisessentialtoobtainbetterprognosis.【Subjectwords】Ovarianneoplasms/pathologyOrarianneoplasms/therapyMulleriantumorMesothelioma正常大小卵巢癌綜合征臨床較為少見，術(shù)前誤診率幾乎達(dá)100%。

現(xiàn)就我院收治的11例，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，探討其臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法及其影響預(yù)后的因素。

臨床資料自1984至1993年12月，經(jīng)開腹探查和病理檢查診斷的正常大小卵巢癌綜合征11例。

11例患者均已婚及有生育史；年齡為29～70歲,平均47.7歲；其中已絕經(jīng)者6例。

臨床表現(xiàn)及病理概況見表1，2。

手術(shù)探查所見腹水量約為200～3500ml，平均為1230ml，其中血性腹水1例。

11例的盆腹腔臟器及組織均廣泛受累，肝表面、腸管表面、子宮漿膜面以及盆腹膜均有散在大小不等的癌灶,其中1例腹腔內(nèi)最大癌灶者，為橫結(jié)腸下方大網(wǎng)膜形成的餅狀團(tuán)塊，約12cm8cm3cm,并與橫結(jié)腸粘連。

11例中有10例行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及闌尾切除手術(shù)及盆、腹腔癌灶切除；僅1例行單純大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)活檢，病理診斷為原發(fā)不明的轉(zhuǎn)移腺癌,由于盆腹腔有廣泛轉(zhuǎn)移癌灶,術(shù)后未做任何放、化療，術(shù)后1個(gè)月死亡。

11例中7例為性腺外腹膜苗勒氏腫瘤(卵巢外腹膜漿液性乳頭狀腺癌，EPSPC)，主要呈漿液性分化。

其中5例雙側(cè)卵巢無異常；1例腫瘤累及左側(cè)卵巢表面上皮及皮質(zhì)淺質(zhì)，病灶微小，＜5mm；另1例右側(cè)卵巢正常大小，鏡下未見異常，左側(cè)卵巢明顯萎縮，手術(shù)時(shí)未作切除，此側(cè)卵巢存在小灶腫瘤的可表111例正常大小卵巢癌綜合征的臨床和病理概況例號(hào)年齡(歲)絕經(jīng)年齡(歲)臨床癥狀術(shù)前檢查卵巢外觀術(shù)后病理診斷136未腹脹痛，胃腸癥狀腹水(+)正常大小惡性間皮瘤243未腹脹，胃腸癥狀CA125=311，胸腹水(+)正常大小，表面顆粒轉(zhuǎn)移腺癌35756腹脹，陰道出血CA125＞500，腹水(+)正常大小，表面顆粒卵巢漿液性腺癌43652腹脹痛，泌尿系癥狀CA125=462，腹水(+)正常大小卵巢漿液性腺癌536未腹塊CA125=125，腹水血性(+)正常大小EPSPC，中分化65641腹脹，胃腸癥狀雙側(cè)萎小EPSPC，低分化75151腹脹，胃腸癥狀萎小正常EPSPC，低分化87056腹脹痛CEA＞20腹水(+)正常大小，左卵EPSPC，中分化巢表面小顆粒929未腹痛CA125=103腹水(+)正常大小EPSPC，低分化104645腹痛正常大小EPSPC，低分化116046腹痛，腹塊正常大小EPSPC，中分化表211例正常大小卵巢綜合征的治療例號(hào)手術(shù)治療及其他術(shù)后殘存腫瘤(cm)術(shù)后輔助治療術(shù)后狀況備注死亡(月)存活(月)1HBSOA＜1CP6,iv902僅大網(wǎng)膜腫塊活檢＞213第1次大網(wǎng)膜活檢＞2CAP1,CP1,iv11第1次大網(wǎng)膜活檢病理(+)來自第2次HBSOACF2,iv；M2，PO卵巢癌，隨后再行第2次手術(shù)4BSO＞2PDD+Vp161,iv8CAP3,iv5HBSOA＜1CF2,iv；5-Fu2MIP56死于肝轉(zhuǎn)移腹膜后LNMCAP3,iv；M4，PO6HBSO+無放射治療278MVX腹腔大野DT15Gy，盆底腹膜剝離術(shù)追加盆腔底部DT10Gy，追加腹主動(dòng)脈旁DT10Gy，盆腔總量DT50Gy7O+腹膜結(jié)節(jié)活檢＞22右S+左卵巢肉眼萎小8BSO＞2術(shù)前CAP2,iv14術(shù)后CAP3,ivPDD2,IP5-Fu2IPVp-16+5-Fu1,iv9左附件切除(外院)＞2CAP3,iv；PDD2,IP11第2次術(shù)后小腸瘺并綠膿第2次H+右S(本院)桿菌感染，術(shù)后3個(gè)月死亡(自第1次術(shù)后至死亡共11個(gè)月)10第1次HBS(外院)＞231第2次O+膀胱腹膜+乙狀結(jié)腸癌灶切除11HBS+陰道直腸隔無第1次術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，87第1次術(shù)后1年出現(xiàn)直腸陰腫物切除放射治療8MVX盆腔道瘺，行乙狀結(jié)腸造瘺，隨訪DT40Gy，腔內(nèi)后裝至1997年11月健在(腫瘤局3次，A點(diǎn)劑量15Gy限于盆腔且初次手術(shù)徹底)注：

HBSOA：

全宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除手術(shù)；BSO：

雙附件、大網(wǎng)膜切除；H：

全子宮切除；右S：

右附件切除；O：

大網(wǎng)膜切除；IP：

腹腔注入；M：

米爾法蘭口服。

本組采用CAP方案以CTX500mg/m2，ADM40～50mg/m2，PDD50mg/m24周為一個(gè)療程，含PDD方案需水化能性很小，仍歸類于腹膜苗勒氏腫瘤。

其余4例中，卵巢中分化漿液性腺癌2例，惡性間皮瘤1例，原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腺癌1例。

結(jié)果對(duì)11例患者均進(jìn)行了隨訪。

1例EPSPC術(shù)后存活87個(gè)月，隨訪至1997年11月仍健在。

1例惡性間皮瘤存活90個(gè)月，隨訪至1997年6月仍健在。

余9例已死亡患者平均生存17.8個(gè)月，其中1例第2次術(shù)后因小腸瘺并綠膿感染死亡。

討論臨床所見的一種彌漫性的盆腔、腹腔廣泛癌變,而雙側(cè)卵巢肉眼為正常大小，和(或)在它表面上有小顆粒的現(xiàn)象，臨床病理學(xué)者稱此為正常大小卵巢癌綜合征［1～3］，它包括4種腫瘤，即：

EPSPC、卵巢癌、間皮瘤、轉(zhuǎn)移性腺癌。

這4種腫瘤早期無特殊癥狀,晚期無特異性,故術(shù)前誤診率幾乎達(dá)100%,且某些特殊的輔助檢查在一般大醫(yī)院還不能常規(guī)應(yīng)用,因而大多數(shù)均診以晚期卵巢癌并腹水而收住院。

EPSPC是正常大小卵巢癌綜合征的最重要組成部分，本組2/3以上病例均屬此類型。

Komatsu等［4］認(rèn)為它與卵巢上皮性漿液性癌相似,與不育和高促性腺激素水平有關(guān)。

Bell等［5,6］認(rèn)為卵巢表面及成年女性腹膜間皮均具有向苗勒管上皮分化的潛能，因而腹膜間皮同樣可發(fā)生苗勒管上皮源性腫瘤。

由于臨床表現(xiàn)無特異性,因而本病診斷十分困難,必須依椐流行病學(xué)、組織化學(xué)、免疫組化及電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察，認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷。

EPSPC的診斷必須依據(jù)美國婦科腫瘤組(GOG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:第1:雙側(cè)卵巢或?yàn)檎４笮?或良性增大。

第2：

卵巢外病變大于卵巢表面被侵及病變。

第3：

顯微鏡下檢查要具下列情況之一項(xiàng)：

①卵巢無病變存在；②腫瘤僅侵及卵巢表面上皮，無間質(zhì)侵潤；③腫瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮質(zhì)，但腫瘤體積＜5mm5mm；④無論有無卵巢表面浸潤，卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶均＜5mm5mm。

第4：

無論腫瘤的分化程度如何，其組織學(xué)類型與細(xì)胞學(xué)特征，必須與卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌類似或一致；病理學(xué)特征與卵巢乳頭狀漿液性腺癌相似，以漿液型為主,分化程度不限,大多含有砂粒體。

原發(fā)漿液性乳頭狀卵巢癌盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移者，術(shù)中可見明顯增大的卵巢腫瘤,腫瘤直徑至少＞4cm,腫瘤包膜可以完整或破裂。

作為轉(zhuǎn)移腫瘤，病理組織學(xué)可以從組織結(jié)構(gòu)方面協(xié)助鑒別，同時(shí)術(shù)前從病史、X線、超聲波、胃鏡及其他腔鏡檢查方面，可以提出腫瘤存在的可能性。

術(shù)中仔細(xì)探查，除外隱蔽細(xì)小的病灶，運(yùn)用腫瘤標(biāo)記CA125，對(duì)EPSPC上皮性卵巢癌、轉(zhuǎn)移腫瘤有一定臨床意義,一般均滴定度升高。

而間皮瘤一般滴定度不升高,間皮瘤細(xì)胞具有活躍的產(chǎn)生透明質(zhì)酸的功能,測(cè)定患者血清或腹水中的透明質(zhì)酸水平有助于鑒別診斷,且病理上間皮瘤無砂粒體成分［1］。

治療上大多數(shù)作者均建議以手術(shù)為主,切除盆腹腔內(nèi)癌灶。

手術(shù)范圍一般為切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾，及行細(xì)胞減滅手術(shù),術(shù)后無殘存腫瘤或殘存腫瘤＜2cm，術(shù)后針對(duì)不同腫瘤類別輔以有效的化療或放療。

文獻(xiàn)報(bào)道［1］間皮瘤術(shù)后對(duì)以ADM為主、合并CTX的化療方案有效，對(duì)EPSPC及上皮性卵巢癌，絕大多數(shù)學(xué)者建議行APC化療方案6程以上。

美國GOG推薦EPSPC的化療方案為DDP75mg/m2和CTX750mg/m2；轉(zhuǎn)移瘤則依原發(fā)瘤而行減滅術(shù),術(shù)后輔以化療或放療；胃腸道腫瘤多采用以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案。

本研究中引人注意的有2例患者：

1例是惡性間皮瘤,術(shù)后殘存腫瘤＜1cm,采用CP方案6程,術(shù)后存活90個(gè)月，現(xiàn)仍健在。

另1例為EPSPC中分化腺癌,術(shù)后無殘存腫瘤,術(shù)后應(yīng)用腹部X線外照射DT40Gy,并行后裝腔內(nèi)治療3次，A點(diǎn)劑量15Gy(針對(duì)陰道殘端)，術(shù)后無瘤生存87個(gè)月，現(xiàn)仍健在。

上述2例表明，術(shù)后無殘存腫瘤或殘存腫瘤＜2cm者,輔以合適的有效放、化療，效果仍佳。

Killackey等［8］和Mills等［9］認(rèn)為EPSPC的預(yù)后較卵巢癌差,文獻(xiàn)報(bào)道EPSPC5年生存率為10%,而卵巢癌為37%［8］。

也有學(xué)者認(rèn)為兩者預(yù)后無明顯差異。

本組資料中9例已死亡患者，平均生存為17.7個(gè)月,較文獻(xiàn)報(bào)道的存活期長。

由于本組病例較少,尚難以準(zhǔn)確報(bào)道生存率，但總體說預(yù)后差。

影響預(yù)后有多種因素，如：

年齡＜50歲；腫瘤初次手術(shù)的徹底性及術(shù)后殘存腫瘤應(yīng)＜2mm；術(shù)后第1年綜合有效化療和多程治療的必要性，如再次復(fù)發(fā)局限于盆腔小范圍內(nèi)，也可輔以結(jié)腸造瘺，然后采用盆腔放射治療；術(shù)后CA125的定期監(jiān)測(cè)；病理組織學(xué)方面如腫瘤中乳頭數(shù)目、細(xì)胞分化程度、核分裂相及數(shù)目等。

參考文獻(xiàn)1FeuerCA,ShevchukM,CalanogA.Normal-sizedovarycarcinomasyndrome.ObstetGynecol,1989,73:786-792.2山崎輝行，波多野久昭，鈴木章彥，他.Normal-sizedOvaryCarcinomaSyndrome14例の病理組織學(xué)的解析.日本產(chǎn)科婦人科學(xué)會(huì)雜志，1995，47：

27-34.3黎欣，揚(yáng)港.正常卵巢癌綜合征二例報(bào)道.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31：

118.4KomatsuT,Konishl,MandaiM,etal.Peritonealpapillaryserouscarcinomaarisingininfertilewomonduringovulation-inductiontherapy:immunohi