2020年高速公路施工安全用表

高速公路施工安全用表

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附錄c

項目經(jīng)理部安全管理用表

表C-1安全管理收發(fā)文件目錄

表C-2工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-3分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-4安全法律、法規(guī)及標準清單

表C-5安全會議簽到表

表C-6安全會議記錄表

表C-7三級安全教育卡

表08安全教育培訓登記表

表C-9安全教育培訓記錄表

表C-10危險源辨識登記表

表CT1危險源清單

表C-12危險源檢查記錄表

表C-13危險性較大的工程清單

表C-14安全技術(shù)交底記錄表

表C-15整改通知單

表C-16整改回復單

表C-17安全檢查記錄表

表CT8現(xiàn)場問題整改回復單

表C-19復工申請

表C-20隱患排查登記表

表C-21人員登記表

表C-22安全管理人員登記表

表C-23特種作業(yè)人員登記表

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表C-24勞動防護用品發(fā)放登記表

表C-25安全物資采購驗收記錄表

表C-26臨時用電安裝驗收記錄表

表C-27電工巡視維修記錄表

表C-28消防設施配置情況一覽表

表C-29重點防火部位責任人一覽表

表C-30機械設備登記表

表C-31機械設備驗收記錄表

表C-32機械設備維護保養(yǎng)記錄表

表C-33安全生產(chǎn)費用使用總體計劃表

表C-34安全生產(chǎn)費用使用（月）計劃表

表C-35安全生產(chǎn)費用使用（月）記錄表

表C-36安全生產(chǎn)考核獎（懲）記錄表

表C-37交通運輸建設工程生產(chǎn)安全事故快報表

表C-38承包人申報表（通用）

表C-39安全專項方案報審表

表C-40支架（腳手架）驗收記錄表

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全管理收發(fā)文件目錄

表C-1

序文件

號文件來源文件標題收發(fā)文號頁碼

日期

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表

C-2

序

號自查內(nèi)容自查結(jié)論備注

安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1及操作規(guī)程建立情

況

安全管理組織機構(gòu)

2

建立情況

安全管理人員到位

3

和持證情況

施工組織設計中安

全技術(shù)措施和臨時

4

用電方案編制審批

情況

危險性較大分部分

項工程專項施工方

5

案編制計劃報批情

況

安全生產(chǎn)費用投入

6

計劃報批情況

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檢查人：日期：項目經(jīng)理:

___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表

表

C-3

序號審查內(nèi)容審查結(jié)論備注

1安全專項方案審批情況

2特種作業(yè)人員持證情況

3特種設備檢測情況

4其它機械設備驗收情況

■施工人員崗前教育情況

5

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6安全技術(shù)交底情況

7施工現(xiàn)場安全措施落實情況

8臨時用電設置情況

9勞動防護用品配置情況

檢查人：日期：項目經(jīng)理:

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全法律、法規(guī)及標準清單

C-4

生效發(fā)布

序號名稱

日期機關(guān)

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全會議簽到表

表C-5

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門實到人數(shù)

序號姓名部門（施工隊）職務（崗位）聯(lián)系電話

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全會議記錄表

表C-6

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門記錄人

出席對象：

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會

議

主

要

內(nèi)

容

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

三級安全教育卡

姓名：身份證號碼：

單位名稱：崗位（工種）：

建卡日期：進場日期：

三級教育內(nèi)容簽字欄

進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：

教育人被教育人

1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；

2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念；

公3、本單位施工工程及安全規(guī)章制度；

司4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事

級故及應吸取的教訓；

5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險，保護現(xiàn)場和及

時進行報告年月日

進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，主要內(nèi)容是；

1、本工程項目施工特點及現(xiàn)場的主要危險源分布；教育人被教育人

2、本項目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、

規(guī)定及安全常識、注意事項；

項

3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；

目

4、高處作業(yè)、機械設備、電氣安全基礎(chǔ)知識；

部

5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處

級

理和安全疏散知識；

6、防護用品發(fā)放標準及防護用品、防護用具使用的年月日

基本知識

進行本崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內(nèi)教育人被教育人

容是：

班1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；

組2、班組安全活動制度及紀律；

級3、愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞

動防護用品；

4、本崗位發(fā)生安全事故的不安全因素及防范對策；

年月日

■5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械、工具的安全要求

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C-7

注：三級教育內(nèi)容應根據(jù)實際情況填寫。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全教育培訓登記表

表C—8

序培訓培訓培訓

培訓內(nèi)容培訓方式主講人備注

號時間地點人數(shù)

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全教育培訓記錄表

表C-9

組織部門主講人

參加部門

人數(shù)

（施工隊）

教育培訓

學時

主題

（可附頁）

教育

培訓

內(nèi)容

與

會

人

員

簽

名

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培訓日期:記錄人:

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

危險源辨識登記表

表C-10

風險評價

過程行為（活動）

序號潛在危險因素可能導致的結(jié)果危險備注

（區(qū)域）設備或環(huán)境LECD

等級

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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10

注：（L）事故或危險事件發(fā)生可能性；（E）暴露于危險環(huán)境的頻繁程度；（C）

發(fā)生事故產(chǎn)生的后果；（D）風險性；

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

危險源清單

表C-11

級過程行為（活動）

序號危險源名稱潛在危險因素可能導致的結(jié)果控制措施備注

別（區(qū)域）設備或環(huán)境

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__________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

危險源檢查記錄表

表C-12

整

危險源改檢

期

日期責任人存在隱患及問題整改措施限查

名稱級別

人

復查情況

復查情況

復查情況

復查情況

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

危險性較大的工程清單

表C-13

序號危險性較大的工程名稱監(jiān)理審查專家論證

注：此表作為承包人申報表（通用）的附件上報。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全技術(shù)交底記錄表

表CT4

交底工序或

交底時間

工程名稱

參加對象

共人交底人

及人數(shù)

交底地點記錄人

交底主要內(nèi)容：

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接受交底人簽名:

注：要求必須交底到每一個現(xiàn)場作業(yè)人員，并由雙

方簽字確認，留下相關(guān)書面記錄。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

整改通知單

表C-15

致：_______________________

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你（部門、施工隊、班組）存在如下問題：

限于年月日前完成整改，并將整改情況報項目經(jīng)理部。

簽發(fā)人：

年月日

簽收意見:

簽收人：

年月日

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注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

整改回復單

表C-16

致（項目經(jīng)理）：_________________________

年—月—日時收到號”整改通知單”，現(xiàn)已按

照通知要求整改完畢，回復如下：

請盡快組織復查。

附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）

負責人：

年月日

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復查意見:

復查人：

年月日

注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全檢查記錄表

檢查單位檢查日期

被檢查單位負責人

參與檢查人員

檢查形式定期檢查口、不定期檢查口、日常巡查口、其它口

檢查內(nèi)容：

存在問題：

處

理

意

檢查負責人：

見

年月日

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表C，17

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

現(xiàn)場問題整改回復單

C-18

致（總監(jiān)理工程師）：

年—月—日時收到號”現(xiàn)場問題通知單“，現(xiàn)已按照

通知要求整改完畢，回復如下：

請盡快組織復查。

附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）

項目經(jīng)理：

年月日

復查意見:

復查負責人：年月日

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注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

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__________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

復工申請

表C-19

致（總監(jiān)理工程師）：

簽于第號工程暫時停工指令所指工

程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準復工。

附件：具備復工條件的情況說明：

項目經(jīng)理：

年月日

總監(jiān)辦意見:

□具備復工條件

□不具備復工條件

□滿足上述意見提出的條件后再報

總監(jiān)理工程師：

年月日

注：1、本表用于指令暫停工程的復工申請。

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2、申請批準后，根據(jù)總監(jiān)辦簽發(fā)的復工指令執(zhí)

行。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

隱患排查登記表

序

隱患存在部位可能導致的

號隱患類別控制要點責任人整改完成時間整改情況復查意見

名稱（環(huán)節(jié)）事故類型

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C-20排查時間：排查人員：

項目經(jīng)理：

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

人員登記表

單4位（部'1）：

序

職務進場退場

號姓名性別身份證號備注

（崗位）時間時間

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注:L所有人員須進行實名登記。

2.按項目經(jīng)理部、各施工隊（班組）分類登記。

3.身份證復印件按序號附后。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全管理人員登記表

表C-22

序發(fā)證發(fā)證

姓名性別身份證號職務證書編號有效期至備注

號單位時間

注：項目經(jīng)理部安全管理人員是指：項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、項目總工程師、

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專職安全員。

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

特種作業(yè)人員登記表

表C-23

序姓性作業(yè)證書發(fā)證下次復進場離場

身份證號發(fā)證部門備注

號名別類別編號時間審時間時間時間

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

勞動防護用品發(fā)放登記表

表C-24

序號安全防護用品名稱領(lǐng)用單位領(lǐng)用人時間備注

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___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

安全物資采購驗收記錄表

表

C-25

驗收

序號物資名稱規(guī)格型號單位數(shù)量驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收入

日期

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注：驗收內(nèi)容包括購物發(fā)票復印件？苔格證或質(zhì)保書、檢測資料等證明材料

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_________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

臨時用電安裝驗收記錄表

表

C-26

驗

收

月驗收項

驗收內(nèi)容結(jié)

三目

果

臨時用

電施工是否按臨時施工用電組織設計要求

組織設實施總體布設。

計

不得在外電架空線路下施工、搭設

作業(yè)棚、建造生活設施或堆放構(gòu)件、

外電線

架具、材料及其它雜物等；外電架

路及電

空線路與在建工程周邊、機動車道、

氣設備

吊裝設備安全距離符合相關(guān)規(guī)定；

防護

電氣設備現(xiàn)場周圍不得存放易燃、

易爆物s和腐蝕介質(zhì)。

3WonUnn

4t

內(nèi)

命oe

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火o

i1攻

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線

配m

5s

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處n

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襄

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魯n

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電箱

配un-l.:f

關(guān)

及

6開-o

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箱f

o

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f.s

e隨^l

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l9*；

電動建電動建筑機械及手持電動工具安全

筑機械用電裝置齊全；負荷線為橡皮護套

手持電銅芯軟電纜；控制開關(guān)嚴禁使用手

動工具動雙向轉(zhuǎn)換開關(guān)。

將

1的必U

361t

女

場

照

現(xiàn)U.

8，

明t

K燈

s

、

驗收意見:

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驗收人

日期

員簽字

工程項目

承包單位:_合同號:

監(jiān)理單位:_編號:

電工巡視維修記錄表

C-27

電工巡視維項目日期

姓名修時間經(jīng)理

序巡視檢巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)維修

號

查項目隱患部位

工地附按防護方案進行防護并

近

做到嚴密，安全可靠。

1高壓線

防護

工作接地、重復接地、

保護零線正確、牢固可

靠。重復接地不少于3

接地與處。

工作接地電阻不大于

接零

24Q,重復接地電阻不大

保護系于10。。保護零線引出

統(tǒng)正確，并單獨敷設不作

它用，采用綠/黃雙色線

其截面相同是相線的

1/2o

文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

總配電箱中應在電源隔

離開關(guān)的負荷側(cè)裝置漏

電保護器，并靈敏可靠。

分配電箱設置止確并與

開關(guān)箱距離不大于30m。

開關(guān)箱（一機一閘一漏

一箱）漏電保護裝置在

配電箱設備負荷側(cè)，靈敏可靠，

3并距離設備不大于3mo

開關(guān)箱固定電箱安裝位置正

確，高度在

移動電箱安裝高度在

0.8?1.6mo

電箱底進出線，不混亂，

箱內(nèi)無雜物，有門有鎖，

有防雨措施。閘具齊全

完好。

現(xiàn)場照明回路有漏電保

護器，并靈敏可靠。

燈具金屬外殼已做接接

現(xiàn)場照零保護。室內(nèi)燈具安裝

4

明高度大于2.4m,低于

2.4m使用安全電壓供

電。手持照明燈具使用

36V以下照明。

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電線無老化、破皮,有

線路過道保護。并在電

桿上用橫擔固定，絕緣

子分檔架設。

配電線架空線路架在專用電桿

5

路上，嚴禁架在樹木、腳

手架上。架空線路符合

規(guī)范要求并已使用五芯

電纜架設或埋地并符合

要求。

閘具、熔斷器參數(shù)與設

電器裝

6備容量匹配，沒有用其

置

它金屬絲代替熔斷絲。

露天變壓器設置符合規(guī)

定要求，配電間符合規(guī)

范要求，并有可靠安全

的防護設施，及止確懸

掛警告標志，門應朝外

變配電

7開，有鎖。

裝置

變配電室內(nèi)不得堆放雜

物，并沒有消防器材。

發(fā)電機組及其配電室內(nèi)

嚴禁存放貯油桶，發(fā)電

機設有短路、負荷保護。

除以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的其它

8其它

隱患。

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注：現(xiàn)場電工每日巡檢，項目經(jīng)理每周簽認。

___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

消防設施配置情況一覽表

序

號位置設施名稱單位數(shù)量備注

文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

表C-28

文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

重點防火部位責任人一覽表

表

C-29

序號重點防火部位責任人備注

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文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

___________工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

機械設備登記表

表

C-30

類別:

序規(guī)格使用檢測（驗收）進場撤場操作

設備名稱備注

號型號地點情況時間時間責任人

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注：此表按特種、關(guān)鍵、主要、一般設備分類登記。

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___________工程

項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號：

機械設備驗收記錄表

表

C-31

名稱編號使用地點

類別特種設備口、關(guān)鍵設備口、主要設備口、一般設備口

驗收項目驗收內(nèi)容（要求）檢查情況驗收結(jié)果

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驗收意見:

驗收人員：

年月日

工程項目

承包單位:___合同號:

監(jiān)理單位：__編號：―

機械設備維護保養(yǎng)記錄表

表

C-32

類別：

名稱牌號（型號）操作手（責任人）

維護保養(yǎng)時間維護保養(yǎng)內(nèi)容備注

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文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

___________工程項目

承包單位：