血液科感染特點(diǎn)及新耐藥問題

關(guān)于血液科感染特點(diǎn)及新耐藥問題

血液病合并感染的特點(diǎn)血液系統(tǒng)疾病，特別是惡性血液病患者常常經(jīng)受放化療，多處于免疫功能抑制/低下狀態(tài)，極易遭受各類微生物感染如若治療不當(dāng)/不及時(shí)，不但影響治療計(jì)劃，甚至危及患者長期生存合理應(yīng)用抗生素是血液專家的永恒課題之一第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月中性粒細(xì)胞缺乏患者感染的臨床特點(diǎn)來勢兇猛,進(jìn)展迅速，移植和化療后早期階段最為突出發(fā)熱普遍存在,有時(shí)僅為診斷感染的唯一指征缺乏感染定位癥狀與體征，影像檢查亦可陰性病原培養(yǎng)的普通標(biāo)本其陽性率低，抗體不易形成第3頁,共74頁，星期六，2024年，5月1695例血液病患者感染發(fā)生率范蕓,徐少全&常乃柏

etal.(2008).1659例血液病患者醫(yī)院感染分析回顧性調(diào)查我國血液科1999-2006年1659例住院患者發(fā)生細(xì)菌和真菌感染的研究醫(yī)院感染率22.1％，占總發(fā)生率的90.6%第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月

血液科感染性疾病的主要種類田丁，中國抗生素雜志2004年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次數(shù)感染性疾病例次數(shù)敗血癥16皮膚感染21呼吸道感染94顱內(nèi)感染2腸道和肛周感染31高熱、未明27合計(jì)191次/184例血液系統(tǒng)疾病合并感染中，以呼吸系統(tǒng)感染居多，占50％左右，其中肺炎74例第5頁,共74頁，星期六，2024年，5月血液科致病原分布文細(xì)毛,任南&吳安華etal.(2005).白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.

在血液科感染的致病菌中，革蘭陰性菌感染占46％，在治療過程中，應(yīng)予以充分重視主要的革蘭陰性致病菌為：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、不動桿菌、腸桿菌屬等第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月

血液科細(xì)菌感染特點(diǎn)感染發(fā)生率高；病原菌由外源性轉(zhuǎn)向內(nèi)源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌多，感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與外周血中性粒細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且與中性粒細(xì)胞減低的持續(xù)時(shí)間相關(guān)，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L時(shí)，感染的危險(xiǎn)明顯增高。因此，對中性粒細(xì)胞缺乏患者出現(xiàn)原因不明中等度發(fā)熱時(shí)應(yīng)予高度重視。

第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月

血液病合并感染的治療原則血液病合并感染常常都很嚴(yán)重，如治療不當(dāng)或不及時(shí)治療常遭致惡果此類感染致病菌檢出率低，治療應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)性治療為主IDSA2002用藥指南推薦，對于重癥感染和高危病人，應(yīng)首選高效的廣譜抗生素，建議首選的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容革蘭陽性球菌耐藥動態(tài)及新耐藥問題革蘭陰性桿菌耐藥動態(tài)及泛耐藥問題血液科真菌感染特點(diǎn)第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月MRSA感染死亡率明顯高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一項(xiàng)比較MRSA與MSSA死亡率的前瞻性研究結(jié)果顯示第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月MRSA在全球廣泛流行DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月甲氧西林耐藥和敏感葡萄球菌的耐藥率比較%抗生素MSSA敏感(1397)MRSA耐藥(1963)抗生素MSSA敏感(1397)MRSA耐藥(1963)青霉素91100復(fù)方新諾明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨芐/舒譜深0.876.9利福平2.949.2頭孢唑林0.493.7萬古霉素00左復(fù)沙醒8.788替考拉寧00紅霉素53.192.2利奈唑胺00第12頁,共74頁，星期六，2024年，5月甲氧西林耐藥和敏感的凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率比較%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100復(fù)方新諾明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨芐/舒譜深0.528.6利福平2.511.2頭孢唑林0.934.2萬古霉素00左復(fù)沙醒7.645.1替考拉寧00.1紅霉素54.888.8利奈唑胺00第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較%抗生素糞腸球菌1281屎腸球菌1017慶大霉素(高濃)48.672.1氨芐12.989.5呋喃妥因6.453環(huán)丙沙星4385.9紅霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9萬古霉素0.10.5替考拉寧0.31.8利奈唑胺00第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月Teicoplanin替考拉寧，壁霉素與萬古霉素抗菌譜基本一致；VanB基因?qū)е履腿f古的腸球菌對替考拉寧敏感但在感染中所占比率很低.對溶血葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌已出現(xiàn)0.5%耐藥菌和1.1%的中介度敏感菌株；第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月

萬古霉素穩(wěn)定:應(yīng)用了50年全球出現(xiàn)11株耐藥株,在中國未檢出萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA).對糞腸球菌有0.1%和對屎腸球菌僅0.5%的耐藥率.第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月力奈唑胺對MRSA和MSSA,對MRCNS和MSCNS均未出現(xiàn)耐藥和不敏感的菌株對糞腸球菌和屎腸球菌均未檢出耐藥菌株對鏈球菌未檢出耐藥菌株第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月HA-MRSA主要感染住院病人，幾乎都是通過身體接觸傳播的，通常感染那些年紀(jì)較大、病情較嚴(yán)重、皮膚有傷口（例如褥瘡）或有導(dǎo)管通到體內(nèi)（如導(dǎo)尿管）的人，健康人很少會被感染。CA-MRSA能夠感染健康人擁擠的監(jiān)獄中頗為流行最近年在美國各地的城鎮(zhèn)社區(qū)（包括洛杉磯、舊金山、紐約、波士頓、邁阿密等大城市）也出現(xiàn)了多次小規(guī)模爆發(fā)男同性戀者，在皮膚接觸中傳染。運(yùn)動員、軍人、小學(xué)生、新生兒也是高危人群。據(jù)洛杉磯郡衛(wèi)生部發(fā)布的消息，在郡監(jiān)獄中有近千名犯人被感染，其中有66人需要住院治療。在洛杉磯市發(fā)現(xiàn)數(shù)十名男同性戀者被感染，另有35名小學(xué)生入院治療。歐洲已檢測到類似的病菌07年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月CA-MRSA美國CDC標(biāo)準(zhǔn),CA-MRSA感染者不具有醫(yī)院獲得性MRSA感染者的因素,常感染身體健康的青壯年美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡，21所學(xué)校停課。阿什頓·邦茲，07年10月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。10月17日死亡。.ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月CA-MRSA世界分布圖第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趨勢.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL**一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測結(jié)果年分離菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月新名詞解釋VRSA：多有萬古治療史，伴有VRE感染或定植萬古MIC≥16ug/ml，

替考≥32vanA基因的MRSA萬古替考臨床治療無效目前美國報(bào)告9例，7例在密西根州VISA萬古MIC＝4-8ug/ml，

替考 ＝16細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測不容易治療困難hVISA萬古MIC＝2-4ug/ml，

替考 ＝8治療誘導(dǎo)發(fā)生，細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測極不容易，治療有時(shí)困難第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月

耐萬古霉素機(jī)制可能3種原因

原因之一細(xì)菌壁成分合成增加，細(xì)胞壁增厚。在h-VISA的細(xì)胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例升高和青霉素結(jié)合蛋白的表達(dá)增多。非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸導(dǎo)致游離的D-丙氨酰-D-丙氨酸側(cè)鏈增多，而這些游離的側(cè)鏈可以捕獲萬古霉素，將其錨定在細(xì)胞壁中，阻礙了萬古霉素到達(dá)作用靶位細(xì)胞壁增厚是VRS的共同特性，其厚度與葡萄球菌對糖肽類抗生素的敏感性相關(guān)。但為低耐。第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月

耐萬古原因之2：附屬基因調(diào)節(jié)群Ⅱ多態(tài)性

（accessorygenegroupⅡpolymorphism）Sakoulas等人發(fā)現(xiàn)，附屬基因調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)子（accessorygenegroup,agr）功能喪失治療過程中對萬古霉素治療MRSA過程有效性減弱的一個(gè)重要原因，第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月原因之3.vanA基因由腸球菌向金葡菌的轉(zhuǎn)移

早在1992年英國體外法證明腸球菌的vanA基因可傳遞

給金葡菌（MIC＝32）

2002-2008，美國9名患者分離9株VRSA，印度1例多數(shù)同一患者體內(nèi)分離到VRE，證明金葡菌的高耐藥性

由耐藥基因傳遞而得。高耐萬古霉素（MIC≥32）。第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容革蘭陽性球菌耐藥動態(tài)及新耐藥問題革蘭陰性桿菌耐藥動態(tài)及泛耐藥問題血液科真菌感染特點(diǎn)第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月2007年1231株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復(fù)方磺胺甲噁唑34.763.9對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月2007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月07年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均＞35%第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月2007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984復(fù)方磺胺甲噁唑11.487.9米諾環(huán)素1.597.4第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月

泛耐菌和多重耐藥泛耐菌:如果該細(xì)菌對第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感為泛耐菌.多重耐藥菌:對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.第31頁,共74頁，星期六，2024年，5月泛耐藥菌株（PandrugResistantStrains）細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP采取哪些措施菌株重新鑒定試驗(yàn)其它藥物：多粘菌素/粘菌素敏感性試驗(yàn)或協(xié)同試驗(yàn)第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月KPC酶導(dǎo)致的泛耐藥細(xì)菌美國KPC-1,1996年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時(shí)間內(nèi)，已在美國、特別在美國的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。

中國:肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。除陰溝腸桿菌可有染色體介導(dǎo)外，其他各類細(xì)菌均可為質(zhì)粒介導(dǎo)，已成為臨床治療難題第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月

舒普深獨(dú)特組方有效針對不動桿菌

舒巴坦對不動桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用針對結(jié)合位點(diǎn)：

不可逆結(jié)合作用于細(xì)菌的PBP2,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3針對產(chǎn)酶耐藥：

抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)

多數(shù)ESBLs第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月

頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌

具有協(xié)同和相加抗菌作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月

不動桿菌易于在醫(yī)院內(nèi)傳播，是正成為全球臨床醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)被稱為陰性桿菌中的MRSA不動桿菌的感染發(fā)生率及耐藥率均在逐年上升，特別是對包括碳?xì)涿赶┠退幍姆耗椭瓿霈F(xiàn)明顯上升舒普深獨(dú)特組方對不動桿菌具有協(xié)同抗菌作用，2005年CNET耐藥監(jiān)測表明，不動桿菌對舒普深的耐藥率明顯低于其它抗生素舒普深＋美滿霉素治療不動桿菌感染在中國具有成功經(jīng)驗(yàn)，明顯高于其它治療方案ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染小結(jié)第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月

血液科侵襲性真菌感染診治

若干問題的探討第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月化療粘膜屏障的破壞大量廣譜抗生素的使用念珠菌定植細(xì)胞免疫低下；菌群失調(diào)；屏障破壞；FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.念珠菌血癥播散入血液急性白血病患者發(fā)生念珠菌血癥的高危因素1第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月MartinoR,SubiraM.AnnHematol.2002;81:233-243.FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.時(shí)間(天)急性白血病患者粒缺時(shí)易發(fā)生侵襲性曲霉感染1,2中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)32815220.00.51.01.5長時(shí)間粒細(xì)胞缺乏(>14days)曲霉感染粒細(xì)胞缺乏第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月KarpJetal.RevInfectDis.1991;13:592-599.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.30101420400.00.51.01.5急性白血病患者長時(shí)間粒缺時(shí)復(fù)發(fā)/發(fā)生侵襲性曲霉感染的風(fēng)險(xiǎn)更高1,2長時(shí)間粒細(xì)胞缺乏(>25days)時(shí)間(天)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)曲霉感染粒細(xì)胞缺乏第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月院內(nèi)真菌感染比例及流行趨勢MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌革蘭陽性菌真菌0年膿毒血癥第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月侵襲性曲霉患者在血液科最為常見1994-1999年法國一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月

大多數(shù)霉菌感染發(fā)生在化療的早期階段化療時(shí)間第一階段鞏固階段復(fù)發(fā)后再次化療階段43%8%28%111/259*20/259*73/259**可評估病例血液病患者在治療期間發(fā)生霉菌感染的比例PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月住院時(shí)檢測1尸檢結(jié)果*236.8%73%侵襲性真菌感染發(fā)病率/檢出率12.3%侵襲性真菌感染歸因死亡率31%75％的真菌感染在患者臨死前尚未得到證實(shí)侵襲性真菌感染實(shí)際發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于臨床所見另一項(xiàng)尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)PaganoLetal.ematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月粘膜侵襲性念珠菌病的模型化療損傷易位感染選擇念珠菌屬抗生素正常共生菌群系統(tǒng)感染第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月HSCT受者真菌易感因素惡性血液病患者粒細(xì)胞功能不良及數(shù)目異常；強(qiáng)烈的預(yù)處理方案致嚴(yán)重骨髓抑制；長期免疫抑制劑的應(yīng)用；GVHD者消化道粘膜損傷；CMV及/或GVHD引起間質(zhì)性肺炎多見；長期留置靜脈導(dǎo)管，尤其是輸注高營養(yǎng)的溶液，易發(fā)生真菌感染。第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月

IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月IFI/IFDIFD定義的三大因素宿主因素/臨床特征/真菌學(xué)依據(jù)IFD診斷的分級確診/臨床診斷/擬診IFD治療的策略預(yù)防性治療/經(jīng)驗(yàn)性治療/擬診治療/確診治療第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療遺傳的,嚴(yán)重免疫缺陷異體HSCT移植受者2007宿主因素中性粒細(xì)胞減少征4days未明原因發(fā)熱光譜抗生素移植物抗宿主病>3周以上類皮質(zhì)激素<36°Cor>38°Cand既往真菌病AIDS免疫抑制藥>10days粒缺中性粒細(xì)胞減少征>3周以上類皮質(zhì)激素IFD的定義－－EORTC/MSG

第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床特征下呼吸道感染竇感染CNS感染播散性念珠菌病2007IFD的定義－－EORTC/MSG第50頁,共74頁，星期六，2024年，5月真菌學(xué)組織.BALor痰培養(yǎng)霉菌竇吸物培養(yǎng)霉菌組織或無菌體液可檢測真菌血液、BAL、CSF真菌抗原2007BAL、CSF、血液，Beta-D-glucanPCR？？IFD的定義－－EORTC/MSG

第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月===未分類==MycologyClinicalfeaturesHostfactors++Clinicalfeatures+HostfactorsNegativeorNotdoneHostfactors陰性未知Clinicalfeatures+HostfactorsNegativeorNotdone+HostfactorsMycologynone未知疑診臨床特征宿主因素陰性未知宿主因素臨床特征宿主因素陰性未知宿主因素真菌學(xué)未知擬診真菌學(xué)臨床特征宿主因素=tissue鏡檢確診組織培養(yǎng)IFD的定義－－EORTC/MSG

第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月

真菌感染診斷真菌學(xué)，依據(jù)？影像學(xué)CTPET特異性抗原檢測半乳甘露聚糖（GM）(1→3)-β-D-葡聚糖抗原（BG）特異性核酸的檢測PCR第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月IFI－－確診組織血培養(yǎng)組織學(xué)培養(yǎng)真菌學(xué)第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月IFI－－CT影像學(xué)特征空氣半月征（aircrescentsign）結(jié)節(jié)（nodules）空洞（cavity）Caillotetal2001月暈征（halosign）第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月PET/CTScan第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月真菌抗原檢測－－半乳甘露聚糖（GM）GM，是存在于曲霉菌胞壁上的一種抗原成份；

ELISA-GM，提高了非侵襲性診斷方法的敏感性和特異性；ELISA-GM可檢測血清、尿、支氣管灌洗液，在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可測到該抗原，且抗原滴度與真菌播散程度、治療反應(yīng)及預(yù)后有關(guān)。診斷界值：美國FDA已將0.5作為GM陽性診斷界值；界值0.5和0.8的敏感性均為96.5%，特異性分別為85.1%和97.3%；高?；颊咭淮螛颖尽?.8或連續(xù)2次≥0.5，即可行搶先抗曲霉菌治療。第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月半乳甘露聚糖（GM）臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化,已確證念珠菌甘露聚糖抗原，Platelia?；曲霉菌半乳甘露聚糖抗原，Pastorex?篩選血漿和血清有助于診斷BAL液有助于診斷成人化療患者中最好的檢測方法陽性判定值的爭論，需更多的研究第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月真菌抗原檢測－－(1→3)-

-葡聚糖（BG）BG的檢測是目前可用于診斷除接合菌、新型隱球菌外所有真菌感染的檢驗(yàn)方法;Ostrosky-Zeichner等，對333例確診及擬似診斷IFI患者進(jìn)行檢測：在血清BG≥60pg/ml為陽性界值時(shí)，敏感性和特異性分別為69.9%和87.1%在血清BG≥80pg/ml為陽性界值時(shí)，敏感性和特異性分別為64.4%和92.4%ClinInfectDis,2005,41(5):654-659.第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月(1→3)-

-葡聚糖（BG）的臨床應(yīng)用幾乎可以檢測所有真菌（除接合菌、新型隱球菌外）標(biāo)準(zhǔn)化和確證，F(xiàn)ungitec?G有待研究篩選的價(jià)值有待評價(jià)診斷的價(jià)值有待評價(jià)需要人群研究陽性判定值的爭論容易出現(xiàn)交叉反第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月真菌特異性核酸檢測－－PCR優(yōu)點(diǎn)快速可顯著提高檢測的敏感性和特異性可監(jiān)測療效缺點(diǎn)PCR缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不能判斷檢測的陽性結(jié)果是感染還是定植檢測過程中易出現(xiàn)假陽性和假陰性第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月預(yù)防性治療（所有高危患者）經(jīng)驗(yàn)性治療早期積極治療確診治療抗真菌防治策略第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月預(yù)防治療的適用人群接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患者；急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)階段，粒細(xì)胞缺乏并同時(shí)接受大劑量皮質(zhì)激素的患者；淋巴瘤接受利妥昔單抗或嘌呤類似物聯(lián)合化療，出現(xiàn)粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞雙重減少的患者等；重癥再生障礙性貧血患者等。

第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月預(yù)防治療的藥物選擇伊曲康唑和氟康唑：適合在預(yù)防階段應(yīng)用；兩性霉素B：毒性大，不適合在預(yù)防階段應(yīng)用；氟胞嘧啶：抗菌譜較窄，毒副作用明顯，且單藥使用易出現(xiàn)耐藥；預(yù)防治療的療程:取決于宿主危險(xiǎn)因素的改善。第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月重要性:IFI診斷困難、預(yù)后差治療及時(shí)效果才好經(jīng)驗(yàn)治療的指征：粒細(xì)胞減少(<0.5x109/L)不明原因發(fā)熱(>38°C)3-7天廣譜抗生素治療無效 經(jīng)驗(yàn)性治療第65頁,共74頁，星期六，2024年，5月2008美國感染性疾病學(xué)會指南:經(jīng)驗(yàn)治療的建議治療情況一線藥物二線藥物評論經(jīng)驗(yàn)與搶先抗真菌治療對于經(jīng)驗(yàn)治療脂質(zhì)體兩性霉素B（3mg/kg/d靜點(diǎn)）卡泊芬凈（70mg第一天靜點(diǎn)，此后50mg每天）伊曲康唑（200mg每天靜點(diǎn)一～兩次）伏立康唑（靜點(diǎn)第一天6mg/