山西省新生兒聽力障礙診治機構(gòu)申報書

附件2山西省新生兒聽力障礙診治機構(gòu)申報書申報類型：?新生兒聽力障礙診治機構(gòu)□市級新生兒聽力障礙診治中心單位名稱單位地址填報人聯(lián)系電話填報時間年月日山西省衛(wèi)生健康委二○二年月申請單位名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼類別婦幼保健院（所、站）（）?？漆t(yī)院（）綜合性醫(yī)院（）其他（請注明：）單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話人員情況項目總負責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)執(zhí)業(yè)范圍專長電話身份證號新生兒疾病篩查服務(wù)項目聽力檢測□疾病診斷與治療□專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷工作，能夠開展哪些聽力重建手術(shù)：專業(yè)工作（包括培訓(xùn)）簡述：人員情況聽力檢測的技術(shù)人員姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)執(zhí)業(yè)范圍專長從事該項工作專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷工作：專業(yè)工作（包括培訓(xùn)）簡述：姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)執(zhí)業(yè)范圍專長從事該項工作專職□兼職□何時何地開始從事新生兒聽力篩查/診斷篩查工作：專業(yè)工作（包括培訓(xùn)）簡述：其他人員姓名年齡學(xué)歷職稱專長承擔工作從事該工作專職/兼職專業(yè)培訓(xùn)時間、地點場地及設(shè)備場地測聽室間，面積共計平方米符合國家標準GB/T16296.1、2、3綜合用房間，面積平方米診室間，面積平方米設(shè)備篩查型耳聲發(fā)射儀和/或自動聽性腦干誘發(fā)電位儀診斷型聽性腦干誘發(fā)電位儀診斷型耳聲發(fā)射儀診斷型聲導(dǎo)抗儀（含226Hz和1000Hz探測音）診斷型聽力計，聲場測試系統(tǒng)（用于行為觀察測聽、視覺強化測聽、游戲測聽和言語測聽其他有關(guān)設(shè)備計算機并接駁網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)組織情況聽力檢測簽訂協(xié)議的機構(gòu)名單本機構(gòu)以往工作開展情況聽力診治效果開始時間新生兒聽力篩查率=本結(jié)構(gòu)中接受新生兒聽力篩查的人數(shù)/本機構(gòu)中的新生兒數(shù)×100%復(fù)篩率=本機構(gòu)中新生兒聽力復(fù)篩人數(shù)/（漏篩人數(shù)+初篩未通過人數(shù)）×100%轉(zhuǎn)診率=本機構(gòu)中復(fù)篩未通過數(shù)/初篩數(shù)×100%接診率=本機構(gòu)中轉(zhuǎn)診至診治部門接受兒童聽力障礙診斷的人數(shù)/新生兒聽力復(fù)篩未通過人數(shù)×100%本機構(gòu)疾病檢出率=確診為聽力障礙的人數(shù)/接受診斷的人數(shù)×100%本機構(gòu)以往工作開展情況聽力診治效果年診斷量本機構(gòu)中聽力障礙確診患兒干預(yù)率=出生后6月齡內(nèi)接受臨床醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)干預(yù)的患兒數(shù)/出生后6月齡內(nèi)確診的聽力障礙確診患兒數(shù)×100%陽性隨訪率=本機構(gòu)接受隨訪的聽力障礙人數(shù)/確診為聽力障礙的人數(shù)×100%可疑陽性隨訪率=本機構(gòu)接受隨訪的可疑聽力障礙人數(shù)/診斷時未確診為聽力障礙的人數(shù)×100%工作流程圖（本機構(gòu)進行聽力篩查-診治的具體流程）醫(yī)療機構(gòu)意見：負責(zé)人：公章年月日市級衛(wèi)生健康部門意見：