三級綜合醫(yī)院評審標準培訓課件

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓中國醫(yī)院協(xié)會陳曉紅三級綜合醫(yī)院評審標準培訓第五章護理管理與質量持續(xù)改進標準概述三級綜合醫(yī)院評審標準培訓概述三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質量持續(xù)改進——共五項30條全標準核心標準共50條——第五章中2條三級綜合醫(yī)院評審標準培訓確立護理管理組織體系第五章護理管理與質量持續(xù)改進標準概述一護理人力資源管理二臨床護理質量管理與改進三護理安全管理四特殊護理單元質量管理與監(jiān)測五三級綜合醫(yī)院評審標準培訓衛(wèi)生部醫(yī)管司第五章護理管理與質量持續(xù)改進標準概述5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多部門多層次符合例如：領導重視護理工作必須有依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準培訓一、確立護理管理組織體系（共4條）三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.1.1院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標

如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對醫(yī)院管理有什么促進？現(xiàn)在制約床調配護士調配統(tǒng)一管理護士對病人有什么好處？以病人為中心三級綜合醫(yī)院評審標準培訓理想目標階段目標當前目標垂直管理半垂直管理機動護士管理三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.1.2按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作依法執(zhí)行護理人員準入如何做？護士質量就是護理質量讓無注冊的護士護理病人以病人為中心不能只是口號是一種要求是一種價值觀的體現(xiàn)是一種醫(yī)院文化的體現(xiàn)三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.1.3實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何落實的？如何正確分級的？采取什么方法落實責任制措施的？例如：上個世紀末引進責任制整體護理三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護士長三級二級一級二級一級技術護士輔助護士康復助理X分層級護理模式三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護士長三級技術護士三級技術護士三級技術護士二級技術護士二級技術護士一級技術護士一級技術護士二級輔助護士一級輔助護士康復助理一級技術護士一級技術護士二級輔助護士一級輔助護士康復助理一級技術護士一級技術護士一級技術護士一級技術護士二級輔助護士二級輔助護士一級輔助護士康復助理一級輔助護士康復助理三級綜合醫(yī)院評審標準培訓

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護理部培訓病區(qū)培訓全院培訓分層培訓分層培訓全院培訓計劃目標病區(qū)培訓計劃目標護士長三級技術護士五年資以下護士新畢業(yè)護士全科護士合同護士康復助理教學老師營養(yǎng)膳食護理員三級綜合醫(yī)院評審標準培訓減少層級

護士長教學質量護士

1床8床16床24床32床

護士1護士2護士3護士4

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓減少層級護士長護士1護士1護士2護士21床8床16床24床32床

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓減少層級

護士長

1床8床16床24床32床

護士1護士2護士3護士4

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓X主責主責治療3護士治療3護士基礎基礎1床30床

1510152025301護士1護士1護士1護士1護士1護士三級綜合醫(yī)院評審標準培訓X組長組長護士13護士護士13護士護士2護士21床30床134101518192530組長1護士1護士組長1護士1護士三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.1.4實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制文字要看重要是問監(jiān)督協(xié)調在工作中如何體現(xiàn)？三級護理內容是否上墻三級綜合醫(yī)院評審標準培訓二、護理人力資源管理(共5條)

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.1有護理人員管理規(guī)定崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準同工同酬

怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？

同工同酬要有具體體現(xiàn)三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案

護士負荷要適當要科學要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護理人員調配流程三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.3以臨床護理工作量為基礎根據(jù)收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調配

看怎么做的？依據(jù)什么調配？病人病情評估誰做？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護士39位患者1位一級護理9名護士上班

每一護士負荷過輕不科學一個病區(qū)可以但難以復制難以推廣

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓又如：一病區(qū)36張床9名護士36位患者10位一級護理5名護士上班

每一護士負荷過重不科學病人不能受到專業(yè)護士的護理醫(yī)療質量難以確保三級綜合醫(yī)院評審標準培訓又如：一ICU病區(qū)11張床27位護士6位患者

一病區(qū)46張床13位護士22位病人三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達標臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1：0.4ICU床護比1：2.5手術室手術間與護理人員比1：3

注意是與實際床位數(shù)要求動態(tài)達標三種情況不達標三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.4建立基于護理工作量、質量患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調動護理人員積極性

怎么做的？高職有的多有的少領導思路評聘分開低職高聘崗位管理三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位并有實施記錄

你院實施的教育培訓是否能適應責任制整體護理？培訓與實際工作是否統(tǒng)一？培訓的護士還是不能上臨床護理病人三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三、臨床護理質量管理與改進(共12條)三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施有護理質量評價標準有質量可追溯機制

護士是否掌握分級護理內容？如何確保護理質量？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.2依據(jù)《護士條例》《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規(guī)范》《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位

（★重點）三級綜合醫(yī)院評審標準培訓落實依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進一步推廣優(yōu)質護理服務三級綜合醫(yī)院評審標準培訓

衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求：優(yōu)質護理服務覆蓋率100%三級醫(yī)院啟動50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房

二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院20%縣醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準培訓從哪幾個方面看優(yōu)質護理服務是否落實到位1、醫(yī)院組織領導2、臨床護理管理3、臨床護理服務4、支持保障措施四項十九條重點改革護理分工方式實施以病人為中心責任制整體護理模式三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.3臨床護理人員護理患者實行責任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)全程的基礎護理和專業(yè)技術服務（★重點）

做到的基本條件—班子對優(yōu)質護理服務的認識改革護理模式臨床護士配比

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.4有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范有什么實例？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療給藥等護理服務及時觀察、了解患者用藥和治療反應三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服三級綜合醫(yī)院評審標準培訓如何遵照醫(yī)囑做確保無誤？

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.9為患者提供心理與健康指導服務和出院指導三級綜合醫(yī)院評審標準培訓誰做？怎么做？誰培訓？案例是否在護士崗位職責中體現(xiàn)？是否在護士培訓中體現(xiàn)？是否責任護士確保會做會用？

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.10有臨床路徑與單病種護理質量控制制度質量控制流程有可追溯機制三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質量評價三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.3.12建立護理查房護理會診護理病例討論制度三級綜合醫(yī)院評審標準培訓為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓四、護理安全管理(共6條)

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.1

有護理質量與安全管理組織職責明確有監(jiān)管措施三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進措施到位報告制度是重點追溯到病歷醫(yī)生做的不好持續(xù)改進是重點三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.3有護理不良事件成因分析及改進機制案例三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.4有護理風險防范措施如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等患者安全目標5、7、8、9標準執(zhí)行護士知曉否？可行措施？三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范提問比并查文字三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.4.6有緊急意外情況的應急預案

和處理流程有培訓與演練

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)（共3條）

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓第一條關于手術室第二條關于消毒供應室第三條關于新生兒室

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.15.5.1.1手術室建筑布局合理工作流程符合要求5.5.1.2

手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)有培訓工作人員配備合理

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.1.3手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥手術物品清點、標本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應急預案重點手術安全核查毒劇麻藥管理、應用流程

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.1.4有消毒隔離制度各項措施落實到位三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2.2實施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應的管理體制符合規(guī)范要求三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2.3建立完善的規(guī)章制度工作職責工作流程

符合規(guī)范要求三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度質量控制過程的記錄符合追溯要求

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進展開展培訓更新知識征求服務對象的意見

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.3有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄

有新生兒室監(jiān)測改進效果的記錄三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.3.1有新生兒病室工作制度崗位職責突發(fā)事件應急預案

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.3.2新生兒室護理人力配備合理護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術及考核合格實施責任制護理1名護理人員負責≤6名普通患兒1名護理人員負責≤3名重癥患兒三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.3.3有護理專項質量管理分級護理措施到位患兒安全制度落實到100%用腕帶識別新生兒身份三級綜合醫(yī)院評審標準培訓5.5.3.4有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準第五章護理管理與質量持續(xù)改進共五項30條三級綜合醫(yī)院評審標準培訓檢查方法三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三種方法相結合三級綜合醫(yī)院評審標準培訓衛(wèi)生部醫(yī)管司首先自評5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多渠道多層次符合例如：領導重視護理工作必須有依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓例如：我院實施以人為本的管理

要講是怎樣以人為本的例如：我院領導很重視護理工作

要講是怎樣重視的例如：我院實現(xiàn)了同工同酬

要講是如何怎樣實現(xiàn)的三級綜合醫(yī)院評審標準培訓訪談：指定訪談領導隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓重點：三級綜合醫(yī)院評審標準培訓重點：三級綜合醫(yī)院評審標準培訓重點：三級綜合醫(yī)院評審標準培訓希望發(fā)現(xiàn)更多實例三級綜合醫(yī)院評審標準培訓希望發(fā)現(xiàn)更多實例三級綜合醫(yī)院評審標準培訓希望發(fā)現(xiàn)更多實例三級綜合醫(yī)院評審標準培訓三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護士參與醫(yī)生查房和康復的早期介入護士康復指導

肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價

鼻飼標準化護理護理人員增加

護理措施落實到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機會

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓自覺學習腦卒中相關肺炎的理論并運用于實際護理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療提高腦卒中搶救成功率三級綜合醫(yī)院評審標準培訓護士加強臨床護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生提高護理質量患者得到及時檢查及時治療挽救病人生命

三級綜合醫(yī)院評審標準培訓