慢性腎衰竭護理查房

慢性腎衰竭護理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問病情分析四診檢查輔助檢查治療計劃住院評估表PIO記錄相關(guān)知識主要內(nèi)容科別：腎病科床號：18

住院號：14806001姓名：黃陽學性別：男年齡：33民族：漢族職業(yè)：公務(wù)員籍貫：福建莆田婚否：已婚入院日期：2025.6.1213:37入院方式：步行發(fā)病節(jié)氣：芒種主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7年余，伴氣喘1周入院診斷：中醫(yī)：慢性腎衰脾腎虧虛，濕熱血瘀西醫(yī)：慢性腎衰竭尿毒癥期高血壓性腎病痛風性腎病

患者，男，33歲，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7余年。惡心納差1余年”為主訴于2025年6月12日13時37分步行入院。。病情分析簡要病史：患者于10天前復(fù)查血肌酐升至760um/L，血ipTH1028pg/ml,為求進一步行透析替代治療遂就診于我院，患者精神疲乏，無發(fā)熱，胸悶，無氣喘，氣促，體重下降10kg,患者疲乏，時感惡心，欲吐，乏力，全身瘙癢，納少，寐可，尿中少許泡沫。由門診擬“中醫(yī)：慢性腎衰；西醫(yī)：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”診斷收治入院。辰下：患者疲乏、時感惡心嘔吐，乏力，全身瘙癢，納少，寐可，尿中少許泡沫，夜尿兩次，大便一次。既往史：有“高血壓病”7余年，血壓控制在160/95mmhg左右，“乙肝大三陽”7余年，抗乙肝病毒治療四診檢查（一）望診（三）問診望神：萎靡寒熱：正常面色：蒼白

汗：無形態(tài)：正常感知：瘙癢形體：消瘦口渴：不渴情志：憂慮聽力：正常皮膚：常色視力：正常呼吸：正常睡眠：正?？人裕簾o飲食：納呆咳痰：無大便：正常舌苔：黃苔小便：尿中少許泡沫舌質(zhì)：暗紅

（二）聞診（四）切診聲音：正常脈：細弦氣味：無脘腹：正常輔助檢查心電圖示：竇性心律；胸片示：雙肺紋理增多；腹部平片：未見異常軟組織團塊影。未見異常鈣化影；泌尿彩超示：雙腎符合慢性腎功能不全聲像改變。2025.06122025.06.132025.06.17CREA:858umol/L↑861.3umol/L↑血清鐵：11umol/L↓鈣（CA）:1.86mol/L↓1.93mol/L↓不飽和鐵：26.3umol/L↓磷（p）:1.84mol/L↑1.74↑總鐵結(jié)合力:37.3umol/L↓BUN:39.5mol/L↑34mol/L↑TRF：1.49g/L↓URIC:815umol/L↑815umol/L↑HCB:70g/L↓TP:62.1g/L↓HCT:20.5℅↓CO2：15.5mol/L↓PLT:112x10*9/L↓尿蛋白:2+快速CRP：3.13mol/LALT:8u/L↓ALB:39.6g/L38.8g/L↓

治療計劃1.入院后按腎病科護理常規(guī)給予II級護理、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食，監(jiān)測血壓、脈搏tid；2.西醫(yī)治療：予以洛活喜、博蘇、哌唑嗪片控制血壓；予以前列地爾、齊征改善循環(huán)；予以開同改善營養(yǎng)；予以促紅素、葉酸、左卡尼爾、蔗糖鐵等糾正貧血；予以碳酸氫鈉、別嘌醇、降尿酸等治療；予以醋酸鈣降磷；予以還原型谷胱甘肽保肝；予以呋塞米利尿等治療3.中醫(yī)上給予中藥方劑以健脾益腎、利濕瀉濁、活血化瘀，中成藥給予銀杏達莫活血化瘀治療，配合艾條灸輔助治療以調(diào)補脾腎功能。4.予以06.16在局麻下行腹透置管術(shù)；住院評估表日期2025.06.131415班次白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜生命體征神志清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚體溫36.436.636.636.536.536.536.336.436.6脈搏636670666868707476呼吸202019202019201919血壓161/99140/74134/62127/68136/79128/94133/68137/81137/74舌苔舌暗紅苔黃干舌暗紅苔黃干舌暗紅苔黃干脈象細弦細弦細弦營養(yǎng)自理普食普食普食自理能力完全自理完全自理完全自理情志憂慮憂慮憂慮二便自調(diào)自調(diào)自調(diào)皮膚完整完整完整睡眠寐安寐安寐安其他疲乏、惡心疲乏、惡心疲乏、惡心PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1213:371P:疲乏（脾腎虧虛，濕熱血瘀有關(guān)）1I：（1）指導患者臥床休息，避免勞累和受涼，病人坐起、下床時動作宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。（2）給予晨晚間護理，生活用品放在易取之處，以減少能量消耗。

（3）遵醫(yī)囑給予艾條灸雙側(cè)足三里、陰陵泉以健脾益腎、調(diào)節(jié)脾胃。王玉環(huán)B7-1王玉環(huán)日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1213:372P:憂慮（于擔心預(yù)后有關(guān)）2I：（1）關(guān)心體貼病人，了解病人的需要，幫助病人解決問題。（2）告知病人疾病的病因、誘因，積極的治療可以延緩病情繼續(xù)加重并提高生活質(zhì)量（3）知道家屬給予溫暖和支持，使其保持愉快的心情來對抗疾病。

王玉環(huán)B7-11王玉環(huán)PIO記錄單PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1213:373P:疼痛（與患者右足痛風有關(guān)）3I：（1）遵醫(yī)囑給予加味金黃散調(diào)茶油涂于右腳踝處，以清熱利濕、通絡(luò)止痛。（2）為防止痛風處的皮膚摩擦，穿棉質(zhì)柔軟的衣服，保持皮膚清潔干燥。

（3）指導其低嘌呤飲食，禁食動物內(nèi)臟。（4）觀察其疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。（5）遵醫(yī)囑予潑尼松緩解痛風，告知患者不可隨意增減藥量。王玉環(huán)A6-19王玉環(huán)日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2014.12.2212：004P:飲食調(diào)理的需要（與飲食失節(jié)、損傷脾胃、久病及腎、脾腎虧虛有關(guān)）4I：（1）遵醫(yī)囑給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日攝入鹽少于3g，以牛奶、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。每日進食牛奶250ml，雞蛋一個，瘦肉或魚2兩，每日總熱卡1950kcal，蛋白質(zhì)40g，脂肪65g，碳水化合物390g，按1/5,2/5,2/5三餐分配。（2）給予色、香、味俱全的食物來增加患者的食欲，少量多餐。

（3）遵醫(yī)囑給予葉酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊等藥物口服來緩解其營養(yǎng)問題。（4）時常監(jiān)測其體重的變化，根據(jù)血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平來調(diào)整飲食。王玉環(huán)A6-23王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1213:375P:全身瘙癢（與水濕蘊而成毒，毒物不能排出有關(guān)）5I:（1）指導患者用溫水清洗皮膚，不用刺激性肥皂，清洗時用棉質(zhì)的毛巾，穿寬松的純棉衣服、襪子，勤換衣褲。（2）給予病人修剪指甲，避免撓抓，瘙癢時用濕毛巾拍打或撫摸，不可隨意涂擦藥膏。（3）保持臥床被褥的平整、柔軟、清潔、干燥，避免皮膚受到摩擦刺激。

王玉環(huán)A2025.6.15王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1213:376P：惡心嘔吐（與脾腎虧虛有關(guān)）6I：（1）餐前可用生姜汁滴于舌面，再進食，宜少食多餐。（2）保持病室環(huán)境清潔，空氣清新。

（3）用餐后應(yīng)及時漱口。王玉環(huán)A6-14王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-1309：007P:知識缺乏（與缺乏腹膜透析置管術(shù)相關(guān)知識有關(guān)）7I：（1）向患者說明腹膜透析置管術(shù)的目的和注意事項。（2）告知病人術(shù)中積極配合，如術(shù)中有什么不舒服，及時告訴手術(shù)室護士。（3）術(shù)前告訴病人一些關(guān)于腹腔置管術(shù)成功的案例，告知病人手術(shù)后腹膜透析對病情的幫助，麻醉的方式，部位。王玉環(huán)A6-16王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-157P:知識缺乏（與缺乏腹膜透析置管術(shù)相關(guān)知識有關(guān)）7I：（4）手術(shù)收做好交接班、管道及傷口情況，告知病人勿牽拉管道。（5）指導病人盡量不去人群密集的公共場所，嚴格培訓腹膜透析換液。（6）監(jiān)測病人體溫，告知病人體溫有輕微的升高，是正?，F(xiàn)象，屬于吸收熱，若提問超過38℃則提示存在感染，應(yīng)及時告知。（7）病人在做腹透時宜安置在單人房間并定期消毒病室。（8）告知病人其飲水量應(yīng)為前一天尿量+500+超濾量。

王玉環(huán)A6-16王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-2721:208P：發(fā)熱（與脾腎虧虛，熱毒內(nèi)盛有關(guān)）8I：（1）遵醫(yī)囑給予患者溫水擦浴，調(diào)節(jié)病室溫濕度，以增加其散熱和舒適度。（2）給予清淡、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，如粥、青菜、牛奶等。（3）遵醫(yī)囑給予潑尼松片5mg口服，來緩解體溫繼續(xù)升高。（4）根據(jù)患者尿量和超濾情況囑患者適當飲水。王玉環(huán)

A6-15王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-2721:203P：疼痛（與發(fā)熱及其痛風有關(guān)）3I：（5)遵醫(yī)囑予潑尼松片5mg緩解痛風。（6）遵醫(yī)囑予加味金黃散消腫散結(jié)，加中藥涂擦右腳踝。王玉環(huán)B6-29王玉環(huán)2025-6-2809:008P：發(fā)熱（與脾腎虧虛，熱毒內(nèi)盛有關(guān)）8I：（5）遵醫(yī)囑給予中藥以補腎健脾、清熱解毒、佐以祛風除濕。王玉環(huán)A6-28王玉環(huán)PIO記錄單日期/時間護理診斷護理措施簽名評價日期簽名2025-6-3016:309P：腹痛（與腹膜炎引起的發(fā)熱有關(guān)）8I：（1）遵醫(yī)囑予頭孢唑啉鈉、頭孢美唑鈉及頭孢噻肟鈉等藥物抗感染治療。