碘對比劑使用指南（第2版）課件

碘對比劑使用指南(第2版)中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組2013年發(fā)布碘對比劑使用指南-第2版一、碘對比劑分類目前臨床應(yīng)用的含碘對比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個碘的苯環(huán)。對比劑依照不同性質(zhì)可以分為：單體和二聚體對比劑；離子型和非離子型對比劑高滲、次高滲和等滲對比劑。備注：本次修訂中用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念。次高滲對比劑是相對于高滲對比劑而言的，等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言的，而次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)碘對比劑使用指南-第2版二、使用碘對比劑前的準備工作2.1碘過敏試驗：無需碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。

有多中心研究結(jié)果顯示，小劑量碘過敏試驗無助于預測離子型和非離子型碘對比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。碘對比劑使用指南-第2版二、使用碘對比劑前的準備工作2.2使用碘對比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護人告知對比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項。建議：簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”。2.3碘對比劑使用前，醫(yī)生或護士需要：2.3.1詢問患者或監(jiān)護人

既往有無使用碘對比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史；有無哮喘；有無糖尿??；有無腎臟疾??；有無腎臟手術(shù)；有無使用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率(GFR)的藥物；有無高血壓；有無痛風病史；有無其他藥物不良反應(yīng)或過敏史；有無脫水、充血性心衰現(xiàn)象。2.3.2需要高度關(guān)注的相關(guān)疾?。杭谞钕俟δ芸哼M；甲狀腺功能亢進尚未治愈者禁忌使用碘對比劑；糖尿病腎病使用碘對比劑需要咨詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師。碘對比劑使用指南-第2版2.4對比劑處理：碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求；使用前建議加溫至37℃。2.5水化：建議在使用碘對比劑前4小時至使用后24小時內(nèi)，對患者給予水化。二、使用碘對比劑前的準備工作2．5.1水化的可能機制增加腎血流量；降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性；降低對比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性；等滲性生理鹽水可擴充血管內(nèi)容積；用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。2．5.2水化的方法動脈內(nèi)用藥者推薦對比劑注射前6-12小時靜脈內(nèi)補充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時；注射對比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補液，不少于100ml/小時，持續(xù)24小時；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補液與口服補液以提高預防對比劑腎病效果。靜脈內(nèi)用藥者口服補液方式：注射對比劑前4-6小時開始，持續(xù)到使用對比劑后24小時口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時；條件允許者，建議采用2.5.2條款中動脈內(nèi)用藥者水化方法。碘對比劑使用指南-第2版三、使用碘對比劑原則3.1使用劑量和適應(yīng)證：遵循產(chǎn)品說明書中規(guī)定的劑量和適應(yīng)癥范圍。3.2．使用方式：3.2.1血管內(nèi)注射（靜脈內(nèi)注射；動脈內(nèi)注射）。3.2.2非血管內(nèi)使用（口服；經(jīng)自然或人工或病理通道輸入）3.3血管內(nèi)使用碘對比劑注意事項：給患者補充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化；天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當增加液體攝入量。關(guān)于補液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。有使用腎毒性相關(guān)藥物者，需停用腎毒性藥物至少24小時再使用碘對比劑；嚴重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法；盡量避免使用高滲對比劑及離子型對比劑；如果確實需要使用碘對比劑，建議使用能達到診斷目的最小劑量；避免短時間內(nèi)重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間≥14天；避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。注意：對比劑經(jīng)血管外各種通道輸入，有可能被吸收進入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)。碘對比劑使用指南-第2版三、使用碘對比劑原則3.4．下列情況應(yīng)擇期檢查：(1)已知血清肌酐(Scr)水平異常者；(2)需經(jīng)動脈注射碘對比劑者。對于擇期檢查的患者:應(yīng)當在檢查前7天內(nèi)查血清肌酐；血清肌酐升高者，必須在檢查前24小時內(nèi)給予預防腎臟損害的措施；嚴重腎功能不全者，如有可能，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查方法；使用腎毒性相關(guān)藥物者，如果必需使用碘對比劑，應(yīng)該停用腎毒性藥物至少24小時，并且必須給患者補充足夠液體。3.5．急診檢查：不立即進行檢查就會對患者造成危害的緊急情況下，可在不進行血清肌酐檢查的情況下行急診增強影像檢查。碘對比劑使用指南-第2版三、使用碘對比劑原則3.6．使用碘對比劑建議：盡量選擇非離子型對比劑；使用等滲或次高滲對比劑，盡量避免使用高滲對比劑。3.7．使用碘對比劑與透析的關(guān)系：使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析；不建議將使用碘對比劑與血液透析和（或）腹膜透析時間關(guān)聯(lián)。3.8．糖尿病患者使用碘對比劑注意事項：盡可能擇期行碘對比劑相關(guān)檢查，使用碘對比劑前、后查血清肌酐；在碘對比劑使用前48小時必須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至少48小時且腎功能恢復正?；蚧謴偷交€水平后才能再次使用雙胍類藥物。碘對比劑使用指南-第2版四、使用碘對比劑禁忌證4．1絕對禁忌證甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑。使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進。甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應(yīng)當避免甲狀腺核素碘成像檢查。4．2應(yīng)慎用碘對比劑的情況4．2．1肺及心臟疾?。ǚ蝿用}高壓；支氣管哮喘；心力衰竭。）4．2．2妊娠和哺乳期婦女（孕婦可以使用含碘對比劑；妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。）4．2．3骨髓瘤和副球蛋白血癥容易發(fā)生腎功能不全。4．2．4高胱氨酸尿可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建議：使用等滲碘對比劑或次高滲碘對比劑；避免大劑量或短期內(nèi)重復使用碘對比劑；充分水化。碘對比劑使用指南-第2版(一)對比劑腎病(CIN)5.1.1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對比劑后2～3d內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol/l或超過基礎(chǔ)值25％。5.1.2．發(fā)生機制：碘對比劑腎毒性包括化學毒性(離子性、含碘物質(zhì))，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但目前尚無足夠證據(jù)達成共識。5.1.3．基礎(chǔ)腎功能評估：腎功能不全者，在使用碘對比劑前，建議采用。腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計算腎小球濾過率(eGFR)。緊急時，可在沒有評估腎功能情況下使用碘對比劑。5.1.4．對比劑腎病的危險分層：(1)危險因素：高齡（≥75歲）；原有腎功能不全；糖尿??；血容量不足；心力衰竭；使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；低鉀血癥；單克隆免疫球蛋白?。淮髣┝渴褂玫鈱Ρ葎?；不完全水化。(2)危險因子積分預測：危險因素與CIN風險和透析風險的關(guān)系見表2,3。五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版碘對比劑使用指南-第2版五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)5.1.5．滲透壓及黏滯度在CIN發(fā)生中的作用：(1)滲透壓：滲透壓高于血液滲透壓的對比劑會導致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血。(2)黏滯度：黏滯度較高的對比劑與血液混合，可引起微循環(huán)的血流一過性減慢；腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導致髓質(zhì)血流降低。碘對比劑使用指南-第2版五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)5.1.6．最大對比劑用量公式：推薦最大對比劑用量=5ml×體質(zhì)量(kg)／基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)。5.1.7．給藥方式對腎臟功能的影響：經(jīng)動脈途徑給藥比經(jīng)靜脈途徑給藥發(fā)生CIN的危險更高；經(jīng)腎動脈和腹主動脈注射對比劑，損傷腎臟可能性更大。5.1.8．對比劑使用時間間隔：重復使用碘對比劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險因素；72h內(nèi)重復應(yīng)用診斷劑量對比劑是發(fā)生CIN的獨立危險因素。建議：兩次對比劑應(yīng)用問隔時間最好≥14d。碘對比劑使用指南-第2版5.1.9．對比劑腎病的預防：(1)詢問病史：腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、糖尿病、高血壓、痛風以及近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率藥物。根據(jù)病史，選擇用藥劑量及給藥方法；(2)水化：使用碘對比劑前，按前述方法對患者進行水化；(3)關(guān)于藥物：目前尚無任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證可以降低CIN的發(fā)生；(4)血液濾過：血液濾過預防CIN的作用有待進一步證明，臨床試驗中，血液濾過本身影響研究的終點。五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版5.1.10．CIN的預后：通常為一過性，血清肌酐在給藥后3d達峰值，約10d恢復到基線水平；如果給藥后24h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過5mg/dl，發(fā)生可察覺的CIN傾向不大；轉(zhuǎn)歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴重障礙者使用碘對比劑可造成不可逆性腎功能損害。五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版(二)碘對比劑血管外滲：5.2.1碘對比劑血管外滲的原因與技術(shù)相關(guān)的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。與患者有關(guān)的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版5.2.2預防對比劑血管外滲的措施靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作；使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管；對穿刺針頭進行恰當固定；與患者溝通，取得配合。5.2.3碘對比劑血管外滲的處理輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理；囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診；對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)建議對于中、重度外滲患者的處理措施：抬高患肢，促進血液回流；早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部濕敷；碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3天；必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。碘對比劑使用指南-第2版6.1．引起全身不良反應(yīng)的危險因素：既往有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；哮喘；與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)。6.2．碘對比劑注射室(CT檢查室)必須常備的搶救用品：6．2．1必備器械：裝有復蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車；必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋；血壓計、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器等。6．2．2必備緊急用藥：1：1000腎上腺素；組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）；地塞米松；阿托品；生理鹽水或林格氏液；抗驚厥藥（如地西泮等）。6.3．預防碘對比劑不良反應(yīng)：(1)一般性預防：建議使用非離子型碘對比劑；不推薦預防性用藥；對比劑使用前加溫到37℃；患者注射對比劑后需留觀30分鐘才能離開檢查室。(2)建立搶救應(yīng)急通道。建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時趕到搶救現(xiàn)場進行搶救。六、碘對比劑全身不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版6.4．不良反應(yīng)的處理措施：(1)急性不良反應(yīng)：為對比劑注射后1h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。①惡心、嘔吐：癥狀呈一過性。采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時間長的應(yīng)考慮采用適當?shù)闹雇滤幬?。②蕁麻疹：散發(fā)的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的、持續(xù)時間長的：應(yīng)考慮采用適當?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拈抗劑，但用藥后可能會發(fā)生嗜睡和(或)低血壓；嚴重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3ml(0.1～0.3mg)肌內(nèi)注射；6～12歲患兒注射1／2成人劑量；6歲以下患兒注射1/4成人劑量。必要時重復給藥。③支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(6～10L／min)；定量吸入B2受體激動劑氣霧劑(深吸2～3次)；給予腎上腺素：血壓正常時肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠狀動脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0.01mg／kg，最多不超過0．3mg。血壓降低時肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.5ml(0.5mg)，6-12歲患兒采用0.3ml(0.3mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。六、碘對比劑全身不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版④喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6-10L／min)；肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時重復給藥；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。⑤低血壓：單純性低血壓：抬高患者雙下肢，氧氣面罩吸氧(6～10L/rain)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補液，無效時肌內(nèi)注射l:1000腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時重復給藥；6-12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。迷走神經(jīng)反應(yīng)(低血壓和心動過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(6～10L／min)。靜脈注射阿托品0.6～1.0mg，必要時于3-5min后重復用藥，成人總劑量可達3mg(0.04mg／kg)；患兒劑量0.02mg/kg(每次最大劑量0.6mg)，必要時重復給藥，總量不超過2mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補液。六、碘對比劑全身不良反應(yīng)碘對比劑使用指南-第2版⑥全身過敏樣反應(yīng)：求助復蘇小組；必要時，氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時重復給藥。兒童患者：6