怎樣合理選用抗生素-呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 胡海英

怎樣合理選用抗生素

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科胡海英合理選用抗生素的意義關(guān)系患者的生與死關(guān)系我們工作的成敗關(guān)系我們工作的榮譽感關(guān)系醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系民族的命運碳青霉烯消耗量與耐藥變遷的關(guān)系美羅培南亞胺培南比阿培南帕尼培南厄他培南DDDs萬河南某三甲醫(yī)院碳青霉烯每年使用數(shù)據(jù)CRE、CRKP耐藥率帶來的變遷CR-AB、CR-PA耐藥率帶來的變遷

G20公報指出：抗生素耐藥性成為一個等同于氣候變化和恐怖主義的世界性問題?？股啬退幮試乐赝{公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定。10號令主要內(nèi)容一：各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照要求制定本機構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并將制定的抗菌藥物供應(yīng)目錄報核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案。二：在制定抗菌藥物供應(yīng)目錄時，要嚴格落實品種、品規(guī)要求，其中碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型嚴格控制在3個品規(guī)內(nèi)，要強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。三：特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，方可使用。四：未經(jīng)會診同意或確需越處方權(quán)限使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。五：自本文印發(fā)之日起，對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關(guān)信息。WHY?如何做到合理選用抗生素患者基礎(chǔ)狀況：年齡、臥床、腦血管疾病、糖尿病、心臟病、腫瘤、有無手術(shù)、術(shù)前感染或術(shù)后感染等患者發(fā)病的情況：急性、亞急性、緩慢感染的嚴重程度感染的部位營養(yǎng)狀況能否引流當(dāng)抗感染治療無效時，需要考慮其他疾病。在肺部感染中如何判斷抗生素的選擇是否合理患者體溫變化情況患者痰液量、性狀變化情況患者肺部聽診：啰音范圍變化情況患者臨床癥狀變化情況：主觀描述患者血象、CRP、PCT變化情況患者營養(yǎng)指標(biāo)變化情況：白蛋白、軀干低垂處水腫情況情況對于基礎(chǔ)疾病多、多次反復(fù)住院的患者：合理選用抗生素尤其重要

——對了，意味著生

——錯了，意味著死

——關(guān)鍵時刻：必須重錘猛擊，否則：錯過了那個村，就沒有了那個店病例分享1患者，男，83歲，以“慢性咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重伴發(fā)熱22天”為主訴于2019-2-17日入院3年前，在受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳出黃色膿痰，伴發(fā)熱、喘息等癥狀，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。以后每次在受涼后及秋冬季節(jié)上述癥狀加重。22天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰伴喘息、發(fā)熱，Tmax38.6℃,伴寒戰(zhàn)。在漯河醫(yī)專三附院就診，查胸部CT未見明顯滲出性改變。給予“哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星”治療7天，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。病例分享1出院5天后，再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰伴喘息加重，但無發(fā)熱。遂來我院就診，查體：左下肺可聞及干濕性啰音。建議住院治療患者因是走廊加床，不愿意在我院住院治療。要求去離家近的醫(yī)專三附院治療，要求提供治療處方建議：舒普深3.0，ivgtt,Qd；多索茶堿0.3,ivgtt,qd+氨溴索注射液60mg,ivgtt病例分享1患者家屬4天后，聯(lián)系我說：患者喘息癥狀較前明顯改善，但白日咳嗽癥狀改善不明顯。本人要求其帶上在外院的化驗檢查及胸部CT、患者再次來我院病房復(fù)診一下患者家屬各種原因沒來。2天后（2-10日）發(fā)短信痰培養(yǎng)為：肺炎克雷伯桿菌。病例分享1病例分享1（2-10日）短信建議：換成日本進口的美羅培南1.0，ivgtt,Q8h；無任何影像學(xué)資料、血液學(xué)炎癥指標(biāo)提供出來；（2-17日）打電話給我：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因為藥敏對頭孢哌酮舒巴坦耐藥，又換成哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療，病情逐步加重?；颊呖谇怀霈F(xiàn)潰瘍和白斑，痰中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，仍咳嗽、咳出黃膿痰，伴有痰中帶血、喘息加重，進一步要求轉(zhuǎn)入我院。病例分享1發(fā)病來，神志清，精神差。飲食少。既往有“高血壓”病史2年，最高血壓150/90mmHg，停用降壓藥1年，平素血壓控制良好。既往有“肺結(jié)核”病史50年，已治愈。有右側(cè)肋骨骨折手術(shù)史60年。吸煙40余年，戒煙15年，飲酒50年，每次半兩。病例分享1查體：T36.9℃P80次/分，R23次/分BP129/80mmHg查體：右側(cè)乳房下10cm長手術(shù)疤痕。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，雙肺散在少量濕性羅音。病例分享1-入院影像學(xué)檢查

病例分享1-入院影像學(xué)檢查

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病例分享1-入院（2-17）血常規(guī)病例分享1-入院（2-17）血生化病例分享1-入院（2-17/18）血生化病例分享1-入院診斷肺炎肺膿腫慢性阻塞性肺部疾病急性加重期高血壓病低蛋白血癥2型糖尿病等病例分享1-入院后診療經(jīng)過2-17比阿培南0.3,ivgtt,Q8h2-23美羅培南1.0，ivgtt,Q8h+磷霉素8g,ivgtt,Q12h;2-23晚間：加用伏立康唑0.2,ivgtt,Q12h;輸注白蛋白糾正低蛋白血癥2-26喘息加重、血壓下降轉(zhuǎn)入RICU。病例分享1-相關(guān)輔查（2-23）病例分享1-相關(guān)輔查（2-23）病例分享1-相關(guān)輔查（2-26）病例分享1-相關(guān)輔查（2-26）

病例分享1-入RICU胸片（2-26）

病例分享1-入RICU彩超（2-27）

病例分享1-入RICU輔查（2-28）

病例分享1-入院后診療經(jīng)過2-26轉(zhuǎn)入RICU后治療基本同前+去甲腎維持血壓3-4腎功能出現(xiàn)下降，美羅培南減量0.5,ivgtt,Q12h；3-5氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣3-6出現(xiàn)消化道出現(xiàn)：應(yīng)用PPI+生長抑素繼續(xù)升壓治療3-8腎臟功能進一步下降，調(diào)整美羅培南0.5,ibgtt,Qd+替加環(huán)素50mg,ivgtt,Q12h;3-14替加環(huán)素100mg,ivgtt,Q12h病例分享1-入RICU（3-4）輔查

病例分享1-入RICU（3-4）輔查

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病例分享1-入RICU（3-4）輔查

病例分享1-入RICU（3-9）輔查

病例分享1-入RICU（3-9）輔查病例分享1-入RICU（3-12）輔查出現(xiàn)上消化道出血病例分享1-入RICU（3-12）輔查病例分享1-入RICU（3-15）輔查病例分享1-入RICU（3-15）輔查病例分享1-入RICU（3-15）輔查病例分享1-入院后診療經(jīng)過3-15抽血化驗后未再抽血，家屬基本放棄治療3-15伏立康唑+替加環(huán)素+美羅培南3-1818：30死亡病例分享1-入RICU（3-18）輔查病例分享1-死亡診斷重癥肺炎感染性休克多臟器功能衰竭（腎衰、心衰、呼衰等）低蛋白血癥DIC等本例死亡患者的教訓(xùn)在哪里？院外其他醫(yī)院：產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌首選什么？抗感染效果不佳時，為何加用激素？感染不控制，喘息能緩解嗎？舒普深效果不佳，為何反要調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星？上次出院前即是應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星，患者出院5天后病情再次反復(fù)，說明上述藥物有效，但效果不佳，為何還再次選用？本例死亡患者的教訓(xùn)在哪里？為何院外治療效果不佳，不復(fù)查胸部CT？入院后，明知患者院外病情控制不佳，首選碳青霉烯類時，為何選用國產(chǎn)藥物？為何在病情許可時不行床旁氣管鏡檢查深部留取痰液送檢？患者應(yīng)用美羅培南+伏立康唑病情無明顯好轉(zhuǎn)及惡化，表示病情處于相持階段時，提示抗生素有效但達不到強效時，為何不早用替加環(huán)素肺膿腫，是否可行外科引流？有無請胸外科會診？個人體會-面對重癥患者觀察病情，心細如絲；統(tǒng)帥全局，運籌帷幄，合理選藥，早做決斷決勝千里大內(nèi)總管，全面負責(zé)，事無巨細及時會診，多學(xué)科參與討論共商大計

病例分享2患者，男，張某某，以“咳嗽、咳痰2個月余”為主訴于2019-3-12日入院2個月余前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳出較多的白色粘痰，夜間痰量多，無喘息、發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺炎”給予“頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、地塞米松、氨溴索”等治療，效果不佳。

病例分享2

否認吸煙史、飲酒史無其他特殊病史查體：T36.4℃，P76次/分，R20次/分，BP141/81mmHg.右下肺呼吸音低。

病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查

病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查

病例分享2-入院相關(guān)血液學(xué)輔查3-13G試驗：52.8（0-60）3-13血凝6項（-）3-13免疫八項（-）3-13送檢GM試驗ELISA法0.14（-）

正常<0.5

病例分享2-（3-16）入院影像學(xué)

病例分享2-（3-16）入院影像學(xué)病例分享2-（3-16）入院影像學(xué)病例分享2-（3-16）入院影像學(xué)病例分享2-入院后診療經(jīng)