〔案例〕市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的探索與實踐

〔案例〕市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的探索與實踐〔引言〕2021年3月6日，習近平總書記參加全國政協(xié)十三屆四次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員，并參加聯(lián)組會。他強調(diào)，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實施健康中國行動，織牢國家公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為人民提供全方位全周期健康服務。〔摘要〕新一輪醫(yī)改以來，xx市委、市政府高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，堅持"保基本、強基層、建機制"的基本原則，堅持"統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進"的改革路徑，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥"三醫(yī)聯(lián)動"改革，持續(xù)推動"以治病為中心"向"以人民健康為中心"轉(zhuǎn)變，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度加快健全，人民健康狀況和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性及可持續(xù)性改善。公立醫(yī)院是醫(yī)療服務體系的主體，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求具有重要意義。秉著著重補齊短板的原則，綜合考慮三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等各層級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、完善落實分級診療制度、促進醫(yī)療聯(lián)合體組建，著力提升xx市縣級醫(yī)院診療能力，做到大病重病在xx解決，一般病在市縣解決，示范項目的實施將為xx市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供持續(xù)動力，將持續(xù)保障和改善民生，緩解群眾看病難問題?！碴P鍵詞〕公立醫(yī)院改革；高質(zhì)量發(fā)展；三明醫(yī)改經(jīng)驗〔主體部分〕一、背景情況xx市是xxxx首府，第七次人口普查顯示常駐人口344.61萬人，其中少數(shù)民族50.23萬人，占比14.58％，是典型的民族邊疆城市。截止2021年末，xx市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3127所，年總診療1156.37萬人次、入院39.33萬人、住院病人手術18.09萬人次，人民群眾醫(yī)療需求數(shù)量巨大，與此形成鮮明對比的是，xx共有公立醫(yī)院31所，占所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的1％，其中三級醫(yī)院14所，占比僅為0.4％，市屬沒有一家綜合性的三甲醫(yī)院，沒有一個國家級重點?？疲瑳]有一名國家級重點學科帶頭人。當前公立醫(yī)院的醫(yī)療服務能力與市民日益增長的就診需求嚴重不適應，亟待進行一場全方位、深層次的整體改革提升行動。xx市于2015年被確定為第三批國家級城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，在前期縣級公立醫(yī)院綜合改革工作基礎上，以破除以藥補醫(yī)為切入點，以理順醫(yī)療服務價格、完善醫(yī)療服務體系、建立公立醫(yī)院運行新機制為關鍵環(huán)節(jié)，穩(wěn)妥有序推進公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了積極進展。隨著新冠肺炎疫情全球大流行造成的全球性公共衛(wèi)生危機，"十四五"時期，xx市衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。在傳染性疾病和非傳染性疾病雙重負擔日益加重的同時，慢性非傳染性疾病患者逐年增長，已成為威脅居民健康的首要問題，實施xx市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展對持續(xù)推進xx市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實預防為主，推動公立醫(yī)院發(fā)展以治病為中心向促進健康為中心具有積極促進作用。2022年初，經(jīng)過中央、xx兩輪競爭性評選，我市成功申報中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目，成為全國15個入選城市之一，為推動我市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定良好基礎。二、主要做法結(jié)合xx地區(qū)公立醫(yī)院改革和發(fā)展實際，聚焦著力提升市縣級公立醫(yī)院診療能力、著力加強智慧醫(yī)院建設和著力控制醫(yī)療費用不合理增長，充分借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗，加快推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，構(gòu)建就醫(yī)診療新格局。（一）推進分級診療制度建設，加快構(gòu)建有序的就醫(yī)新格局1.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴容。加快推進國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，支持推動北大腫瘤醫(yī)院xx醫(yī)院已揭和北京友誼醫(yī)院xx醫(yī)院、附院國家中西醫(yī)協(xié)同"旗艦"醫(yī)院項目建設。加快推進xxxx人民醫(yī)院東院區(qū)、xx醫(yī)科大學附屬中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院等建設，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。大力推動市級醫(yī)院能力提升和錯位發(fā)展，與區(qū)內(nèi)外高水平醫(yī)院交流合作，重點建設變態(tài)（過敏）反應、中醫(yī)針灸、中醫(yī)睡眠、肝病和心血管5個國家級分中心建設。整合市轄區(qū)4個區(qū)醫(yī)院資源，加快推進首府心血管、消化、康復、安寧療護等?？漆t(yī)院建設，補充醫(yī)療服務短板。以提升基層醫(yī)療服務能力為重點，啟動實施縣域醫(yī)共體（總醫(yī)院）牽頭醫(yī)院能力提升工程，有效發(fā)揮縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務中的龍頭作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療服務中的橋梁紐帶作用。2.加強臨床重點專科建設。以滿足重大疾病臨床診療需求為導向，構(gòu)建以國家臨床重點?？茷橐I、xx臨床重點?？茷楹诵摹⑹屑壟R床重點?？茷橹?、縣級臨床重點?？茷榛A的四級臨床重點專科體系。啟動37個高水平臨床?？疲▁x25個、市本級12個）建設。加快推進中醫(yī)特色?？平ㄔO，市級重點加強脾胃、風濕、腎病、心病、腦病、肝病等中醫(yī)特色?？茖２〗ㄔO；旗縣重點加強內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色?？坪歪t(yī)技科室建設，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務能力。3.構(gòu)建多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體。以xx醫(yī)院、附院和市第一醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，網(wǎng)格化包聯(lián)9個旗縣區(qū)，帶動基層能力提升。啟動實施玉泉區(qū)緊密型城市醫(yī)療集團綜合改革試點建設，市第一醫(yī)院和玉泉區(qū)醫(yī)院建立城市醫(yī)聯(lián)體，探索以市帶區(qū)新模式。按照縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體化原則，加快推進5個旗縣綜合醫(yī)改的政策措施，加快推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，推動旗縣醫(yī)療服務能力和水平得到"雙提升"。按照"統(tǒng)一標準、統(tǒng)籌規(guī)劃、資源共享"的原則，圍繞業(yè)務發(fā)展和群眾實際需求，建立區(qū)域影像、心電、檢驗、消毒供應、慢病管理等共享中心，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通和資源共享，為轄區(qū)居民提供便捷服務。4.加強院前急救體系建設。按照國家建設標準，加強市縣急診急救"五大中心"建設，健全急診急救、院前急救體系，建立急診急救"五大中心"危急重癥救治與120醫(yī)療指揮中心一體化平臺，實現(xiàn)院前信息和院內(nèi)系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)院前院內(nèi)信息共享。組建傳染病、呼吸、重癥醫(yī)學、院前急救等專業(yè)的應急醫(yī)療救援隊伍，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件快速反應和應急處置能力。規(guī)劃建設規(guī)范的急救中心、急救站，合理布局院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡，實現(xiàn)急危重癥患者救治快速、高效、高質(zhì)量。5.大力推動健康數(shù)字化建設。加強衛(wèi)生健康數(shù)字化基礎設施建設，促進信息互聯(lián)互通、全域共享。建立智慧就醫(yī)服務平臺，構(gòu)建"基層檢查＋上級診斷＋區(qū)域互認"診療模式，實現(xiàn)全市二級及以上公立醫(yī)院檢查檢驗互聯(lián)互通、結(jié)果互認和健康檔案共享。建設縣域醫(yī)共體、醫(yī)療集團信息平臺，實現(xiàn)人、財、物、供應鏈、績效的統(tǒng)一。建立"互聯(lián)網(wǎng)＋家庭醫(yī)生簽約"管理系統(tǒng)，以信息化為手段，拓展老年、慢性病等特殊群體為主的智能健康管理服務。積極推進電子病歷、智慧服務、智慧管理"三位一體"的智慧醫(yī)院標準化建設。建設遠程醫(yī)療服務中心，二、三級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程培訓等服務。（二）因地制宜深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗1.健全強有力的領導體制和工作推進機制。學習三明堅持"人民至上、敢為人先"的改革精神。各級黨委主要負責人為醫(yī)改第一責任人，由各級黨委主要負責同志擔任醫(yī)改領導小組組長，政府主要負責同志擔任常務副組長，對醫(yī)改工作親自部署、決策方案親自把關、關鍵環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)，推動醫(yī)改工作向市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋。打破多頭管理，各級政府明確政府一位負責同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作。建立醫(yī)改相關部門定期協(xié)商機制和落實問效機制，定期召開聯(lián)動協(xié)商會議。各級黨委政府對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務完成情況開展效果評價，并將推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗落實情況納入市委全面深化改革和政府目標管理績效考核重要內(nèi)容，通報表揚積極創(chuàng)新、成效顯著的地區(qū)。2.深化人事薪酬制度改革取得新突破。扎實推進全市公立醫(yī)院人員總量管理工作，實行人員備案制管理，在編制基礎上增加控制數(shù)4271名。落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，統(tǒng)籌編制內(nèi)外人員待遇。高、中、初極職稱比例由原2∶4∶4調(diào)整為2.5∶4.5∶3。全面推行醫(yī)療衛(wèi)生技術人員由總醫(yī)院（醫(yī)共體）"統(tǒng)招、統(tǒng)管、統(tǒng)用"，并在總醫(yī)院（醫(yī)共體）內(nèi)靈活、有效流動。建立動態(tài)調(diào)整機制，符合條件的公立醫(yī)院績效工資水平可進行調(diào)整。落實醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，實行院長、書記年薪制。試點推行職工崗位年薪制、工分制等薪酬制度改革。3.穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務價格改革。按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，及時合理調(diào)整醫(yī)療服務價格?？茖W測算、合理確定價格調(diào)整總量和項目范圍，控制人民群眾醫(yī)藥費用負擔。優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，不斷提升醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）在醫(yī)療收入中的占比。2022年調(diào)整298項，2023年已開展第一批新增和動態(tài)醫(yī)療服務價格調(diào)整。累計調(diào)整醫(yī)療服務項目價格1440項。4.持續(xù)推進復合型醫(yī)保支付方式改革。全面推行區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費，全市二級及以上公立醫(yī)院全部啟動實施DIP支付方式改革。2022年按病種付費（DIP）的醫(yī)?；鹬Ц墩急冗_到了91.97％。逐步減少醫(yī)保基金按項目付費比例，提高按病種分值付費、門診按人頭付費等醫(yī)保支付方式所占的比例。完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例，引導恢復期和康復期患者到基層就診。建立健全符合中醫(yī)藥特色醫(yī)保支付體系，遴選臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、診療費用穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種分值付費，合理確定付費標準。5.藥品耗材供應保障機制取得突破。按照帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款等要求，常態(tài)化制度化參加國家組織藥品耗材集中帶量采購，逐步擴大采購范圍。積極推動成立xx市醫(yī)藥采購中心。積極參加國家、省際聯(lián)盟和"三明聯(lián)盟"組織的藥品耗材集中帶量采購，逐年擴大采購范圍，促進價格回歸合理水平。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)合理使用、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。加快落實國家、xx組織藥品耗材集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，測算撥付結(jié)余留用資金。2022年共完成512個藥品、38類耗材集中采購，平均降幅62％，年節(jié)省資金9.4億元。（三）提升公立醫(yī)院治理能力與運營管理水平1.全面加強黨對公立醫(yī)院的領導。醫(yī)院黨組織充分發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，加強領導班子建設，發(fā)揮專家在醫(yī)院管理中的作用。明確公立醫(yī)院黨委的領導核心作用，落實黨委領導下的院長負責制。全面落實政府辦醫(yī)職責，統(tǒng)籌行駛公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等。實施醫(yī)院臨床醫(yī)技科室黨支部書記"雙帶頭人"培育工程。建立"雙培養(yǎng)"機制，把業(yè)務骨干培養(yǎng)成黨員，把黨員培養(yǎng)成業(yè)務骨干。2.全面實施衛(wèi)生健康人才隊伍建設工程。拓寬醫(yī)學人才進修學習渠道，每年選派臨床重點學科帶頭人、專業(yè)技術骨干到區(qū)外高水平醫(yī)療機構(gòu)進行研修學習；加強xx人才培訓基地建設，選派旗縣區(qū)業(yè)務骨干到xx和市級醫(yī)院進修學習。實施復合型醫(yī)防人才培養(yǎng)計劃，中醫(yī)蒙醫(yī)師承工程，開展名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗師承工作。實施公立醫(yī)院管理人員職業(yè)化培訓計劃，打造高層次、高素質(zhì)醫(yī)院管理人才隊伍。借助"雙首"健康行動、國家區(qū)域醫(yī)療中心、各類研發(fā)平臺等合作共建項目，促進名醫(yī)名家、學科帶頭人和管理骨干引進。加大衛(wèi)生專業(yè)技術人才招錄力度，近兩年共拿出848個編制用于招聘高層次、緊缺性醫(yī)療人才。采取"訂單定向"方式，做好定向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室基層醫(yī)生培養(yǎng)，充實基層醫(yī)生隊伍。3.實施公立醫(yī)院運營管理優(yōu)化工程。一是構(gòu)建運營管理組織體系。整合醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務系統(tǒng)和人、財、物等資源系統(tǒng)，建立醫(yī)院運營管理數(shù)字化決策支持系統(tǒng)，推動醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化。二是加強全面預算管理。以醫(yī)院功能定位、戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，以項目預算為基本單元，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，貫穿預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)，從數(shù)量、質(zhì)量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理。三是完善內(nèi)部控制制度。進一步規(guī)范以經(jīng)濟活動、醫(yī)療業(yè)務活動、科研教學、信息化建設為主的內(nèi)部控制，有效防范和管控醫(yī)院運營風險，防止舞弊和預防腐敗，提高資源配置和使用效率。三、經(jīng)驗啟示xx市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展工作自推動以來取得了一定的成效，在保障廣大患者看病就醫(yī)方面起到了重要作用。（一）加強體系建設，推動分級診療制度落地見效。xx市以打造區(qū)域性醫(yī)療服務中心城市為目標，目前在建兩個國家區(qū)域醫(yī)療中心，具有xx、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，以緊密型城市醫(yī)療集團建設和縣域醫(yī)共體建設為抓手，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，推動構(gòu)建"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動"的分級診療格局。結(jié)合目前實際，首先要強基層，建立家庭醫(yī)生簽約服務、遠程醫(yī)療制度，加強社區(qū)醫(yī)院的建設，加強縣醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，同時健全對縣醫(yī)院的對口幫扶機制，能夠讓人民群眾就近享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務。進一步推動實施日間手術和MDT多學科聯(lián)合診療，建設急診急救"五大中心"，來整合各科室建立便捷流程以病人為中心。同時，發(fā)展居家醫(yī)療護理服務，推動康復醫(yī)療工作，不斷滿足急危重癥與慢性病的醫(yī)療服務需求，形成急慢分治的格局。下一步通過搭建緊密型城市醫(yī)療集團，構(gòu)建各級醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作的工作機制，來推動健全雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的相關制度。比如醫(yī)療服務價格調(diào)整、醫(yī)保支付、薪酬分配以及績效考核等，通過這些制度來推進各級醫(yī)療機構(gòu)落實相關功能定位。（二）加強對外合作，創(chuàng)新發(fā)展路徑。為進一步提升xx市醫(yī)療服務能力，帶動全市醫(yī)院臨床、教學、科研、學科建設上水平，使廣大患者在家門口就能享受到北京等區(qū)外知名專家的診療服務，市政府與北京市中醫(yī)管理局啟動"雙首"健康行動，市衛(wèi)健委與北京醫(yī)學會簽訂了醫(yī)療服務能力提升合作建設項目，陸續(xù)建成針灸、睡眠、肝病、變態(tài)（過敏）反應四個國家級診療分中心。通過引進區(qū)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，填補醫(yī)療技術領域空白，打造"帶不走"的醫(yī)療技術團隊