膿毒血癥診斷和治療教材課件

膿(Nong)毒血癥診斷治療與護(hù)理

第一頁，共二十九頁。主要(Yao)內(nèi)容1.定義2.疾病分類3.發(fā)病原因4.發(fā)病機(jī)制5.癥狀體征6.疾病診(Zhen)斷7.治療8.護(hù)理9.疾病預(yù)后10.并發(fā)癥11.疾病預(yù)防第二頁，共二十九頁。定(Ding)義膿毒癥定義:

化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其(Qi)中大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其(Qi)他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶.是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用,造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功能障礙的膿毒癥(嚴(yán)重膿毒癥)是ICU病房病人死亡的第一大原因。盡管對其治療給予巨大的投資，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率還是呈上升的趨勢，已經(jīng)從過去的28%上升到如今的50%。膿毒癥最后導(dǎo)致器官功能障礙和死亡。第三頁，共二十九頁。疾(Ji)病分類系統(tǒng)(Tong)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥重度膿毒血癥感染性(膿毒癥)休克多器官功能不全綜合征（MODS）第四頁，共二十九頁。發(fā)病(Bing)原因膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和(He)尿路結(jié)石。第五頁，共二十九頁。發(fā)病(Bing)機(jī)制膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，但和以下幾(Ji)方面有關(guān)細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位凝血功能紊亂基因多態(tài)性第六頁，共二十九頁。癥狀體(Ti)征膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時(shí)主要癥狀為反覆發(fā)作的寒戰(zhàn)，繼以發(fā)熱，熱呈弛張型，貧血明顯。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫因壓痛不著，需經(jīng)常檢查始能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移性膿腫則可出(Chu)現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第七頁，共二十九頁。

疾病診(Zhen)斷1、目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo):

（1）全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫(Wen)（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（>30次/分）；意識改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。

（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞減少（<4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。第八頁，共二十九頁。疾(Ji)病診斷（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈(Mai)壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%；心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù):高乳酸血癥（>3mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。第九頁，共二十九頁。疾病診(Zhen)斷2、嚴(yán)(Yan)重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。第十頁，共二十九頁。疾(Ji)病診斷3、膿毒性休克:

其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減(Jian)少>40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動(dòng)脈壓<60mmHg；（2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量減少。第十一頁，共二十九頁。治(Zhi)療1、早期液體復(fù)蘇2、控制感染3、血(Xue)管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、機(jī)械通氣輔助通氣6、血糖控制7、重組人體活化蛋白C(rhAPC)8、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療第十二頁，共二十九頁。治(Zhi)療1、早期液體復(fù)蘇：在膿毒癥中由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量(Liang)降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時(shí)進(jìn)行有效液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的關(guān)鍵措施。有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)策略，提出6h內(nèi)應(yīng)達(dá)到：(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg;(2)平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。第十三頁，共二十九頁。治(Zhi)療2、控制感染：(1)獲取生物學(xué)證據(jù)。盡(Jin)可能在使用抗生素之前留取生物學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進(jìn)行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)都會(huì)有陽性結(jié)果。(2)祛除感染源。在膿毒癥治療的同時(shí)，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染(如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流;如為醫(yī)源性材料感染(如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等)應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。第十四頁，共二十九頁。治(Zhi)療(3)使用抗生素。由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物(細(xì)菌/真菌)均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改(Gai)為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。第十五頁，共二十九頁。治(Zhi)療3、血管活(Huo)性藥物：(1)如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。(2)對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。(3)對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下(PH<7.15)，使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。第十六頁，共二十九頁。治(Zhi)療

4、糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。5、機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒癥患者在出現(xiàn)(Xian)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。第十七頁，共二十九頁。治(Zhi)療6、血糖控制：膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實(shí)膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平(<8.3mmol/L)，但同時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者進(jìn)(Jin)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。第十八頁，共二十九頁。治(Zhi)療7、重組人體活化蛋白C(rhAPC)：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實(shí)rhAPC的療效，目(Mu)前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。第十九頁，共二十九頁。治(Zhi)療8、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療：(1)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)(Jin)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg;尿量>0.5ml/kg/h。第二十頁，共二十九頁。治(Zhi)療(2)早期集束化治療(sepsisbundle)包括早期血清乳酸水平測定;在應(yīng)用抗生(Sheng)素前獲取病原學(xué)標(biāo)本;急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療;執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2;控制過高血糖;小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;機(jī)械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略;有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個(gè)體化差異。由于膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風(fēng)險(xiǎn)并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學(xué)研究和國際國內(nèi)合作研究對其進(jìn)行評估和完善第二十一頁，共二十九頁。護(hù)(Hu)理1、病情監(jiān)護(hù)2、肺部護(hù)理3、管道護(hù)理4、口腔及(Ji)會(huì)陰護(hù)理5、壓瘡護(hù)理6、心理護(hù)理第二十二頁，共二十九頁。護(hù)(Hu)理1、病情監(jiān)護(hù)膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、凝血功能檢測報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。2、肺部護(hù)理患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理。同時(shí)注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼(Hu)吸機(jī)的患者，定期監(jiān)測呼(Hu)吸參數(shù)，以及時(shí)調(diào)查整，良好的肺部護(hù)理，有助于患者盡早撤用呼(Hu)吸機(jī)。第二十三頁，共二十九頁。護(hù)(Hu)理3、管道護(hù)理膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實(shí)施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢。患者易出現(xiàn)異常煩躁，導(dǎo)致發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣管插管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物(Wu)進(jìn)行預(yù)防。4、口腔及會(huì)陰護(hù)理膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40℃為宜，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔；勤翻身、避免局部長時(shí)間受壓迫；做好二便護(hù)理。第二十四頁，共二十九頁。護(hù)(Hu)理5、壓瘡護(hù)理患者常易發(fā)生會(huì)陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護(hù)理。①定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合。②對瘡面壞死組織進(jìn)行換藥。清除瘡面壞死組織，保持瘡面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長。6、心理護(hù)理患者大多存在不同程度的恐懼心理。做好心理康復(fù)護(hù)理與患者積極配合訓(xùn)練密切相關(guān)，在促進(jìn)康復(fù)過程中起到重要的作用。護(hù)理人員要有耐心傾聽并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消(Xiao)除患者的悲觀情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對待疾病，積極治療疾病。護(hù)理人員要真誠對待患者，使患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，并能向護(hù)理人員傾訴身體的不適和心理的恐懼，以良好的心理狀態(tài)去配合醫(yī)生的治療。第二十五頁，共二十九頁。疾病(Bing)預(yù)后膿毒癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，大約有9%的(De)膿毒癥患者會(huì)發(fā)生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監(jiān)護(hù)室中一半以上的(De)死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的(De)，膿毒癥成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的(De)主要原因。研究表明，出現(xiàn)臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴(yán)重的(De)潛在疾病的(De)患者預(yù)后較差。第二十六頁，共二十九頁。并(Bing)發(fā)癥膿毒癥的并發(fā)癥實(shí)質(zhì)是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現(xiàn)