急慢性腎衰護理課件

腎衰竭非透析患者的護理護理學_急慢性腎衰急性腎功能衰竭的護理護理學_急慢性腎衰教學目標掌握急性腎衰主要的護理診斷和護理措施熟悉急性腎衰臨床表現(xiàn)熟悉急性腎衰診斷要點了解急性腎衰的病因和發(fā)病機制護理學_急慢性腎衰定義

急性腎功能衰竭(acuterenafailure,ARF)是一個綜合征,是各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天)迅速減退,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。護理學_急慢性腎衰病因腎前性（腎血灌注量減少，腎小球濾過率下降）：（1）血容量減少（2）有效動脈血流量減少和腎內(nèi)血流動力學改變腎性：腎小球和腎血管病變；急性腎小管壞死；急性腎間質(zhì)病變；腎后性：急性尿路梗阻護理學_急慢性腎衰臨床分型

少尿型急性腎衰：以少尿或無尿為特點非少尿型急性腎衰：無少尿或無尿表現(xiàn)，但肌酐清除率迅速降低，血尿素氮及血肌酐迅速升高高分解型急性腎衰：發(fā)生于組織分解代謝極度增高情況下，致使每日血尿素氮及血肌酐分別以＞14.3mmol/L及＞178umol/L的速度遞增護理學_急慢性腎衰臨床分期起始期：原發(fā)病的癥狀體征1～2天維持期：7～14天可有少尿（＜400ml/d)無尿(＜100ml/d)及急性腎衰竭的全身并發(fā)癥（詳見慢性腎衰）及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(高血鉀、代謝性酸中毒）恢復期：多尿（＞2500ml/d）1～3周護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)全身出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)，如惡心、嘔吐呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸痛、憋氣循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙血液系統(tǒng)：出血傾向、貧血護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高血鉀癥：少尿期鉀的排泄減少、感染、酸中毒引起血鉀升高。表現(xiàn)為惡性、嘔吐、四肢麻木、煩躁及心率減慢、心律不齊甚至室顫、心跳驟停。低鈉血癥：水鈉潴留低鈣

護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)高磷低氯血癥代謝性酸中毒：腎小球濾過功能下降，使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，同時合并高分解代謝，使酸性產(chǎn)物明顯增多。表現(xiàn)為惡性、嘔吐、嗜睡和呼吸深長。護理學_急慢性腎衰實驗室檢查血液系統(tǒng)：血肌酐每天增≥44.2umol/L，伴有高鉀，高磷，低鈣，低鈉，及酸中毒的表現(xiàn)。大多無貧血。尿液檢查：尿蛋白＋～＋＋或無蛋白尿，尿比重降低且固定，在1.015以下影像學：CT，B超（腎臟大小可無改變）必要時行腎組織活檢護理學_急慢性腎衰診斷要點

患者尿量突然明顯減少，血肌酐每天升高超過44.2umol/L或24～72h血肌酐相對增加25～100％在原有的慢性腎臟疾病引起的腎功能不全基礎上，內(nèi)生肌酐清除率較原水平又下降15％。護理學_急慢性腎衰治療原則少尿期⑴糾正可逆病因，預防額外損傷⑵營養(yǎng)療法根據(jù)病情決定患者攝入含必須氨基酸的高生物效價蛋白質(zhì)量,非透析療法患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.5g～1.0/kg/d,腹透患者和高分解型ARF患者蛋白質(zhì)可適當增加至1.0g～1.2g/kg/d。熱卡供應量＞147kJ/kg/d。護理學_急慢性腎衰治療原則⑶維持體液平衡應以“量出為入”的原則控制液體入量。每日液體入量應≤前一日排尿量＋大便、嘔吐、引流液量及傷口的滲出量＋500ml（為不顯性失水量－內(nèi)生水量）護理學_急慢性腎衰治療原則

⑷防治高血鉀嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量

高鉀血癥的緊急處理：予以10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢推注5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉靜脈點滴50％葡萄糖50ml＋胰島素10u靜脈注射口服降鉀樹脂透析治療護理學_急慢性腎衰治療原則

⑸糾正代謝性酸中毒。（6）積極控制感染。（7）急性心衰的處理：強心，利尿，擴血管，透析治療（8）透析療法護理學_急慢性腎衰治療原則多尿期要防止脫水及電解質(zhì)紊亂（低血鉀癥、低血鈉癥、低血鈣癥、低血鎂癥），應根據(jù)患者的體重、電解質(zhì)的測定結(jié)果及液體排出量，補充水及電解質(zhì)。護理學_急慢性腎衰治療原則恢復期一般無需特殊處理，定期復查腎功能，避免使用對腎臟有毒性的藥物。護理學_急慢性腎衰護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要恐懼有皮膚完整性受損的危險有感染的危險潛在并發(fā)癥：水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)護理學_急慢性腎衰護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要－與患者食欲減退，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)護理學_急慢性腎衰少尿期飲食控制患者的入液量。低鹽飲食食鹽攝入為1～2g/d,忌食腌制品，如醬菜、火腿、咸肉等。護理學_急慢性腎衰少尿期飲食少尿期盡量避免食用含鉀較多的食物,如蘑菇、馬鈴薯、榨菜、瓜子、橘子、西瓜等。多尿期和恢復期可適當補充。選擇高效價蛋白質(zhì)，主要指動物蛋白，如雞、鴨、魚、肉等。避免植物蛋白的攝入，如豆制品。攝入量為1.0～1.2g/d護理學_急慢性腎衰護理多尿期飲食供給足夠的熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐步增加，保證組織的需要?；謴推陲嬍掣邿崃浚叩鞍踪|(zhì)（1.2～1.3g/kg/d）飲食，并逐漸恢復活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象。對癥護理口腔護理，靜脈及鼻飼護理監(jiān)測營養(yǎng)狀況護理學_急慢性腎衰護理診斷有感染的危險：與機體抵抗力低及侵入性操作有關(guān)⑴口腔護理保持口腔清潔，每次飯后及睡前刷牙、漱口。⑵皮膚護理經(jīng)常洗澡、更衣保持皮膚清潔。如長期臥床者應定時翻身，保持皮膚干燥，防止褥瘡的發(fā)生。護理學_急慢性腎衰護理⑶泌尿道護理每天清洗會陰部并更換內(nèi)褲，保持會陰部清潔。⑷呼吸道護理注意保暖，外出檢查時可適當添加衣物。病房每天消毒，并經(jīng)常開窗通風。減少家屬探視。（5）嚴格遵循無菌操作的原則，減少醫(yī)源性感染護理學_急慢性腎衰護理潛在并發(fā)癥：水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）休息絕對臥床休息（2）維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡

A水的監(jiān)測堅持“量入為出”的原則，嚴格記錄24小時尿量。觀察有無體液過多的表現(xiàn)：水腫，體重增加，低鈉，中心靜脈壓偏高，急性肺水腫的表現(xiàn)

護理學_急慢性腎衰護理B監(jiān)測血電解質(zhì)高鉀：脈率不齊，肌無力，心電圖改變。限制高鉀飲食，積極糾正代謝性酸中毒，禁用庫血。低鈣：抽搐，手指麻痹，易激惹，腱反射亢進。給予高鈣的飲食護理學_急慢性腎衰護理診斷恐懼與腎功能急劇下降，病情較重有關(guān)患者可有恐懼感，護理人員應告知患者疾病發(fā)展過程以減輕其不安情緒，并告訴患者及家屬早期透析的重要性，以取得他們的支持與理解。有皮膚完整性受損的危險與體液過多有關(guān)護理學_急慢性腎衰健康指導避免使用腎毒性藥物恢復期加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，適當鍛煉注意個人衛(wèi)生，注意保暖避免妊娠，手術(shù)，外傷定時隨訪監(jiān)測腎功能護理學_急慢性腎衰慢性腎功能衰竭的護理護理學_急慢性腎衰教學目標掌握慢性腎衰主要的護理診斷和護理措施熟悉慢性腎衰臨床表現(xiàn)熟悉慢性腎衰診斷要點了解慢性腎衰的病因和發(fā)病機制護理學_急慢性腎衰定義

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎上，緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。護理學_急慢性腎衰病因常見病因：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病護理學_急慢性腎衰發(fā)病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高壓力、高灌注、高濾過學說腎小管高代謝學說其它：脂代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細胞因子護理學_急慢性腎衰分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR50－80％25－50％10－25％10％以下內(nèi)生肌酐清除率ml/min80－5050－2525－10＜10血肌酐umol/L正常＜450450－707＞707臨床癥狀無癥狀可有輕度貧血，多尿和夜尿貧血明顯，夜尿增多，伴水、電解質(zhì)紊亂。有輕度消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰全身各系統(tǒng)并發(fā)癥護理學_急慢性腎衰慢性腎臟?。–KD）的定義

K/DOQI標準1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）

3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據(jù)護理學_急慢性腎衰CKD分期及臨床行動計劃分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1腎損害

90診斷和治療

GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進展，控制CVD

發(fā)生危險因素

2腎損害，GFR輕度↓60～89估計腎病進展的快慢

3腎損害，GFR中度↓30～59評估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴重下降15～29為腎臟替代治療作準備

5

腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進行腎臟替代治療AmJKidneyDis39(suppl1):s1-s266,2002護理學_急慢性腎衰腎小球濾過率CG公式：（140-年齡）×體重kg×88.4男肌酐×72女：以上公式*0.85護理學_急慢性腎衰舉例男性25歲,體重90kg，血肌酐150mmol/L.CG=84.87男性65歲，體重50Kg，血肌酐150mmol/LCG=30.75護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早癥狀為食欲不振、厭食，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，口中有尿味。心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心包炎、充血性心力衰竭、高血壓、動脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)肺活量減低或肺過度換氣。胸片示肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影，即尿毒癥肺。護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血、血小板功能異常而致出血、白細胞減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、注意力不能集中，甚至嗜睡、意識喪失。護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)皮膚癥狀由于尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導致鈣沉積在皮膚，引起皮膚瘙癢。骨骼系統(tǒng)可引起腎性骨營養(yǎng)不良癥，表現(xiàn)為骨酸痛，自發(fā)性骨折。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為脫水或水腫、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉、低血鈣、高血磷、代謝性酸中毒。護理學_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙由于腎臟產(chǎn)生的激素分泌不足，如促紅細胞生成素減少導致貧血。1,25(OH)2D3缺乏導致腎性骨病。還有些患者有甲狀腺功能減退癥感染機體免疫功能低下，白細胞功能異常代謝失調(diào)高尿酸血癥、脂代謝異常護理學_急慢性腎衰實驗室檢查血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)下降尿液檢查：夜尿增多，尿滲透壓下降腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率下降血生化檢查：鉀、鈉、氯、鈣、磷、代謝性酸中毒B超X片：雙腎縮小護理學_急慢性腎衰診斷要點

基礎疾病的診斷主要根據(jù)病史及特殊檢查加以確定。實驗室檢查主要根據(jù)肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率的指標進行臨床分期。B超示雙腎縮小護理學_急慢性腎衰治療原則治療基礎疾病，防止腎功能進一步惡化。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（1）飲食治療詳見飲食護理。（2）必需氨基酸療法由于長期低蛋白質(zhì)飲食，則會發(fā)生營養(yǎng)不良，故必須給予必需氨基酸療法，使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。（3）控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓（ACEIARB)護理學_急慢性腎衰治療原則對癥治療降壓、降血脂、控制感染、抗貧血，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。透析療法可代替失去功能的腎臟排泄體內(nèi)毒物，減輕癥狀，維持生命。腎移植護理學_急慢性腎衰護理評估病史患病及治療經(jīng)過目前病情與一般情況心理－社會狀況身體評估實驗室及其它檢查護理學_急慢性腎衰護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)皮膚完整性受損的危險活動無耐力有感染的危險

護理學_急慢性腎衰護理營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要－與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化吸收紊亂有關(guān)目標：患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，營養(yǎng)狀況有所改善護理學_急慢性腎衰護理護理措施：（1）飲食護理：低蛋白每天攝入0.6g/kg/d,控制蛋白質(zhì)的攝入量有利于降低血磷和減輕酸中毒。優(yōu)質(zhì)蛋白必須富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、瘦肉和牛奶。盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆等。護理學_急慢性腎衰護理學_急慢性腎衰護理高熱量攝入足量碳水化合物和脂肪，可減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，從而減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。熱量125.5kJ/kg/d。低鹽除有水腫、高血壓和少尿患者要低鹽飲食＜3/d,一般不宜過嚴限制。護理學_急慢性腎衰護理低鉀限制鉀離子的攝入,如桔子、香蕉、蘑菇、土豆、等。如每日尿量超過1000ml，一般無需限制飲食中的含鉀量。低磷每日磷不可超過600mg。護理學_急慢性腎衰護理（2）改善患者的食欲：加強口腔護理、少量多餐（3）必需氨基酸療法的護理：靜脈滴注是要緩慢（4）監(jiān)測營養(yǎng)狀況護理學_急慢性腎衰護理潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)目標：保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡措施：飲水有少尿、水腫、心衰患者應根據(jù)尿量嚴格控制入水量。（詳見急性腎衰的護理）護理學_急慢性腎衰護理皮膚完整性受損的危險－與體液過多，皮膚瘙癢，凝血機制異常，機體抵抗力下降有關(guān)目標：水腫減退，皮膚完整護理學_急慢性腎衰護理措施：評估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度、水腫、瘙癢、感染用溫和的沐浴露清潔，洗后涂潤膚霜，經(jīng)常剪指