中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-9.肺痿

肺痿安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)提綱肺痿的定義是什么？肺痿證候特征是什么？肺痿的病因病機(jī)是什么？如何診斷肺痿？肺痿辨證要點(diǎn)為辨標(biāo)本虛實(shí)與辨臟腑陰陽，其主要內(nèi)容有哪些？肺痿治療原則是什么？肺痿分幾個(gè)證型進(jìn)行辨證論治？其主證、治法、方藥是什么？肺痿病應(yīng)如何預(yù)防及調(diào)理8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、定義二、歷史沿革三、疾病范圍四、病因病機(jī)五、鑒別診斷六、辨證論治七、證治分類八、醫(yī)案分析九、課堂練習(xí)8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[定義]

肺痿，指肺葉痿弱不用，為肺臟的慢性虛損性疾患。臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥?！督饏T要略●肺痿肺前程咳嗽上所病脈證并治》說：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫……為肺痿之病?！盵病名釋義]

肺指肺葉，痿義同萎。草木枯槁不榮曰“萎”，引伸到肺病，肺葉失潤，不能發(fā)揮正常功能者曰“肺痿”，屬于人體生病之萎證，故去“”從“疒”，名為“肺痿”。清●尤在涇《金匱要略心典●肺痿肺癰咳嗽上氣》篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不榮。”用形象比擬之法以釋其義。定義8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷史沿革本病病名首見于東漢《金匱要略●肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇，篇中對肺痿的主癥特征、病因、辨證、治療，做了較為系統(tǒng)的介紹。歷代醫(yī)家多在金匱的基礎(chǔ)上予以引伸闡述，明確指出總屬肺虛不足之疾，認(rèn)為該書篇中的麥門冬湯即為治虛熱肺痿而且設(shè)，《千金●肺痿門》出甘草干姜湯、生姜甘草湯以治虛寒肺痿，《外臺秘要●肺痿門》倡用炙甘草湯以治肺痿涎唾多，心甘情愿中溫溫液液者，喻嘉言《醫(yī)門法律》對本病的理論認(rèn)識和治療原則作了進(jìn)一步的發(fā)揮，此后，有的醫(yī)家主張用他創(chuàng)制的清燥救肺湯治療虛熱肺痿，張璐《張氏醫(yī)通》列有肺痿專篇，詳述證治方藥，對臨床頗多啟迪，葉天士《臨證指南醫(yī)案●肺痿門》對本病的發(fā)病機(jī)理及治療，提出了精辟的論述，指導(dǎo)實(shí)踐頗有裨益。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)由于仲景及后世醫(yī)家，共同認(rèn)識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，故常與相關(guān)疾病合并敘述，單獨(dú)立論者較少，并且提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成炒肺痿的可能。如《外科正宗●肺癰論》中說：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞咽痛，其候轉(zhuǎn)為肺痿?！敝赋龇伟b潰后，熱毒不凈，傷陰耗氣，可以轉(zhuǎn)為肺痿；《外臺秘要●咳嗽門》引許仁則論云：“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿，其狀不限四時(shí)冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠粘，喘息上氣，乍寒乍熱，發(fā)作有時(shí)，唇口喉舌干焦，亦有時(shí)唾血者，漸覺瘦悴，小便赤，顏色青白，毛茸，此亦成蒸?！闭f明肺癆久嗽，勞熱熏肺，肺陰大傷，進(jìn)一步發(fā)展則成肺痿；他如內(nèi)傷久咳，或經(jīng)常喘哮發(fā)作，傷津耗氣，亦可形成肺痿。為了有利于對本病的系統(tǒng)了解掌握，故予專篇論述。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

范圍本篇所論范圍，包括肺部多種疾病導(dǎo)致肺葉痿弱不用的慢性病變，西醫(yī)學(xué)中某些慢性肺實(shí)質(zhì)性病變屬本證，如肺纖維化、肺硬變、肺不張等。凡臨床表現(xiàn)肺痿特征者，均可參照本篇辨證論治?！豆P花醫(yī)鏡●虛勞》“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也?！?/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

病因病機(jī)肺為嬌臟，喜潤惡燥，賴胃（脾）輸津以濡潤，且為水之上源，主持全身水津的輸布。若津氣虧耗，肺失濡養(yǎng)，則肺虛致痿。究其病理成因，可分肺燥津傷和肺氣虛冷兩個(gè)方面，而以前者為主。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、病因本病多發(fā)生于許多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分為兩大類：（一）肺燥津傷1、肺癆久嗽——癆蟲蝕肺，虛火灼津2、肺癰延久——熱毒腐膿，潰后傷陰3、上消日久——虛火傷肺，陰津耗竭4、其他熱病——邪熱傷津，或因誤治肺燥津傷所致的肺痿，多由于肺臟自病，氣陰重度耗傷而致，如肺癆、肺癰、上消（消渴?。┑取Ｒ部梢蚱渌麥?zé)岵∽C，邪熱傷津，灼傷肺葉，或因誤治，如過汗亡津，過度嘔吐重傷胃液，或過度利小便而傷津，或由便秘而過用瀉下之藥，重傷肺胃之津，以致病葉干槁失榮，形成肺痿。（二）肺氣虛冷1、大病久?。ㄈ鐑?nèi)傷久咳，喘哮等）耗氣傷陽2、虛熱肺痿（久延）陰傷及陽肺氣虛冷所致的肺痿，較虛熱證少見，形成因素大致有二：其一為本臟自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，積年累月不已，不僅傷肺氣，且傷肺陽，以致肺中虛冷而成。其二為原屬虛熱肺痿，久而不愈，積損不復(fù)，進(jìn)一步陰傷及陽，以致肺虛寒從中生而成，此即金匱所謂“肺中冷”之類。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病機(jī)（一）發(fā)病機(jī)理為肺虛，津氣虧損，肺葉干萎本病發(fā)病機(jī)理，總緣肺臟虛損，津津有味氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎。因津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱面不用則痿。清●喻嘉言在《醫(yī)門法律●肺痿肺癰門》說：“肺痿者，肺氣萎而不振也?！薄翱傆晌钢薪蛞翰惠斢诜?，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……”“于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒?！敝赋龇闻K虛損、津液亡失，則肺葉枯萎而不用。（二）病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分尤在涇在《金匱要略心典●第七節(jié)》注云：“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也?！笔且云洳±肀憩F(xiàn)有虛熱、虛寒兩類：1、虛熱

一為本臟自病所轉(zhuǎn)歸，一由誤治，或他臟之病導(dǎo)致。因熱在上焦，消亡津液，陰虛生內(nèi)熱，津枯則肺燥，清肅之令不行，脾胃上輸之津液轉(zhuǎn)化熱化，煎

而成涎沫；或因脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，遂致肺葉枯萎?；鹉嫔蠚鈩t喘咳氣促，虛火灼津煉液而成濁唾涎沫。2、虛寒

其病理成因：一為氣虛不能溫化、固攝津液，由氣虛導(dǎo)致津虧；一為陰傷及陽，氣不化津，以致肺失濡養(yǎng)，漸致肺葉枯萎不用。肺氣虛冷，不能溫化布散脾胃上輸之津液則反而聚為涎沫；肺氣失于治節(jié)，“上虛不能制下”，膀胱失于約束，則小便頻數(shù)，或遺尿失禁。（三）病理轉(zhuǎn)歸一般地說，肺痿屬內(nèi)傷虛證，難治之疾，若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者，預(yù)后多不良。如張中路玉《醫(yī)通●卷四》云：“肺痿屬熱，咳信肺癟，喉啞，聲嘶，咯血……多不可治?！庇衷疲骸胺勿?，六脈沉澀而急，或細(xì)數(shù)無神，脈口皮膚枯干，而氣高息粗者死?！本鶠榉勿舻膼夯骱?。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、肺痿與肺癰的鑒別兩者同屬肺臟疾患，多為肺中有熱，膽肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛，肺癰失治，久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。（一）病因肺癰為風(fēng)熱壅結(jié)于肺，熱壅血瘀，化膿潰破；肺痿為虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛寒，肺葉枯槁。尤在涇在《金匱要略收典》中注本節(jié)云：“萎者，萎也，如草木之萎而不榮，為灼而肺焦也；癰者，壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺

也。”（二）證候肺痿為“其人咳，口中反有濁唾涎沫”；或?yàn)椤捌淙瞬豢驶蜻z尿，小便數(shù)”；而肺癰為“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，而咳唾膿血也。”在脈象上，肺痿“脈數(shù)而虛”，肺癰“脈數(shù)而實(shí)”。（三）聯(lián)系兩病在一定條件下，亦有相互聯(lián)系的一面，如肺癰潰后久而不已，陰傷肺槁，可轉(zhuǎn)成肺痿。鑒別診斷8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰肺痿尖證鑒別表

病名病因病機(jī)性質(zhì)癥狀肺癰風(fēng)熱舍肺蘊(yùn)結(jié)不解熱壅血瘀成癰化膿實(shí)咳劇、胸痛、吐膿血痰、腥臭肺痿1、熱在上焦2、肺中虛冷肺葉枯萎不用虛咳輕、胸不痛、吐濁唾涎沫、而不腥臭8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、一般癥狀（一）肺系證1、咯吐雖唾涎沫；2、唾呈細(xì)沫稠粘，或白如雪，或帶白絲；3、咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動(dòng)則氣喘。（二）全身證1、面色白或青蒼；2、形體瘦削，神疲、頭昏；3、或時(shí)有寒熱。病因病機(jī)8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、辨證要點(diǎn)（一）總屬肺虛、陰氣虧耗肺虛、陰氣虧耗，故發(fā)病緩，病程長，正虛體弱。（二）區(qū)別寒熱1、虛熱證

肺津干枯，陰虛火旺。2、虛寒證

肺氣虛冷，氣不化津。三、治療原則總的治則是補(bǔ)肺生津。虛熱肺痿：潤肺燥，生肺津。虛寒肺痿：溫肺益氣生津。

8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)四、證治分類（一）虛熱證癥狀及分析：咳吐雖唾涎沫，其質(zhì)較粘稠——虛熱灼津成痰；或咳痰帶血——陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)；氣急喘促——火逆上氣，肺失肅降；咳聲不揚(yáng)，甚則音啞，口渴咽燥——燥熱傷肺，津液不能濡潤上承；午后潮熱——陰虛則生內(nèi)熱；形體消瘦，皮毛干枯——肺胃津液耗作，不能灑陳臟腑，充身澤毛。舌紅而干，脈虛數(shù)——津液亡失，陰虛熱灼之征；治法：滋陰清熱，潤肺生津。滋陰潤肺生津以治本，輔以清熱，復(fù)其清肅之職。方藥：麥門冬湯、清燥救湯加減。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

（1）方解：麥門冬湯：滋養(yǎng)肺胃之津，降逆下氣。主治肺胃陰傷，氣火上逆，咳嗽氣急，咯痰粘濁不爽，口喝咽喉干燥不利者。麥門冬（重用）生津潤燥；太子參、甘草、粳米、大棗補(bǔ)養(yǎng)胃氣；姜半夏降逆下氣。清燥救肺湯：養(yǎng)陰潤肺，清金降火，主治陰虛燥傷肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中帶血者。桑葉、石膏清泄肺經(jīng)燥熱；阿膠、麥冬、胡麻仁潤養(yǎng)肺陰；太子參、甘草補(bǔ)益肺氣；杏仁、枇杷葉化痰止咳。以上兩方，功用與主治大致相同。但前者以潤肺生津?yàn)橹?；后者是清泄肺熱與潤養(yǎng)肺陰相結(jié)合，適用于燥火較甚者。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

（2）加減：肺胃火盛，虛煩嗆咳，加蘆根、竹葉以清熱；咳唾濁痰，口干欲飲，加天花粉，知母、川貝母等以清熱化痰；津傷較著者，加北沙參、天門冬、玉竹等以益陰生津；潮熱較著者，加胡黃連、銀柴胡、地骨皮、白薇等以退虛熱。此外，如屬肺癆后期，肺葉虛燥成痿者，亦可考慮選用王海藏紫菀散方。本方用紫菀為主藥，辛散苦泄，化痰之力較強(qiáng)，輔以貝母、桔梗潤肺化痰，茯苓健脾利濕，助紫菀以化濁痰。人參、甘草補(bǔ)養(yǎng)肺氣，知母堅(jiān)陰清熱，阿膠潤養(yǎng)肺陰，五味子斂肺氣而止咳逆，合而為止咳痰下氣及養(yǎng)陰散熱之方。張路玉《醫(yī)通》中治療虛熱肺痿，善用此方，認(rèn)為隨證加減收效頗佳。8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（二）虛寒證癥狀及分析：咯吐涎沫，其質(zhì)清稀、量多——肺氣虛寒，氣不化津，津聚為痰；不咳不渴——因非陰虛火旺，無火逆上氣之征；短氣不足以息，小勞則喘息更著——肺虛不能主氣；神疲乏力、納少——脾肺氣虛；頭眩形寒——清陽陷而不升，陽虛不能衛(wèi)外；小便數(shù)、或遺尿——肺為水之上源，上焦陽虛，不能制下，膀胱失約；舌質(zhì)淡，脈虛弱——陽氣虛寒之征。治法：溫肺益氣。溫肺寒與益肺并舉，結(jié)合具體情況所側(cè)重。如肺寒著者，溫肺散寒為主；肺寒不著者，潤養(yǎng)肺氣為主。方藥：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減；8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（1）

方解：甘草甘姜湯：甘辛合用，辛以散寒，甘以滋養(yǎng)，為溫肺復(fù)氣之劑。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草溫潤肺脾，潤燥化痰，淡主藥；干姜溫肺脾之氣，使氣能化津，水谷歸于正化，則吐沫自止。生姜甘草湯：補(bǔ)肺助脾，益氣生津，適用于虛寒肺痿，咳唾涎沫，生姜辛荼寒飲，溫宣滯氣，能使胃中津液及時(shí)灌注于肺，為主藥；人參、甘草、大棗補(bǔ)肺脾之氣而生津液，為輔藥。上述兩方，皆用于陽虛肺痿。前者潤養(yǎng)與散寒并用，適用于肺中冷偏重者；后者補(bǔ)脾助肺，益氣生津，適用于肺脾氣虛為著者。對于心口泛泛欲吐的虛寒肺痿，用后方頗合。

8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（2）加減：脾氣虛弱，納少神疲，加白術(shù)、茯苓健脾益氣，兼化痰濕；肺虛失約，唾沫多而尿頻者，加舉國智仁，銀杏肉等味，以斂氣攝涎；腎虛而不能納氣者，加鐘乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉（每次2克，一日2次），收斂肺氣，攝納腎氣。此外，若虛寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上氣，不能平臥，本虛標(biāo)實(shí)明顯，當(dāng)采用急則治標(biāo)之法，暫予《千金方》“治肺痿吐沫法”，用桂枝去芍藥加皂莢湯，溫肺補(bǔ)中，開壅滌涎。

8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

虛熱證虛寒證

肺燥津傷肺氣虛冷咯痰咳吐濁唾涎沫，質(zhì)較粘稠，或帶血咯吐涎沫，質(zhì)清稀、量多咳嗽咳聲不揚(yáng)，或音嗄不咳或少咳呼吸氣急喘促短氣，動(dòng)則不足以息其它潮熱、消瘦、皮毛干枯形寒、神疲、頭眩、小便數(shù)或遺尿渴口渴咽燥口不渴苔脈舌紅而干，脈虛數(shù)舌質(zhì)淡，脈虛弱治法滋陰清熱，潤肺生津溫肺益氣主方麥門冬湯、清燥救肺湯甘草干姜湯、生姜甘草湯肺痿辯證論治簡表

8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)案選讀病案一病人述上年五月信直隸白溝河。北方不比南地，濕蒸則熱，夜坐仍涼。想是時(shí)寒熱，亦是輕邪，醫(yī)用滾痰丸下奪，表邪閉結(jié)不出，肺痿音啞喉癟，咽物艱難。仿徐之才“輕可去實(shí)”，用有氣無味之藥。射干、生甘草、大力子、麻黃炙、蟬衣、囫圇滑石、連皮杏仁（葉天士、臨證指南醫(yī)案、肺痿、上?？茖W(xué)技術(shù)出版社、1959）8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病案二咳嗽四年，曾經(jīng)失血，今已音啞，脈形細(xì)弱，真陰元?dú)饨蕴?，勞損根深，藥難見效。猶幸胃氣尚可，大便未溏。姑擬甘潤養(yǎng)陰，希圖茍安而已。北沙參、麥冬、杏仁、川貝、玉竹、扁豆、生甘草、茯苓、橘餅、枇杷葉再診：咳嗽止而失血音啞，津液枯槁，勞損成矣。脈形細(xì)弱，精氣兩虧?！秲?nèi)經(jīng)》于針?biāo)幩患罢撸{(diào)以甘藥。《金匱》遵之，而用黃芪建中湯，急建其中氣，俾得飲食增而津液旺，冀其津血漸充，復(fù)其真陰不足，蓋舍此別無良法也。黃芪（秋石水炒）、白芍（桂炒，去桂）、北沙參、生炙甘草、玉竹、麥冬、川貝、茯苓、橘餅。（柳寶詒、柳選四家醫(yī)案、評選環(huán)溪草堂醫(yī)案、中國中醫(yī)藥出版社、1997）8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

課堂練習(xí)一、選擇題1、A型題（1）“肺痿”病名在中醫(yī)文獻(xiàn)中，首先有哪位醫(yī)家提出（）

A.李時(shí)珍

B.張仲景

C.張景岳

D.李東垣E.華佗

（2）肺痿的最終病理變化是（）

A.肺陰虧虛B.肺氣虧虛

C.痰瘀伏肺

D.肺葉萎弱

E.痰熱伏肺（3）肺痿的臨床特征是（）

A.低熱

B.咳吐膿痰

C.咯血

D.咳嗽

E.咳吐濁唾涎沫8/15/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

2、X型題（1）肺痿可由下列哪些疾病發(fā)展而來（）

A.肺癰

B.肺癆

C.哮證D.胃痛

E.泄泄（2）病位主要在肺的慢性虛損性疾病有（）

A.肺脹

B.喘證

C.肺癆