心律失常診治規(guī)范

心律失常診治規(guī)范心律失常的診斷強調(diào)了心電圖診斷的重要性。明確診斷需要心電記錄。持續(xù)性存在的心律失常，診斷容易。發(fā)作性的心律失常，可在癥狀發(fā)作時行心電記錄或行24小時心電記錄、遠程監(jiān)護和植入記錄裝置監(jiān)測記錄。進一步分析需要12導聯(lián)心電圖、食道心電圖和腔內(nèi)心電圖。

治療

1、治療心律失常的目的在于消除或減少異位心律、消除或減輕癥狀、改善生活質量和延長壽命兩個方面。

2、目前臨床上認為，對于無器質性心臟病背景、不伴有血液動力學異常和不伴有癥狀的良性心律失常病人，即不影響生活質量的病人，一般不宜或不應一律給予抗心律失常藥物治療。一、緩慢性心律失常竇性心動過緩房室傳導阻滯：

Ⅰ度房室傳導阻滯

Ⅱ度房室傳導阻滯：

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯

Ⅲ度房室傳導阻滯

Ⅰ度房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；上述現(xiàn)象呈周期性重復，通常與房室結病變相關；如果與迷走神經(jīng)張力高有關，多為良性。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯心房和心室活動各自獨立，互不相關；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律；心室起搏點通常位于阻滯點稍下方；窄QRS波群提示阻滯點位于希氏束或其臨近；需要安置起搏器降低死亡及阿斯綜合癥的發(fā)生率；發(fā)生在急性下壁心肌梗死期間，暫時臨時起搏。一、早搏分類：

1、房性早搏

2、房室交界性早搏

3、室性早搏

病因

1、可見于正常人，多與精神緊張、過度勞累、過多吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡有關。

2、也可見于冠心病、心肌炎、二尖瓣脫垂、肺心病、甲亢性心臟病等。

3、洋地黃、腎上腺素、奎尼丁等毒性反應，低血鉀、心導管檢查或心臟手術過程也可引起。臨床表現(xiàn)

1、癥狀：一般無癥狀，發(fā)作頻繁時可感心悸、心跳不規(guī)律或漏脈感。

2、體征：可聽到期前心搏，其第一心音增強，第二心音減弱。心電圖表現(xiàn)（一）房性早搏：

1、提前出現(xiàn)P‘波，其形態(tài)與竇性P波存在差異，P’波也可埋藏在前一心搏的T波內(nèi)；

2、P‘波下傳的QRS波群可正常，或伴有心室內(nèi)差異傳導或未下傳；

3、P'波之后的代償間期不完全。

心電圖表現(xiàn)（二）房室交界性早搏：

1、提前出現(xiàn)逆行的P‘波，可在QRS波之前，P’-R間期小于0.12s，或之后，R-P‘間期小于0.2s，或埋藏于QRS波群中；

2、QRS波群可正常，或伴有心室內(nèi)差異傳導；

3、早搏后多為完全性代償間期，但也可呈不完全性。

心電圖表現(xiàn)（三）室性早搏：

1、提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其形態(tài)寬而畸形；

2、室性早搏之前，無提前發(fā)出的Ｐ波；

3、室性早搏之后，常有完全性代償間期；

4、可呈多源性，多形性或聯(lián)律性出現(xiàn)。實驗室檢查

1．心肌酶譜、血鉀、鈉、氯、鈣、鎂。

2．24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，活動平板試驗，心室晚電位。

3．胸片，超聲心動圖，核素心肌顯像。

4．血甲狀腺素（T3、T4、FT3、FT4、TSH）及有關藥物濃度監(jiān)測。

5．必要時冠狀動脈造影、心肌活檢。

治療（一）房性早搏、交界性早搏：

1、病因治療：如治療甲狀腺功能亢進、風濕活動、心力衰竭等。

2、抗心律失常治療：偶發(fā)房性早搏及無癥狀者可不處理；有明顯癥狀的頻發(fā)房性早搏美多心安25～50mg，2次/d；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3次/d，維持量0.1～0.2g/d；普羅帕酮（心律平）0.2g，3次/d，維持量0.1g，2～3次/d。

注：心動過緩、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用β-受體阻滯劑。

治療（二）室性早搏：

無明確心臟病及自覺癥狀者，一般不主張用抗心律失常藥物，可避免誘因，如調(diào)整睡眠，生活規(guī)律，減少濃茶、咖啡、吸煙等，必要時可適當應用鉀鹽、鎮(zhèn)靜劑及β-受體阻滯劑；定期隨訪。

治療（三）心臟病合并室性早搏：

1、病因治療：甲狀腺功能亢進、心力衰竭、各種心肌炎及冠心病治療。

2、藥物治療：急重癥（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50～100mg靜注，繼以1～4mg/min靜滴維持，也可用胺碘酮150mg，靜注后以1mg/min靜滴，6小時后0.5mg/min靜滴維持。無心功能不全者亦可選用心律平70mg靜注。慢性病，無β-受體阻滯劑禁忌者，提倡用β-受體阻滯劑治療，效果不佳者美西律（慢心律）0.2g，3～4次/d；或心律平0.2g，3～4次/d；胺碘酮0.2g，3次/d，有效后改為維持量。

3、洋地黃中毒引起的室性早搏：停洋地黃及利尿劑，口服氯化鉀，必要時加服苯妥英鈉0.1g，3次/d。

4、低血鉀引起的室性早搏：口服氯化鉀緩釋片或10%氯化鉀加入液體中靜滴，并可利多卡因靜注。室上性心律失常竇性心動過速房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（AVNRT、AVRT）心房顫動或心房撲動伴快速心室率室性心律失常

室性心動過速

心室顫動

二、快速性心律失常導致致死性“心律失?！毙难芗膊?.以快速心律失常為主要死亡原因冠心病：ACSAMIOMI

肥厚性心肌病致心律失常右室心肌病

LQTS（原發(fā)、繼發(fā)），Brugada’S等導致致死性“心律失?！毙难芗膊?.以快速心律失常為重要死亡原因擴張性心肌病缺血性心肌病心力衰竭各種心臟病終末期二尖瓣脫垂心律失常死亡導致致死性“心律失?！毙难芗膊?.死于心律失常并發(fā)癥者風心病二尖瓣病變冠心病高血壓心臟病房顫缺血性腦卒中甲亢特發(fā)性（不明原因）致死、致殘降低快速心律失常致死率措施室顫、室速：即時電除顫、電轉復，ICD房顫：電轉復、射頻消融以上為公認的最有效的措施，但不可能應用于所有的病人，也不是對所有病人都有效?？剐穆墒СＫ幵谵D復治療，特別是預防復發(fā)方面仍有不可替代的作用。急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療。

終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。

改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。陣發(fā)性室上性心動過速診斷臨床特征：

1．可見于無器質性心臟病者，也可見于風濕性心臟病、冠心病、甲狀腺功能亢進、心肌病及預激綜合征者。

2．發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250次/min之間，心律絕對規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。

3．多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。冠心病者可導致心絞痛、心肌梗死。

診斷（二）心電圖表現(xiàn)：

QRS波群正常，心律規(guī)則，頻率在160～250次/min之間，P'波形態(tài)異常，P'-R≥0.12s者為房性；逆行的P'波或P'-R＜0.12s者為房室交界性。多數(shù)情況下因心率過快，P'波與Ｔ波融合，無法辨認，故泛稱室上性心動過速。當伴有預激、心室內(nèi)差異傳導或束支阻滯時，則QRS波寬大畸形。陣發(fā)性室上性心動過速有時可伴有不同程度的房室傳導阻滯。

檢查

1.心肌酶譜、血鉀、鈉、氯、鈣、鎂。

2.胸片，超聲心動圖。

3.發(fā)作時心電圖，24h動態(tài)心電圖，經(jīng)食管心房調(diào)搏，心內(nèi)電生理檢查。

急診治療（一）室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉復。急診治療（二）室上性心動過速當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。預防發(fā)作

1、藥物治療：室上性心動過速發(fā)作頻繁且不愿意或無條件行射頻消融治療者應用藥物預防發(fā)作，常用心律平100～150mg，2～3次/d；胺碘酮0.2g，3/次d，維持量0.1～0.2g，1次/d；異搏定40～80mg，2～3次/d。

2、射頻消融治療，目前為首選根治方法。房性心動過速治療（一）洋地黃引起者：立即停用洋地黃；補鉀；有高血鉀者，可選利多卡因、β受體阻滯劑。非洋地黃引起者：病因治療；減慢心室率；轉復竇性心律；持續(xù)發(fā)作者，可考慮射頻消融。

考慮為折返性者應試圖終止發(fā)作：

—心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）。

—心功能受損時可用地爾硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。房性心動過速治療（二）

自律性增高所致者急診藥物及電轉復均無效，部分無休止發(fā)作者可伴有心動過速性心肌病，有明顯的心臟擴大和心功能不全。

—按心功能不全進行綜合治療。

—對心律失常只可用藥控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。

—日后口服胺碘酮可轉復竇律，并可使擴大的心臟明顯回縮。

—根治需進行射頻消融。心房撲動發(fā)生于心房異位起搏點的，心房收縮快而協(xié)調(diào)的心律失常。頻率達250－350次／分。臨床表現(xiàn)—癥狀臨床癥狀與基礎心臟病及心室率的頻率有關心室率不快時，患者可無癥狀心室率極快時，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)－體征可見快速的頸靜脈撲動房室傳導比率發(fā)生改變時，第一心音強度可發(fā)生變化房撲的心電圖特征P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250－350次。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定。QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同。

心電圖心房撲動－分類陣發(fā)性房撲持續(xù)性房撲治療策略（一）血流動力學不穩(wěn)定的快速房撲，不論持續(xù)時間長短，均應立即電轉復（Ⅰ）?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W穩(wěn)定的快速房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

—心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

—心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。治療策略（二）轉復和維持竇性心律：益處：⑴消除癥狀⑵改善血流動力學風險：主要是藥物的不良反應，尤其致心律失常作用。治療策略（三）轉復和維持竇性心律：藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、索他樂爾電復律射頻消融術室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療

—應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

—利多卡因終止室速相對療效不好

—有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速

—停止使用可致QT延長的藥物

—糾正電解質紊亂

—靜脈注射鎂劑（未確定類）

—臨時起搏（未確定類）

—異丙腎上腺素（未確定類）

—利多卡因（未確定類）室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）胺碘酮電生理特性Ⅰ類作用：輕度阻斷鈉通道，呈頻率依賴性，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。Ⅲ類作用：阻斷鉀通道。Ⅳ類作用：阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。靜脈應用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚。 胺碘酮血流動力學作用非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。負性肌力作用： 占主要地位的電生理特性(β抑制及鈣通道抑制)

與給藥劑量及速度有關首選適應證下列情況，抗心律失常藥物中首選胺碘酮：威脅生命的室速或室顫心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的維持禁忌癥竇性心動過緩和竇房傳導阻滯SSS高度傳導阻滯未安裝起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏Q-T間期延長患者與可致尖端扭轉型速的藥物哺乳，妊娠不良反應心血管：靜脈炎、BP↓、HR↓、致心律失常（AVB、室速、室顫）甲狀腺功能：甲亢（2％）、甲低（1－4％）胃腸道：便秘、惡心眼部:角膜黃棕色色素沉著神經(jīng)系統(tǒng)：震顫、共濟失調(diào)、近端肌無力等皮膚：光敏感肝臟：肝炎或脂肪浸潤肺臟：肺纖維化、過敏性肺炎、肺間質或肺泡纖維性肺炎用法和用量負荷量：

—3～5mg/kg靜注，注射時間＞5分鐘

—以后根據(jù)需要，每10～15分鐘可重復靜注1.5～3mg/kg維持量：

—1.0mg/分靜滴，6小時以后逐漸減量

—靜脈用藥同時可開始口服

—靜脈用藥最好不要超過3～4天注意事項不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥再負荷時仍可采用前述給藥方法，但劑量應偏小靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應注意事項每日記錄靜脈、口服和總藥量

—一般第一天靜脈用量1000～1500mg—個別病人可超過2000mg

—劑量過小，療效要受到影響

—第一天以后劑量要逐漸減少每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)

ALIVE:胺碘酮Vs利多卡因

顯著提高入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVEALIVE:胺碘酮顯著提高入院存活率心房顫動是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率更快、以心房無規(guī)則顫動為特征的心律失常頻率＞350次／分且不規(guī)則病因最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌?。ò松讲。?、心肌炎、高血壓性心臟病房顫流行病學

我國房顫流行病學研究顯示：標化房顫發(fā)生率為0.61%，其中在50～59歲人群為0.5％，而大于80歲人群則上升為7.5％我國房顫發(fā)生率的影響因素老年（大于75歲）58.1％高血壓病40.3％冠心病34.8％心力衰竭33.1％風濕性瓣膜病23.9％臨床表現(xiàn)—體征心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等脈搏短絀臨床表現(xiàn)—癥狀對血流動力學與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復及原來心臟病的輕重。心室率較快時，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。快速心房顫動，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。心房顫動發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞房顫的心電圖表現(xiàn)P波消失，代之小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定（f波），頻率每分鐘350－600次。心室率極不規(guī)則。QRS波群形態(tài)通常正常。心房顫動—分類（一）根據(jù)ACC/AHA/ESC指南分類如下：急性房顫：初次發(fā)作的房顫在24-48小時內(nèi)，大多可自行復律。

陣發(fā)性房顫：發(fā)作會自動停止，一般持續(xù)在一天以內(nèi)，但有時持續(xù)至7天。

持續(xù)性房顫：發(fā)作持續(xù)在7天以上，須要藥物或電復律停止其發(fā)作。

永久性房顫：長期持續(xù)發(fā)作，多次欲終止其發(fā)作，但常失敗。

上述房顫是按發(fā)作的時期來判定的。心房顫動—分類（二）慢速型房顫心室率＜60bpm快速型房顫習慣指心室率＞120bpm，嚴格講心室率在100－160bpm極快型房顫心室率＞180bpm治療策略—轉復和維持竇性心律益處：⑴消除癥狀⑵改善血流動力學⑶減少血栓栓塞性事件⑷消除或減輕心房電重構風險：主要是藥物的不良反應，尤其致心律失常作用治療策略—轉復為竇性心律轉復竇性心律：血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫，不論持續(xù)時間長短，及預激伴房顫，均應立即電轉復（Ⅰ）。

—電轉復效果最確切，成功率高，副作用小。

—心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）。

—心功能受損時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）。

—目前新開發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉復房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）若房顫發(fā)作持續(xù)48h以上，需抗凝治療（前3周后4周）治療策略—維持竇律和預防復發(fā)藥物：胺碘酮、索他洛爾、心律平、β受體阻滯劑。非藥物：心臟起搏、植入型心房除顫器、以及新近發(fā)展起來的導管射頻消融術等。治療策略—控制心室率優(yōu)點：⑴能顯著減輕癥狀，部分患者可消除癥狀；⑵與心律轉復相比，控制心室率較易達到；⑶很少或不會引起致室性心律失常作用。治療策略—控制心室率缺點：⑴仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；⑵快速心室率被控制后，血流動力學狀態(tài)肯定得到改善，但不規(guī)則心室率與規(guī)則(竇性)心室率相比，后者的血流動力學狀態(tài)肯定更好些；⑶少數(shù)患者為維持適當心室率所需用的藥物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；⑷房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。治療策略—控制心室率控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

—心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

—心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。

—房室交界區(qū)消融和永久性心臟起搏控制標準：

靜息時60~80bpm，輕微運動時＜100bpm治療策略—預防栓塞性事件腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥。

栓塞的危險與基礎心臟病的存在和性質有關：

1、風濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術后的患者有較高的危險。

2、過去有栓塞病史、高血壓、冠心病、糖尿病、左房擴大有較高的危險?？鼓委熆梢允顾ㄈ录?主要是腦梗死)的危險減少68%。房顫患者腦卒中發(fā)生率高Framingham研究中，房顫患者卒中發(fā)生率在50～59歲組為1.5%，而在80～89歲組為23.5%我國兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示，住院房顫患者的腦卒中患病率分別為24.8％和17.5％，80歲以上人群則高達32.9％孤立性房顫腦卒中風險增加

孤立性房顫腦卒中的危險在60歲以上的患者明顯增加，是非房顫患者的4~5倍高齡患者房顫腦卒中風險增加

薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨立危險因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA病史等，在此基礎上形成了CHADS評分體系RiskfactorsRelativeriskCardiacFailure1.4Hypertension1.6Age1.4Diabetesmellitus1.7StokeorTIA2.5CHADS2卒中風險分層評分整理1733例非瓣膜病老年房顫（65-95y）資料CHADS2即心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中等5個因素前4項分別計1分，卒中計2分0分：低危；1~2分：中危；≥3分，高危CHADS每增高1分，絕對風險大約增加1.5倍積分病例數(shù)卒中率%01201.914632.825234.033375.942208.556512.56518.2目前我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀在自然人群中，97％以上的患者從不服用抗凝藥物。在住院的房顫患者中，也僅有6.6％～9.6％的患者應用抗凝藥物。應用抗凝藥物治療的患者中還有近四分之一沒有監(jiān)測國際標準化值（INR）。腦卒中發(fā)生率高和抗凝藥物服藥率低，是中國房顫患者的特點之一。

房顫預防栓塞治療的藥物選擇預防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)預防房顫血栓形成的藥物：抗凝藥物：華法林、普通肝素或低分子肝素抗血小板類藥物：阿司匹林和氯吡格雷華法林療效確切

應用華法林抗凝后房顫患者腦卒中發(fā)生率下降68％，死亡率下降33％阿司匹林的應用PEP研究顯示，阿司匹林組病人深靜脈血栓和肺動脈栓塞的危險減少了36%，提示阿司匹林雖然是抗血小板制劑也可用于房顫抗栓治療但SPAF-I等研究也證實阿司匹林對于75歲以上年齡組療效較差

阿司匹林僅限于卒中低?；颊甙⑺酒チ职⑺酒チ质鼓X卒中發(fā)生率減少22％阿司匹林抗血小板聚集作用主要針對動脈硬化性腦血栓形成，而不是心源性腦栓塞氯吡格雷臨床多用75mg頓服，其優(yōu)點是不需要監(jiān)測INR，出血危險性低，但預防中風的效益遠不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林合用，其預防中風的作用也不如華法林氯吡格雷與華法林合用9～12月后，華法林仍然是日后的唯一用藥BAFTA老年房顫治療研究0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風險)N(年風險)華法林VS.阿司匹林RRBAFTA老年房顫治療研究華法林是目前預防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢2、個體藥物劑量反應差異大3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用4、治療窗窄5、有出血危險性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR監(jiān)測困難，服用率50-60%(國外)華法林藥理特點化學結構與維生素K相似，通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用只在體內(nèi)有抗凝作用，起效緩慢華法林相互作用CYP3A4CYP2C9華法林誘導劑抑制劑華法林誘導劑抑制劑華法林苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，三環(huán)抗抑郁藥,奈法唑酮，萬拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，環(huán)孢霉素A,他克莫司，胺碘酮,咪達唑侖，西咪替丁、西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑、阿托伐他汀洛伐他汀、辛伐他汀非洛地平、西尼地平硝本地平、尼群地平華法林利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑氟伐他汀瑞舒伐他汀抗凝治療的監(jiān)測和隨訪華法林始用劑量2.5～3mg/d，2~4d起效，5~7d達治療高峰在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周；穩(wěn)定后，每月復查2次華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的識和治療建議（2006）2006ACC/AHA/ESC無需特殊抗心律失常治療無癥狀有癥狀原發(fā)病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏新發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫抗凝治療，控制心室率首先節(jié)律控制原發(fā)病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏ACC/AHA/ESC.AFguideline,20062006ACC/AHA/ESC采用CHADS2評分體系進行卒中風險分層無危險因素：阿司匹林81-325mg