小兒川崎病護(hù)理查房

川崎病護(hù)理查房

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學(xué)習(xí)目標(biāo)

(1)病史匯報

(2)病因

(3)概述及臨床表現(xiàn)。

(4)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

(5)出院宣教。2編輯ppt

病史匯報

患兒姓名：陳煒樂入院日期:

2018-09-07性別:男

年齡:

1歲1個月

代訴:發(fā)熱3天余，發(fā)現(xiàn)手足發(fā)紅半天。

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病史匯報查體：患兒三天前出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，今日體溫依舊反復(fù)，無寒戰(zhàn)、大汗淋漓，今日下午發(fā)現(xiàn)手紅明顯，隨來我院就診。測T39.0℃，P110次/分，R24次/分。雙唇充血明顯，雙眼結(jié)膜充血。頸軟，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，咽部充血，右側(cè)可見三枚針尖樣膿點(diǎn)，未見潰瘍及膿點(diǎn)，兩肺聽診未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下未及，腸鳴音正常，手足心充血明顯，無硬腫，皮溫稍高，腹部及臀部明顯。

門診血常規(guī)：白細(xì)胞:18.86（*109/L)，嗜中性粒細(xì)胞:71.8%，淋巴細(xì)胞：27.8%，紅細(xì)胞：3.90（*1012/L)，血紅蛋白:11.00*105（g/L)，血小板：401（*109/L)，超敏CRP80.8mg/L，細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析：無異常?；純合底阍马槷a(chǎn)，既往體健，無過敏，父母體健，無家族遺傳史。故擬“急性化膿性扁桃體炎、川崎??？”收治我科。4編輯ppt匯病史報

09-08入院后予阿莫西林克拉維酸鉀抗炎，補(bǔ)液、退熱等對癥治療體溫依舊反復(fù)，擬行心臟彩超及頸部淋巴

結(jié)彩超，進(jìn)一步明確診斷。09-09患兒昨日體溫依舊反復(fù)，血象、CRP、PLT均升高，患兒無咳嗽，無嘔吐，食納一般，左側(cè)淋巴結(jié)腫大，約2*1cm大小，結(jié)膜充血，唇紅明顯，無楊梅舌，心臟彩超示“二、三尖瓣反流（輕度）”雙側(cè)冠狀動脈未見明顯異常，左頸部觸及包塊探查:該處見多個淋巴結(jié)低回聲團(tuán)，邊界清晰。根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為川崎病，擬明日行丙種球蛋白輸注治療。5編輯ppt匯病史報

09-10遵醫(yī)囑予免疫球蛋白20g靜滴，予阿司匹林腸溶片

0.15gQ8H口服，輸注過程中無呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)

熱等不良反應(yīng)，輸注過程中患兒體溫降至正常。09-11患兒入院第5天，體溫正常，食納可，查體：皮膚黏膜無皮疹，頸部淋巴結(jié)較前縮小，結(jié)膜充血、唇紅明顯好轉(zhuǎn)，查血象較前好轉(zhuǎn)，呼吸道病毒譜：肺炎支原體IGM陽性（-），故加阿奇霉素口服治療。09-13患兒病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，昨日出現(xiàn)手指端脫皮，今

日予出院，門診定期復(fù)查。6編輯ppt

川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理

改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中

較多見，80%在5歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。好發(fā)于冬春季節(jié)。臨床是以不明原因發(fā)熱、多形紅

斑、球結(jié)膜充血、草莓舌和頸淋巴結(jié)腫大、

硬腫為特征。1967年由川崎富作醫(yī)師首先報告。定義7編輯ppt感染

易感人群（遺傳學(xué)背景）異常免疫反應(yīng)全身性血管炎，冠狀動脈損害微生物超抗原(包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等)激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷發(fā)病機(jī)制8編輯ppt病理生理病理:主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?。早期為全身微血管炎約兩周后表現(xiàn)為主動脈分支的動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎冠狀動脈多易受累，部分病例形成動脈瘤內(nèi)膜彈性板斷裂。急性期后動脈瘤可消退或持續(xù)存在。后者可有冠狀動脈瘤的血栓形成或內(nèi)膜異常增厚等導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、阻塞或血管再通。皮疹活檢可見到毛細(xì)血管周圍炎性改變,單個核細(xì)胞浸潤,皮膚水腫淋巴結(jié)活檢呈現(xiàn)類似“急性淋巴炎”的病變。

9編輯ppt臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱,常見持續(xù)性發(fā)熱，5～11天或更久（2周至1個月），體溫常達(dá)39℃以上，抗生素治療無效。10編輯ppt臨床表現(xiàn)2.皮疹,發(fā)熱不久（約1～4日）即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見痱疹樣皮疹，多見于軀干部，但無皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。11編輯ppt臨床表現(xiàn)3.口唇潮紅，有皸裂或出血，見楊梅樣舌。12編輯ppt臨床表現(xiàn)4.常見雙側(cè)結(jié)膜充血.一過性雙眼球結(jié)膜明顯充血無膿性分泌物13編輯ppt

臨床表現(xiàn)5.手掌紅腫,手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，指（趾）端膜狀脫皮,出現(xiàn)于甲床皮膚交界處.肛周脫皮14編輯ppt臨床表現(xiàn)6.淋巴結(jié)腫脹,常見急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹，以前頸部最為顯著，直徑約1.5cm以上，大多在單側(cè)出出現(xiàn)，稍有壓痛，于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。15編輯ppt

川崎病患兒的其它癥狀

患者脈搏加速，聽診時可聞心動過速、奔馬律、心音低鈍。收縮期雜音也較常有?？砂l(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。作超聲心動圖和冠狀動脈造影，可查見多數(shù)患者有冠狀動脈瘤、心包積液、左室擴(kuò)大及二尖瓣關(guān)閉不全。X線胸片可見心影擴(kuò)大。16編輯ppt

偶見關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、咳嗽、流涕、腹痛輕度黃疸或無菌性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。

急性期約20%病例出現(xiàn)會陰部、肛周皮膚潮紅和脫屑并于1～3年前接種卡介苗的原部斑或結(jié)痂。川崎病患兒的其它癥狀17編輯ppt其它系統(tǒng)表現(xiàn)1、心血管系統(tǒng)聽診可有雜音、奔馬律、心音低鈍。EKG示P-R或Q-T間期延長，心律失常，X線示心影擴(kuò)大ECHO示可見心包積液、冠狀動脈瘤可有心絞痛。2、消化系統(tǒng)腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻輕度黃疸SGPT↑。3、血液系統(tǒng)WBC↑、PLT↑、ESR↑、C-RP↑、α2球旦白↑。4、尿改變蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多。5、呼吸系統(tǒng)咳嗽、流涕、肺部異常陰影。6、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。7、神經(jīng)系統(tǒng)驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液單核細(xì)胞增多。18編輯ppt發(fā)熱5天以上+以下5項中的4項即可確診

診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床表現(xiàn))1四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮2皮膚：多形性紅斑3眼結(jié)膜：充血4唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌5頸淋巴結(jié)：腫大不足4項，而有冠狀動脈損害者也可確診19編輯ppt不完全性診斷不完全性川崎病則是指發(fā)熱5d以上，其他主要臨床表現(xiàn)僅符合3項或2項，但超聲心動圖證實(shí)有冠狀動脈(簡稱冠脈)病變

(1)如果超聲心動圖顯示冠脈瘤或冠脈中度擴(kuò)張，可確診為川崎病，給予靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療

(2)如果冠脈輕度擴(kuò)張或冠脈壁輝度增強(qiáng)、血管腔形態(tài)異?；蜃笫冶诠?jié)段性運(yùn)動異常(提示局部心肌供血不足)，則擬診為川崎病，同樣給予IVIG治療上述的不完全性川崎病診斷以冠脈病變作為必要條件，雖然有效避免了川崎病臨床診斷的擴(kuò)大化，但也造成對部分不完全性川崎病的漏診，

超過半數(shù)的川崎病患兒，整個病程中冠脈并沒有顯著的超聲心動圖所顯示的形態(tài)改變

20編輯ppt治療原則：無特異療法，主要

是抗凝血、抗炎，

密切觀察病情變化。21編輯ppt

治療（急性期）

對癥治療包括減輕血管炎癥和對抗血小板凝集。1.阿司匹林.

2.HDIVIG病程10天內(nèi)應(yīng)用可減少冠狀動脈瘤發(fā)生。3.皮質(zhì)激素一般認(rèn)為單純使用激素易導(dǎo)致血栓形成,妨礙冠脈病變的修復(fù),可促使冠脈瘤的發(fā)生,但并發(fā)心肌炎或持續(xù)高熱的重癥患兒可使用激素:氫考每日2mg/kg,療程為5天,之后口服至C反應(yīng)蛋白陰性減量,并與1-2周停藥。4.其他治療

對癥及支持治療,有心肌損傷者給予ATP、輔酶A等.有心衰癥狀者給予對癥處理;并發(fā)心包炎時,少量心包積液可自行吸收,大量心包積液可行心包穿刺排液;注意水、電解質(zhì),防止酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;除非有明確的繼發(fā)感染,一般不用抗生素。

22編輯ppt藥物治療的觀察與護(hù)理

阿司匹林阿斯匹林具有抗炎、抗凝作用，是治療川崎病的主要藥物，應(yīng)保證準(zhǔn)確及時給藥。阿斯匹林胃腸道反應(yīng)較大，易引起惡心、嘔吐，長期使用可誘發(fā)藥物性潰瘍甚至出血，應(yīng)向家長明確說明。給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開水中飲服。對嬰幼兒磨碎溶解后服用，如有嘔吐應(yīng)準(zhǔn)確估算藥量，重新補(bǔ)吃，保證藥物劑量。觀察有無胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì);有無變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)如哮喘、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，反應(yīng)嚴(yán)重者及時通知醫(yī)師處理。。23編輯ppt靜脈丙球

(1)丙球?yàn)檠褐破罚菀妆晃廴?，因此一定要?yán)格無菌操作。(2)丙球價格比較高，溶解時不要用力振蕩，應(yīng)輕輕旋搖，排氣過程中應(yīng)避免浪費(fèi)。但溶解后如有混濁，有搖不散的沉淀或異物不得輸入(3)靜脈輸注可增加心臟前負(fù)荷，輸注過快可誘發(fā)心衰最初30分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢注入0.6—1.2ml/kg*h,若無不適可增加到2.4ml/kg*h，第二瓶滴速可4.8ml/kg*h。(4)在輸入過程中要經(jīng)常巡視注意觀察有無過敏反應(yīng).如面部潮紅、胸悶，呼吸困難等應(yīng)立即停止輸入（5）輸注丙球的患兒應(yīng)間隔11個月后才可接種麻疹疫苗，三個月后才可其他預(yù)防接種。（6）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ蛴袊?yán)重全身反應(yīng)者選擇性IgA缺乏癥患兒禁，若用可發(fā)生嚴(yán)重血管收縮反應(yīng)導(dǎo)致過敏性休克。24編輯ppt

預(yù)后川崎病屬自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)見于1%--2%患兒。無冠狀動脈病變患兒于出院后1、3、6月及1-2年全面體檢一次，包括體檢、心電圖、超聲心動圖未經(jīng)有效治療者15%-25%發(fā)生冠狀A(yù)瘤，更應(yīng)長期密切隨訪每6-12個月一次。冠狀A(yù)瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大的動脈瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狹窄。25編輯ppt常見護(hù)理問題與合作性問題

P1體溫過高與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)P2皮膚完整性受損與小血管炎有關(guān)P3口腔粘膜改變與小血管炎有關(guān)P4

心血管并發(fā)癥冠狀動脈病變，如栓塞、動脈瘤、心肌梗死；P5

恐懼與環(huán)境陌生，懼怕穿刺有關(guān)26編輯ppt

P1體溫過高與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)

I1:保持病室內(nèi)空氣流通新鮮，每日開窗通風(fēng)2次～3次，維持室溫20℃～22℃，濕度50%～60%。川崎病患兒均有不同程度的持續(xù)發(fā)熱，體溫過高易致高熱驚厥，定時測體溫、密切觀察十分重要。體溫波動于39.0～41.0℃，呈稽留熱或弛張熱。每4小時監(jiān)測體溫1次，及時準(zhǔn)確記錄。密切觀察患兒病情動態(tài)變化,必要時可1次/1h~2h，為保證體溫的準(zhǔn)確性，建議測肛溫。若體溫高于38.5℃可給予物理降溫，如溫水擦浴、持續(xù)冰枕、額頭冷敷。若高熱持續(xù)不退，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。汗出較多者切忌汗出當(dāng)風(fēng)，隨時用干毛巾為患兒擦汗。應(yīng)及時更換衣被，保持皮膚清潔干燥，注意保暖?；純嚎诳拭黠@時，應(yīng)鼓勵多飲水或果汁,保持水份供給；。若汗出較多時，可讓患兒服淡鹽水。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。O:患兒發(fā)熱情況觀測及時，得以控制，體溫恢復(fù)正常。27編輯pptP2P3皮膚完整性受損、口腔黏膜改變

與小血管炎有關(guān)I1患兒有口腔咽部黏膜充血、糜爛、小潰瘍、唇皸裂,每日口腔護(hù)理2次,動作輕柔；漱口液選用1%～2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水、鼓勵多飲水,保持口腔清潔濕潤,增加食欲,評估患兒進(jìn)食能力,防止繼發(fā)感染。I2唇干裂者可涂液體石蠟油。也可給予銀花、甘草煎水，涼后漱口?？谇蛔o(hù)理時觀察口腔有無感染、潰瘍等情況，養(yǎng)成餐前餐后漱口的良好習(xí)慣，保證口腔清潔，以防感染，動作輕柔。28編輯pptI3：患兒皮膚出現(xiàn)廣泛硬性水腫、紅斑時,應(yīng)協(xié)助家屬做好患兒的生活護(hù)理,修剪指甲,告之勿搔抓皮膚,每日清潔皮膚2次,每次便后及時清洗臀部，并擦干外涂鞣酸軟膏,衣褲應(yīng)柔軟，每日更換,保持床單清潔平整。保持皮膚清潔，定期用溫水擦浴，擦?xí)r不要用力過猛，使皮膚破損，不可使用刺激性洗滌用品。衣被宜松軟舒適保持干燥清潔。疹塊瘙癢者，防止患兒抓破皮膚。有脫屑時，應(yīng)使其自然脫落，防止患兒用手剝皮屑，以免撕破皮膚，引起感染。I4：每天用生理鹽水清洗雙眼，指導(dǎo)患兒勿揉眼睛，必要時遵醫(yī)囑予0.3%氧氟沙星眼液滴眼，預(yù)防繼發(fā)感染O:患兒住院期間皮膚完整。29編輯pptP4心血管并發(fā)癥：冠狀動脈病變，如

栓塞、動脈瘤、心肌梗死；I1護(hù)理急性期患兒絕對臥床休息，每4h測量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次。注重心律、心音改變及有無心包摩擦音等，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助做好心電圖、超聲心電圖和心肌酶譜等檢查.I2密切觀察患兒有無乏力、心悸、胸悶、頭暈、出汗或煩躁