中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范主要內(nèi)容一、書寫總要求二、體溫單三、醫(yī)囑單四、護(hù)理記錄五、手術(shù)清點(diǎn)記錄中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范一、書寫總要求1、外觀整潔、無(wú)破損2、字跡清楚可辨、無(wú)涂改3、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)4、按《中醫(yī)護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求》用藍(lán)黑墨水筆書寫5、眉欄及尾欄填寫完整，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范6、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整，書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。每頁(yè)修改不得超過(guò)3處，每次改中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

錯(cuò)字?jǐn)?shù)不得超過(guò)2字。各項(xiàng)數(shù)值（字）及意識(shí)障礙描述禁止修改。（1）書寫者當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，即用藍(lán)鋼筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，接著書寫修正內(nèi)容，不用在雙橫線上簽名：禁進(jìn)食流質(zhì)200ml.(2)書寫者事后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，用藍(lán)鋼筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，在上方書寫修正內(nèi)容，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范進(jìn)2010-10-2011:10李明（用藍(lán)鋼筆改寫）禁食流質(zhì)200ml（3）上級(jí)人員修改錯(cuò)誤，用紅鋼筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，在上方書寫修正內(nèi)容，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。進(jìn)2010-10-2011：10王強(qiáng)（用紅鋼筆改）禁食流質(zhì)200ml中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范8、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。9、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范二、體溫單1、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫、書寫正確2、用紅色水筆在40℃-42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過(guò)40℃，破折號(hào)占兩小格。3、按要求填寫40℃以上及35℃以下的項(xiàng)目，表格內(nèi)各項(xiàng)連線、各種表示方法書寫正確，線條清晰。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范4、高熱采取降溫措施后有體溫變化的標(biāo)志。5、按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項(xiàng)目，無(wú)錯(cuò)漏。6、一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸各1次，若體溫≥37.5℃，改為每日測(cè)量體溫4次，體溫正常3天后改為每日1次；若體溫≥39.0℃，當(dāng)日改為每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，次日改為每日測(cè)量體溫4次，若體溫正常3天后改為每日1次；手術(shù)患者術(shù)后每日測(cè)中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

量體溫4次、體溫正常3天后改為每日1次，擇期手術(shù)患者術(shù)前晚及術(shù)晨測(cè)量體溫各1次；病危（病重）患者若體溫?zé)o變化時(shí)至少每日測(cè)量體溫4次，病情變化隨時(shí)測(cè)量記錄，或按醫(yī)囑及?？谱o(hù)理常規(guī)處理?；颊呔芙^測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范7、特殊項(xiàng)目欄包括:血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓記錄頻次:新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，以后每周記錄一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。體溫單欄目?jī)?nèi)每日可記錄3次，若測(cè)量超過(guò)3次以上可記錄在護(hù)理記錄單。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范（2）入量①單位:毫升（ml）②記錄頻次:將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（每天統(tǒng)計(jì)前24小時(shí)入量記錄于前一天欄目?jī)?nèi)）。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)）如：1500/13。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范（3）尿量①毫升：（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，（每天統(tǒng)計(jì)前24小時(shí)尿量記錄于前一天欄目?jī)?nèi)）。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄:量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“c”表示，長(zhǎng)期留置尿管（膀胱造瘺術(shù)）以“c+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/c+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/c+/20；如：滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如:3000/c+。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次:將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（每天統(tǒng)計(jì)前24小時(shí)大便次數(shù)或量于前一天欄目?jī)?nèi)。）③其他情況:患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E

表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)大便；21/E表示自行排便2次，灌腸后又排便1次；“※/E”表示清潔灌腸后大便多次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范（5）體重①單位：公斤（kg）②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周測(cè)量記錄1次或按醫(yī)囑測(cè)量記錄。③特殊情況:如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”，病人病情恢復(fù)可走動(dòng)時(shí)要測(cè)量體重每周1次并記錄。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范入出院評(píng)估表1、入院患者即時(shí)評(píng)估、即時(shí)記錄，項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。2、評(píng)估表上簽全名。3、在“入院評(píng)估、出院指導(dǎo)”記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范三、醫(yī)囑單1、及時(shí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，有執(zhí)業(yè)資格護(hù)士簽名、簽時(shí)間、準(zhǔn)確到分鐘。2、醫(yī)囑有皮試者，填寫過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果正確，無(wú)漏填寫。3、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。4、搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范四、護(hù)理記錄單概念：護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。原則：客觀性真實(shí)性時(shí)效性準(zhǔn)確性完整性特色性中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范1、適用范圍：病重、病危患者，術(shù)后有護(hù)理觀察項(xiàng)目及護(hù)理處置項(xiàng)目的患者，病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者。2、用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫（不能中英文混用如診斷ca）。3、按規(guī)范書寫日期、時(shí)間。4、按時(shí)按要求完成記錄。5、病情、措施及效果欄書寫能準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)整體護(hù)理觀念和護(hù)理程序的運(yùn)用及專科特點(diǎn)，有中醫(yī)特色的健康教育內(nèi)容，臨癥施護(hù)措施落實(shí)到位。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范6、根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)、詳細(xì)記錄出入量。7、護(hù)理記錄予醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與醫(yī)囑相符。8、患者不在病房或外出回院有護(hù)理記錄。9、發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時(shí)有記錄。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫具體要求1、適用范圍：病重、病?；颊?，手術(shù)患者、病情發(fā)生變化、有下列情況也要書寫。2、實(shí)施特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)時(shí)，對(duì)于接受特殊治療、需密切連續(xù)觀察治療效果的情況應(yīng)記錄，輸血患者應(yīng)記錄輸血量、血型、開(kāi)始輸入時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、輸血過(guò)程中有無(wú)反應(yīng)等。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范3、住院患者外出不歸有發(fā)生交通事故或出現(xiàn)猝死等意外的危險(xiǎn)，患者入院時(shí)，應(yīng)明確告知住院期間不得離院，如果發(fā)現(xiàn)患者私自離院，應(yīng)將當(dāng)時(shí)的情況全面、真實(shí)地記錄。4、發(fā)生患者自殺、墜床、跌倒等不良事件時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生經(jīng)過(guò)，一旦發(fā)生糾紛可提供有效的證據(jù)。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范5、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。6、病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范7、按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。8、每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。9、搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范10、對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化即時(shí)書寫護(hù)理記錄，每班至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少每天記錄一次護(hù)理記錄。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。11、門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范【填寫說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范五、手術(shù)清點(diǎn)記錄1、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名，項(xiàng)目填