治療協(xié)議書(shū)范本(2024版)

治療協(xié)議書(shū)范本(2024版)合同目錄第一章：總則1.1協(xié)議目的1.2法律依據(jù)1.3基本原則第二章：協(xié)議主體2.1甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2.2乙方（患者或患者代理人）2.3主體資格和權(quán)利能力第三章：治療內(nèi)容3.1治療項(xiàng)目3.2治療過(guò)程3.3治療目標(biāo)第四章：雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)4.3雙方的保密義務(wù)第五章：治療費(fèi)用5.1費(fèi)用構(gòu)成5.2費(fèi)用支付方式5.3費(fèi)用結(jié)算與退費(fèi)第六章：治療風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)聲明6.1治療風(fēng)險(xiǎn)告知6.2免責(zé)聲明6.3風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)第七章：治療過(guò)程中的特別約定7.1治療變更與終止7.2緊急情況處理7.3患者轉(zhuǎn)移與資料轉(zhuǎn)交第八章：違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任的承擔(dān)8.3違約金的確定第九章：爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2訴訟管轄9.3仲裁條款第十章：附則10.1協(xié)議的變更與補(bǔ)充10.2通知與送達(dá)方式10.3其他約定事項(xiàng)第十一章：簽字蓋章11.1簽字欄11.2簽訂時(shí)間11.3簽訂地點(diǎn)第十二章：附件12.1治療計(jì)劃與方案12.2風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)12.3其他相關(guān)資料合同編號(hào)：_______第一章：總則1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障患者得到合理治療。1.2法律依據(jù)本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。1.3基本原則雙方應(yīng)本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，遵守醫(yī)療規(guī)范，尊重患者權(quán)益。第二章：協(xié)議主體2.1甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）甲方為合法注冊(cè)并具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.1.1甲方基本信息甲方名稱(chēng)：_______醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：_______地址：_______2.2乙方（患者或患者代理人）乙方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其合法授權(quán)的代理人。2.2.1乙方基本信息患者姓名：_______身份證號(hào)：_______代理人姓名：_______（如適用）2.3主體資格和權(quán)利能力雙方應(yīng)確保具備簽訂和履行本協(xié)議的資格和權(quán)利能力。第三章：治療內(nèi)容3.1治療項(xiàng)目乙方同意接受甲方提供的以下治療項(xiàng)目：_______。3.2治療過(guò)程治療過(guò)程包括診斷、治療、康復(fù)等階段。3.3治療目標(biāo)治療目標(biāo)為改善乙方健康狀況，達(dá)到_______。第四章：雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情制定治療方案。4.1.2甲方應(yīng)提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)4.2.1乙方有權(quán)了解自己的病情和治療方案。4.2.2乙方應(yīng)配合甲方的治療并按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。4.3雙方的保密義務(wù)4.3.1雙方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人醫(yī)療信息保密。第五章：治療費(fèi)用5.1費(fèi)用構(gòu)成治療費(fèi)用包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等。5.2費(fèi)用支付方式乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的方式支付費(fèi)用。5.3費(fèi)用結(jié)算與退費(fèi)5.3.1雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際治療情況結(jié)算費(fèi)用。5.3.2符合退費(fèi)條件的，甲方應(yīng)按規(guī)定辦理退費(fèi)。第六章：治療風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)聲明6.1治療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方應(yīng)向乙方告知治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。6.2免責(zé)聲明6.2.1甲方對(duì)因乙方原因?qū)е碌闹委熃Y(jié)果不予負(fù)責(zé)。6.2.2乙方理解治療風(fēng)險(xiǎn)并自愿承擔(dān)。6.3風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)乙方同意在治療過(guò)程中自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。以上為合同前半部分的詳細(xì)內(nèi)容，雙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解各條款的含義，確保合同的順利執(zhí)行。第七章：治療過(guò)程中的特別約定7.1治療變更與終止7.1.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情變化調(diào)整治療方案。7.1.2乙方有權(quán)在任何時(shí)候提出終止治療，但需提前通知甲方。7.2緊急情況處理7.2.1遇到緊急情況，甲方應(yīng)優(yōu)先處理乙方的醫(yī)療需求。7.2.2乙方應(yīng)配合甲方的緊急處理措施。7.3患者轉(zhuǎn)移與資料轉(zhuǎn)交7.3.1如需將乙方轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方應(yīng)協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。7.3.2甲方應(yīng)將乙方的醫(yī)療資料完整轉(zhuǎn)交給接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第八章：違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1違約情形包括但不限于未按約定支付費(fèi)用、未按治療方案執(zhí)行等。8.1.2違約方應(yīng)及時(shí)糾正違約行為。8.2違約責(zé)任的承擔(dān)8.2.1違約方應(yīng)根據(jù)違約情況向守約方支付違約金或賠償損失。8.2.2違約金的具體數(shù)額應(yīng)在合同中明確。8.3違約金的確定8.3.1違約金的數(shù)額應(yīng)根據(jù)違約行為的嚴(yán)重程度和實(shí)際損失確定。第九章：爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2協(xié)商不成時(shí)，可提交至_______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。9.2訴訟管轄的約定9.2.1如雙方選擇訴訟方式解決爭(zhēng)議，應(yīng)向_______人民法院提起訴訟。9.3仲裁條款的適用9.3.1雙方同意，因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，提交至_______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。第十章：附則10.1協(xié)議的變更與補(bǔ)充10.1.1本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。10.1.2變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2通知與送達(dá)方式10.2.1雙方應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行通知，送達(dá)方式包括但不限于郵寄、電子郵件等。10.2.2通知視為在以下時(shí)間送達(dá)：郵寄以郵戳為準(zhǔn)，電子郵件以發(fā)送時(shí)間為準(zhǔn)。10.3其他約定事項(xiàng)10.3.1雙方可根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)商確定其他相關(guān)事宜，并以書(shū)面形式補(bǔ)充。第十一章：簽字蓋章11.1簽字欄甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______授權(quán)代表簽字：_______乙方（患者或患者代理人）：_______授權(quán)代表簽字：_______11.2簽訂時(shí)間本協(xié)議簽訂時(shí)間為_(kāi)______年_______月_______日。11.3簽訂地點(diǎn)本協(xié)議簽訂地點(diǎn)為_(kāi)______。11.4協(xié)議的份數(shù)和保存本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。第十二章：附件12.1治療計(jì)劃與方案12.1.1附件包括詳細(xì)的治療計(jì)劃和方案，明確治療步驟和預(yù)期效