上消化道出血護(hù)理查房課件

護(hù)理查房31

上消化道出血護(hù)理查房311.病史

2.相關(guān)資料3.診斷4.護(hù)理護(hù)理查房311.病史護(hù)理查房311.病史

一基本資料床號(hào)：17姓名：李孝清性別：男年齡：55歲工作單位：農(nóng)業(yè)人口入院時(shí)間：2013年4月1日入院體征：T：36.6.CP：96次R：20

BP：100|66mmHg護(hù)理查房31病程經(jīng)過(guò)4月10日患者又嘔血倆次量約1800ml，立即與三腔二囊管置入予病危治療上予止血輸血補(bǔ)液等處理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等?；颊吲c4月7日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔鮮紅色血性液體約1000ml入院，患者既往酒精性肝硬化。神清精神差，立即予止血補(bǔ)液等處理

患者現(xiàn)未有再出血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)。三腔二囊管與4月15日已拔除，治療同前入院時(shí)病程中目前護(hù)理查房31輔助檢查4月10日紅細(xì)胞：2.57*10^12/L，血紅蛋白：74g/L血小板：88*10^9/L總蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L，4月19日胃鏡示：重度靜脈曲張紅色征陽(yáng)性，活動(dòng)性出血。4月23日紅細(xì)胞：*10^12/L，血紅蛋白：g/L血小板：*10^9/L總蛋白：g/L，白蛋白：g/L，球蛋白：g/L，護(hù)理查房312相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房31上消化道大出血的定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管·胃·十二指腸·胰·膽道疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血最常見(jiàn)的病因：消化性潰瘍·食管胃底靜脈曲張破裂·急性糜爛出血性胃炎和胃癌。臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭

3.發(fā)熱

4.氮質(zhì)血癥2相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房31出血量的判斷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～70ml以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。護(hù)理查房31

嘔血

咯血病因消化性潰瘍肝硬化肺結(jié)核支擴(kuò)，出血前上腹不適，惡心喉部不適，咳嗽出血方式嘔出，可為噴射樣咯出血中混有食物殘?jiān)?，胃液痰，泡沫反?yīng)酸性堿性黑便有可無(wú)嘔血與咯血鑒別護(hù)理查房31鑒別點(diǎn)上消下消既往史潰瘍肝膽等下腹痛包塊等出血先兆上腹不適惡心中下腹不適欲排便出血方式嘔血伴柏油便便血無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油便，稀或成型暗紅與鮮紅便稀無(wú)血塊多不成型，血塊上下消化道出血的鑒別護(hù)理查房31出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。護(hù)理查房313診斷護(hù)理查房31相關(guān)護(hù)理診斷P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)P2：恐懼：與生命受到威脅有關(guān)P3：有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與出血及禁食有關(guān)P5：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)P6：有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床有關(guān)P7：知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及預(yù)防知識(shí)護(hù)理查房31相關(guān)護(hù)理診斷04月7日21:00P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)I1：建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予輸血補(bǔ)液等。I2：監(jiān)測(cè)生命體征及神志的變化I3：準(zhǔn)確記錄出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)。I4：備血，必要時(shí)立即輸血。04月26日08:00O:患者患者停止出血生命體征平穩(wěn)護(hù)理查房314月7日21:00P2恐懼：與生命受到威脅有關(guān)I1：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜I2：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激I3:及時(shí)安慰患者及家屬I4：盡量滿足患者及家屬的合理要求4月22日10:00O：患者出血停止接黃色軟便恐懼感減輕。護(hù)理查房3104月14日20:00P3:有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)I1：嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)勿擯氣保持呼吸道通暢。I2：密切監(jiān)測(cè)氧飽和度變化。I3：遵醫(yī)囑吸氧。04月26日08:00O患者未發(fā)生窒息。護(hù)理查房3104月10日10:00（總蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L）P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與出血及禁食有關(guān)I1:遵醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白。I2：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。I3：病情允許時(shí)可循序漸進(jìn)的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。04月26日08:00O患者現(xiàn)：護(hù)理查房3104月10日02:00P4：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)I1：向病人解釋絕對(duì)臥床及管道置入的必要性使病人接受并合作，I2：妥善固定導(dǎo)管，做好警示標(biāo)志。I3：家屬床邊陪伴多安慰陪伴患者。04月20日10:00O患者三腔兩囊管已拔除可進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上運(yùn)動(dòng)。護(hù)理查房3104月10日10:00P6:有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予以血漿及白蛋白輸入或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。I2：保持床單位及皮膚的整齊清潔干燥I3：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，剪指甲防止抓傷皮膚。04月26日08:00O患者皮膚完整。護(hù)理查房3104月07日21:00P7：知識(shí)缺乏：缺乏疾病