女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療62

女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療第1頁，共62頁。女性生殖內(nèi)分泌疾病性早熟功能性子宮出血閉經(jīng)泌乳功能失常圍絕經(jīng)綜合癥第2頁，共62頁。女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理特征分五個時期：嬰幼兒期青春期生育期絕經(jīng)過渡期（圍絕經(jīng)期）絕經(jīng)期月經(jīng)周期特征：卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期第3頁，共62頁。生殖內(nèi)分泌疾病常用藥物常用藥物：性激素、促性腺激素，促性腺激素釋放激素。激素像“鑰匙”，它的“開啟”與“鎖定”，它的丟失和補充成為關鍵效應第4頁，共62頁。偶爾受內(nèi)外環(huán)境影響一次無排卵期功血，無需處理三良：個人性格及情緒、處事能力、人際關系HRT不用于心血管病的預防處理：止血、誘導排卵、預防激素依賴性腫瘤－子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌心血管癥狀：心悸，心慌，假性心絞痛宮內(nèi)膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生HMG（內(nèi)含F(xiàn)SH，LH各75u）黃體功能不足：經(jīng)前出血僅泌尿生殖道癥狀：陰道局部用藥無排卵型功血：典型表現(xiàn)－不規(guī)則陰道出血HRT（性激素替代治療）宮頸粘液結晶持續(xù)呈羊齒狀結晶宮內(nèi)膜組織檢查：早分泌期，部分呈增生期改變卵巢的變化：卵泡的減少，卵巢形態(tài)變化，卵巢功能衰退應用>4年風險增加，應每年評估女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療特征功能亢進需要抑制：性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生功能低落需要補充：絕經(jīng)前后、卵巢早衰、先天卵巢缺如生殖功能發(fā)育不足：不孕癥第5頁，共62頁。性激素雌激素雄激素孕激素抗雌激素抗雄激素抗孕激素

(他莫昔芬）（達英－35）（息隱）第6頁，共62頁。促性腺激素促卵泡刺激素（FSH）促黃體生成素（LH）絨毛膜促性腺激素（HCG）常用藥物：HMG（商品名porgonal）

HCG第7頁，共62頁。促性腺激素釋放激素諾雷德（Zoladex）達必佳（Decapeptyl）達菲林（Diphereline）抑那通（Enantone）第8頁，共62頁。功能失調性子宮出血(功血）第9頁，共62頁。無周期性不規(guī)則子宮出血HMG（內(nèi)含F(xiàn)SH，LH各75u）月經(jīng)第16天肌注HCG，5000－10000Iu泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌張力及功能的完整性機體內(nèi)外任何因素干擾此系統(tǒng)－－導致功血無排卵型功血分：青春期、生育期、圍絕經(jīng)期心血管癥狀：心悸，心慌，假性心絞痛生殖功能發(fā)育不足：不孕癥異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留激素測定：FSH上升，LH上升，E下降1片/6小時，血止后按上法促卵泡刺激素（FSH）不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預防宮內(nèi)膜活檢：增生期宮內(nèi)膜或萎縮型子宮內(nèi)膜HRT的安全性

2002年“WHI”事件

下丘腦－垂體－卵巢軸機體內(nèi)外任何因素干擾此系統(tǒng)－－導致功血第10頁，共62頁。功能失調性子宮出血(功血）排卵期功血占15％無排卵期功血占85％無排卵期功血絕經(jīng)前期50％育齡期30％青春期20％第11頁，共62頁。臨床表現(xiàn)無排卵型功血：典型表現(xiàn)－不規(guī)則陰道出血排卵型功血：黃體功能不全黃體萎縮不全

排卵期出血第12頁，共62頁。黃體功能不全第13頁，共62頁。黃體萎縮不全第14頁，共62頁。診斷排除性診斷收集病史體格檢查輔助檢查：宮腔鏡、B超、激素測定、內(nèi)膜活體病理檢查第15頁，共62頁。無排卵型功血的診斷要點多見于青春期或更年期婦女無周期性不規(guī)則子宮出血卵巢可因多囊化而略增大基礎體溫（BBT）呈單相型第16頁，共62頁。宮頸粘液結晶持續(xù)呈羊齒狀結晶宮內(nèi)膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生激素測定：雌激素（E）偏高，孕酮（P）缺乏第17頁，共62頁。有排卵型功血診斷要點育齡期婦女不孕和自然流產(chǎn)史月經(jīng)周期規(guī)律婦檢子宮和卵巢正常BBT呈雙相型第18頁，共62頁。有排卵型功血診斷要點宮頸粘液有周期性改變宮內(nèi)膜組織檢查：早分泌期，部分呈增生期改變激素測定：孕激素正?；蚱偷?9頁，共62頁。鑒別診斷：全身性疾病：血液、肝損害、甲亢或甲低異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留生殖道感染：急性或慢性宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎生殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉等性激素類藥物使用不當宮內(nèi)節(jié)育環(huán)第20頁，共62頁。無排卵型功血分：青春期、生育期、圍絕經(jīng)期青春期功血處理：止血、誘導排卵、預防1、止血：黃體酮撤退法：黃體酮20mg/日×3日，肌注。安宮黃體酮片12mg/日×5日。若Hb<60g/L，不宜用此方法用雌激素使內(nèi)膜生長，修復出血：苯甲酸E22mg/4-6小時－－2mg/8小時－－每3日遞減1/3－－1mg/日×20日第21頁，共62頁。倍美力片：1.25－2.5mg/6小時－每3日遞減1/3

－維持1.25mg/日×20日己烯雌酚片：1－2mg/6－8小時－每3日遞減1/3

－維持1mg/日×20日口服避孕藥：復方甲地孕酮片

1片/6小時，血止后按上法第22頁，共62頁。調整周期雌孕激素序貫法：即人工周期法。第23頁，共62頁。雌孕激素序貫法己烯雌酚1mg（補佳樂1mg/片或倍美力片0.625mg/片）出血第5天起1次/晚×20日出血第16天起加用黃體酮注射液10mg/日或口服安宮黃體酮8－10mg/日以上方法連用3個周期第24頁，共62頁。促進排卵克羅米酚（舒經(jīng)酚），于出血第五日始，50mg/日×5日，觀察BBT預防：注意生活規(guī)律，避免機體的應激第25頁，共62頁。生育期出血下丘腦－垂體－卵巢軸功能旺盛偶爾受內(nèi)外環(huán)境影響一次無排卵期功血，無需處理第26頁，共62頁。圍絕經(jīng)期功血卵巢功能下降，垂體激素反應差，卵泡發(fā)育推遲處理：調整周期，減少經(jīng)量。三合激素2ml/日肌注，血止后遞減2ml/3日×20日婦康片（或婦寧片）6－8片/6小時，血止后每3日減1/3量，維持量5mg/日×20日手術：刮宮，微波，熱球，電切，子宮切除第27頁，共62頁。排卵期出血特點：出血呈周期規(guī)律排卵期出血：兩次月經(jīng)間出血黃體功能不足：經(jīng)前出血黃體延遲退化：經(jīng)后出血第28頁，共62頁。黃體功能不足促卵泡發(fā)育：克羅米酚50mg/日×5日HMG（內(nèi)含F(xiàn)SH，LH各75u）月經(jīng)第16天肌注HCG，5000－10000Iu黃體功能刺激療法BBT上升開始HCG2000－3000uqd×5次，肌注黃體功能替代療法BBT上升開始黃體酮注謝液10mg/日×10日－14日，肌注第29頁，共62頁。黃體延遲退化孕激素：下次月經(jīng)前10－14日始黃體酮注謝液10mg/日×7日絨毛膜促性腺激素（HCG）BBT上升開始，

HCG2000－3000Iuqd×5次，肌注第30頁，共62頁。小結功血：婦科常見病。由于調節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常出血。功血排卵期無排卵期

15%85%最常見的癥狀：子宮不規(guī)則出血治療：青春期、育齡期功血以止血，調整周期，促排卵為主圍絕經(jīng)期功血以調整周期，減少經(jīng)量為原則第31頁，共62頁。圍絕經(jīng)期綜合癥第32頁，共62頁。圍絕經(jīng)期：婦女絕經(jīng)前后的一段時期，即從卵巢功能衰退征兆的出現(xiàn)起，一直到末次月經(jīng)后一年絕經(jīng)：婦女一生中的最后一次月經(jīng)（月經(jīng)完全停止一年以上）圍絕經(jīng)期綜合癥：指圍絕經(jīng)期間出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀第33頁，共62頁。5％，年齡越大，心血管病、乳腺癌風險越大圍絕經(jīng)期年齡婦女出現(xiàn)上述癥狀激素依賴性腫瘤－子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌生物學因素：腦是E的促神經(jīng)和促精神作用的靶器官之一，E下降，表現(xiàn)精神、植物神經(jīng)紊亂癥狀輔助檢查：宮腔鏡、B超、激素測定、內(nèi)膜活體病理檢查E、P連續(xù)聯(lián)合組與安慰組相比：－維持1.生殖道感染：急性或慢性宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎排卵型功血：黃體功能不全排卵型功血：黃體功能不全青春期、育齡期功血以止血，調整周期，促排卵為主排卵期出血HRT研究未能做到個性化給藥，要量體裁衣應用HRT預防絕經(jīng)后婦女骨質疏松時，應考慮其對乳腺和心血管的風險應用HRT預防絕經(jīng)后婦女骨質疏松時，應考慮其對乳腺和心血管的風險心理學因素：心理活動較脆弱、激動、焦慮、人格特點病因生物學因素：腦是E的促神經(jīng)和促精神作用的靶器官之一，E下降，表現(xiàn)精神、植物神經(jīng)紊亂癥狀心理學因素：心理活動較脆弱、激動、焦慮、人格特點社會學因素：政治文化背景社會經(jīng)濟地位社會關系網(wǎng)絡第34頁，共62頁。第35頁，共62頁。第36頁，共62頁。圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化卵巢的變化：卵泡的減少，卵巢形態(tài)變化，卵巢功能衰退性激素變化：E下降，P下降，T下降FSH上升，LH上升第37頁，共62頁。臨床表現(xiàn)血管舒縮失調癥狀潮紅，潮熱，出汗血壓波動心血管癥狀：心悸，心慌，假性心絞痛第38頁，共62頁。神經(jīng)精神癥狀心理異常：焦慮，情緒不穩(wěn)，抑郁，煩躁，精神不集中，哭泣，疲倦，性欲下降泌尿生殖癥狀：尿頻，尿急，老年性陰道炎骨質疏松：骨質丟失變疏松，25％婦女患骨質疏松癥第39頁，共62頁。診斷圍絕經(jīng)期年齡婦女出現(xiàn)上述癥狀輔助診斷：激素測定：FSH上升，LH上升，E下降宮內(nèi)膜活檢：增生期宮內(nèi)膜或萎縮型子宮內(nèi)膜全身檢查：無明顯器質性病變第40頁，共62頁。第41頁，共62頁。治療一般治療：安慰，解釋，消除顧慮適當補充安定、谷維素、維生素E等自我監(jiān)測：WHO衡量健康的新概念五好：吃飯、走路、兩便、睡眠、說話三良：個人性格及情緒、處事能力、人際關系定期婦檢，加強鍛煉，合理營養(yǎng)HRT（性激素替代治療）第42頁，共62頁。性激素替代治療腦－促進腦c的生長、分化及再生，預防老年性癡呆骨骼－保持骨質，預防骨質疏松癥發(fā)生泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌張力及功能的完整性第43頁，共62頁。HRT的適應癥有E缺乏癥狀者：精神心理癥狀明顯老年性陰道炎，泌尿道炎等骨質疏松的防治夫妻雙方性生活要求改善第44頁，共62頁。HRT禁忌癥原因不明陰道出血激素依賴性腫瘤－子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌嚴重肝腎功能障礙紅斑狼瘡近6個月患有明確的血栓栓塞病鐮型紅細胞貧血癥第45頁，共62頁。HRT的慎用癥子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥嚴重高血壓及糖尿病血栓形成傾向者膽囊疾病，偏頭痛，癲癇，垂體泌乳素病乳癌家族史第46頁，共62頁。處理：止血、誘導排卵、預防激素依賴性腫瘤－子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌卵巢功能下降，垂體激素反應差，卵泡發(fā)育推遲老年性陰道炎，泌尿道炎等應用>4年風險增加，應每年評估功能亢進需要抑制：性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生處理：止血、誘導排卵、預防雌激素雄激素孕激素卵巢的變化：卵泡的減少，卵巢形態(tài)變化，卵巢功能衰退婦康片（或婦寧片）6－8片/6小時，HRT的安全性

2002年“WHI”事件若Hb<60g/L，不宜用此方法如何選擇HRT方案有否子宮？無子宮者，單用E有子宮者，E、P合用絕經(jīng)過渡期：E、P序貫法絕經(jīng)期：E、P連續(xù)聯(lián)合法僅泌尿生殖道癥狀：陰道局部用藥第47頁，共62頁。藥物多采用天然E或結合E，劑量個體化，以取最小有效劑量為佳常用的E制劑：尼爾雌醇片1mg、2mg、5mg倍美力片0.625mg補佳樂1mg諾坤復1mg第48頁，共62頁。E、P序貫制劑克蒙齡諾康律倍美盈E、P連續(xù)聯(lián)合制劑倍美安諾更寧利維愛蓋福潤第49頁，共62頁。單純EE、P聯(lián)合序貫E、P連續(xù)聯(lián)合倍美力倍美盈倍美安補佳樂克蒙齡利維愛諾坤復諾康律諾更寧第50頁，共62頁。用藥途徑及其制劑口服：片劑為主經(jīng)皮：皮貼：婦舒寧、得美素皮埋：結晶型E2植入皮內(nèi)涂抹膠：愛斯妥凝膠經(jīng)陰道：霜、片、栓、膠囊（倍美力霜、更寶芬膠囊、伊特樂栓，求偶素軟膏）第51頁，共62頁。P的應用防止子宮內(nèi)膜癌治療子宮內(nèi)膜增生降低乳腺癌的危險防止骨質疏松第52頁，共62頁。HRT的副反應及其防治副反應：陰道出血，水腫，乳房脹痛，體重增加，胃腸道反應HRT的醫(yī)學監(jiān)護和管理監(jiān)測有效性：耐受性，有效性，陰道出血隨診：每年至少一次（盆腔檢查，血壓，乳房，血脂和骨密度）第53頁，共62頁。HRT的安全性

2002年“WHI”事件

第54頁，共62頁。WHI－美國國立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究一項大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床試驗對象：50－79歲絕經(jīng)婦女（平均63歲）分組：1組，已做過子宮切除術的婦女隨機給予E或安慰劑對照。2組，對有子宮婦女隨機給予E、P連續(xù)聯(lián)合治療或安慰劑對照第55頁，共62頁。原計劃8年，結果平均5.2年發(fā)現(xiàn)：E、P連續(xù)聯(lián)合組與安慰組相比：心臟病風險上升29％卒中風險上升41％浸潤性乳腺癌上升26％結腸癌下降37％髖骨骨折下降34％第56頁，共62頁。結論E、P連續(xù)聯(lián)合治療：不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預防應用HRT預防絕經(jīng)后婦女骨質疏松時，應考慮其對乳腺和心血管的風險第57頁，共62頁?？只胚^后，需要的冷靜思考：