垂體卒中護(hù)理查房

垂體卒中護(hù)理查房2017年12月15日神經(jīng)外科1病情匯報(bào)2疾病相關(guān)知識(shí)3護(hù)理評(píng)估4護(hù)理診斷及措施目錄5病情觀察重點(diǎn)6健康指導(dǎo)病情匯報(bào)基本信息入院查體急診手術(shù)轉(zhuǎn)入病區(qū)今日神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++），四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，T38.5℃，P92次/分，R21次/分，BP132/87mmHg，入科后醫(yī)囑給予II級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，完善常規(guī)入院檢查，并給予抗病毒、補(bǔ)液等藥物應(yīng)用。今日患者術(shù)后第9天，神志清，L≈2.0mm（+），R≈2.0mm（++），四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，T36.8℃-37.5℃，P62-98次/分，R16-20次/分，BP收縮壓波動(dòng)在120-145mmHg之間，舒張壓波動(dòng)在60-80mmHg，大便1日/次，小便2500-4500ml/日，醫(yī)囑持續(xù)給予自備去氨加壓素片1片TID口服。段性杰，男，44歲，12月6日入院，以“視物模糊半年，加重2天”為主訴，頭顱MRI示：鞍內(nèi)及鞍上占位，考慮垂體瘤并卒中；診斷：鞍區(qū)腫物行“經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)占位性病變切除術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。12月8日由神外監(jiān)轉(zhuǎn)入病區(qū)，神志清，L≈3.5mm（+），R≈2.5mm（++）四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。留置尿管通暢，尿液呈淡黃色。醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、半流飲食、六聯(lián)觀察Q4H、記每小時(shí)尿量，及氧氣吸入3升/分、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用示：律齊78次/分，并給予抗菌、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、化痰、保護(hù)胃粘膜等藥物應(yīng)用輔助檢查（1）蝶竇冠位CT及頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：鞍區(qū)腫物；（2）甲功三項(xiàng)、垂體六項(xiàng)檢查結(jié)果在正常范圍；（3）12月13日查生化，超敏C反應(yīng)蛋白9.1mg/L（正常值﹤3mg/L）；（4）左眼失明，右眼視力0.6，眼球向各方向活動(dòng)靈活。疾病相關(guān)知識(shí)延遲符體格檢查延遲符護(hù)理評(píng)估延遲符二、護(hù)理評(píng)估住院前：患者平時(shí)身體健康，身體不適時(shí)會(huì)自行到醫(yī)院看病或拿藥住院后：患者自12月6日入院以來，因視力變化導(dǎo)致情緒一度不穩(wěn)定。1.健康知覺與健康處理之型態(tài)分析：經(jīng)由護(hù)理人員解釋與安撫后得以緩解，因此此項(xiàng)評(píng)估為正向。二、護(hù)理評(píng)估住院前住院后患者因術(shù)后有靜脈輸液，兩天后給予半流質(zhì)飲食，測(cè)量體重180斤，有所下降，但在正常范圍內(nèi)?；颊咴诩胰投〞r(shí)定量，食物無特殊偏好，飲水量2500ml左右/日，身高179cm，體重185斤，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重62+（身高-166）×0.6，理想體重=（實(shí)體/理體）*100%，正常體重90%-110%，患者體重在正常體重范圍。2.營(yíng)養(yǎng)及代謝之型態(tài)分析：患者的營(yíng)養(yǎng)及代謝有所下降，但還在正常范圍，因此此項(xiàng)評(píng)估為正向。二、護(hù)理評(píng)估住院前：患者在家時(shí)一天解一至兩次成型黃軟便，尿量則因飲水量而異，無尿色渾濁情況。住院后：患者入院后當(dāng)天給予留置尿管，CVP測(cè)定維持在正常范圍，大便次數(shù)由0次變?yōu)楝F(xiàn)每天1次，尿呈淡黃色，尿量每日2000-4500ml/c,記錄每小時(shí)尿量，偶爾較多，醫(yī)囑給予止尿藥物應(yīng)用。3.排泄型態(tài)分析：患者留置尿管，尿量多，此項(xiàng)評(píng)估為負(fù)向，因此進(jìn)入有感染危險(xiǎn)、體液不足的護(hù)理診斷。二、護(hù)理評(píng)估住院前住院后患者臥床，可自行翻身，但活動(dòng)能力下降，翻身時(shí)傷口疼痛?；颊呗殬I(yè)是在校教師，因此活動(dòng)量及活動(dòng)型態(tài)正常。4.活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)之型態(tài)分析：患者翻身時(shí)傷口疼痛，長(zhǎng)時(shí)間臥床，因此此項(xiàng)評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入有下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)、有受傷危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。5.認(rèn)知及知覺型態(tài)患者意識(shí)清楚，聽，溴，味，觸覺及記憶力，計(jì)算能力皆正常，但視力下降，對(duì)所患疾病一無所知。住院前患者術(shù)后神志清，傷口疼痛，換藥時(shí)痛苦，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)有所了解但不全面。住院后二、護(hù)理評(píng)估分析：患者因手術(shù)及術(shù)后疼痛，因此此項(xiàng)評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入有疼痛、再出血危險(xiǎn)、急性意識(shí)障礙、知識(shí)缺乏的護(hù)理診斷。二、護(hù)理評(píng)估住院前：患者在家時(shí)一天約睡六至八小時(shí)，不需借助藥物睡眠，可獲得充分休息。住院后：患者因手術(shù)難以入睡，顯得焦慮煩躁，且夜班發(fā)現(xiàn)患者一天平均只睡5-6小時(shí)。6.睡眠及休息型態(tài)分析：患者因焦慮影響休息，因此此項(xiàng)評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入焦慮的護(hù)理診斷。二、護(hù)理評(píng)估住院前住院后患者經(jīng)過治療，雖對(duì)病情微有擔(dān)慮，但對(duì)自己的未來充滿渴望?；颊吖ぷ黜樌?，業(yè)績(jī)良好，自覺生活狀態(tài)良好。7.自我知覺及自我概念之型態(tài)分析：此項(xiàng)評(píng)估為正向。8.角色及關(guān)系之型態(tài)患者的主要支持系統(tǒng)為家人及較好的鄰居，朋友，平時(shí)都會(huì)與朋友家人外出游玩等。住院前患者開始對(duì)自己不是很自信，但通過治療與醫(yī)護(hù)人員及家屬親友互動(dòng)良好，可清楚表達(dá)所需，角色功能及關(guān)系互動(dòng)十分完整。住院后二、護(hù)理評(píng)估分析：此項(xiàng)評(píng)估為正向。二、護(hù)理評(píng)估住院前：患者與妻子同住，家中孩子因?qū)W習(xí)外住，患者近期未做過任何有關(guān)生殖泌尿系統(tǒng)的檢查。住院后：妻子和孩子每天陪護(hù)，并給予各方面的支持與鼓勵(lì)。9.性及生殖之型態(tài)分析：此項(xiàng)評(píng)估為正向。二、護(hù)理評(píng)估住院前住院后患者主要壓力原為疾病所帶來的身體不適，及對(duì)疾病的陌生與恐懼以及環(huán)境的陌生，使得患者焦慮。

患者在生活與工作不順時(shí)會(huì)與家人探討解決的方法，不會(huì)逃避問題，會(huì)勇于面對(duì)。10.調(diào)適壓力及處理型態(tài)分析：患者因疾病以及陌生環(huán)境而感到擔(dān)心、焦慮，因此此項(xiàng)評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入焦慮的護(hù)理診斷。11.價(jià)值及信仰之型態(tài)患者無宗教信仰，認(rèn)為人定勝天，做事靠自己重要，是個(gè)很獨(dú)立的人。住院前患者剛開始疾病所帶來的痛苦和傷害，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員細(xì)心的照顧及家屬的心理支持，對(duì)生命也有了一層新的體會(huì)。住院后二、護(hù)理評(píng)估分析：此項(xiàng)評(píng)估為正向。1.疼痛2.體液不足（尿崩）3.焦慮4.知識(shí)缺乏5.有感染的危險(xiǎn)6.有受傷的危險(xiǎn)7.有出血的危險(xiǎn)8.急性意識(shí)障礙9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10.有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)11.潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂經(jīng)過以上完整評(píng)估歸納，分析出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷及措施延遲符1.

疼痛臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要，置病人舒適體位評(píng)估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)對(duì)病人主訴疼痛立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心，采取相應(yīng)措施，必要時(shí)用止痛劑，并觀察效果提供充足的休息時(shí)間，盡可能減少刺激，指導(dǎo)病人分散注意力，放松心情①③②④2.體液不足（尿崩）(1)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征(2)觀察尿的色、質(zhì)，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量飲水量及尿量，記錄24小時(shí)出入量(3)定時(shí)測(cè)量尿比重，檢查電解質(zhì)變化。如尿量持續(xù)300ml/h且進(jìn)行性增多或總量達(dá)4000ml/d并伴脫水征象者，立即報(bào)告值班醫(yī)師給予對(duì)癥處理(4)嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液醫(yī)囑，既要防止因煩渴獨(dú)飲水而致水中毒，又要防止過度限制飲水致高滲性脫水(5)遵醫(yī)囑給予口服去氨加壓素或皮下注射垂體后葉素，并觀察用藥效果3.焦慮(1)評(píng)估患者及家屬認(rèn)知及接受的程度，制定健康教育及心理疏導(dǎo)計(jì)劃，有計(jì)劃的實(shí)施（2）使用通俗易懂的語言，使患者及家屬了解目前的治療方案及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用的重要性和相關(guān)注意事項(xiàng)，表示愿意配合（3）及時(shí)反饋病情治療的進(jìn)展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.知識(shí)缺乏01通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋02向病人及家屬講明垂體瘤的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)03講述內(nèi)容要深入淺出，由易到難04深入病房與病人共同學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)到的知識(shí)運(yùn)用到生活中5.有感染的危險(xiǎn)12345嚴(yán)密觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜在進(jìn)行治療、護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)定時(shí)更換尿管遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，注意觀察藥物療效及副作用6.有受傷的危險(xiǎn)（1）評(píng)估潛在的危險(xiǎn)因素，告知病人術(shù)后早期不可以下床活動(dòng)，向家屬講解有關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施（2）監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（3）根據(jù)病情，加用床檔，防止病人墜床7.有出血的危險(xiǎn)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血。8.急性意識(shí)障礙①②評(píng)估和記錄意識(shí)障礙的程度

定時(shí)測(cè)量生命體征，做好病情動(dòng)態(tài)變化的記錄

9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保持床鋪平整、干燥、無渣屑，定時(shí)更換體位，一般1-2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚3-5min翻身時(shí)避免拖、拉、拽等以免損傷患者皮膚。每次翻身時(shí)檢查患者皮膚，如有壓紅應(yīng)增加翻身次數(shù)，使用減壓器具：翻身墊做好皮膚護(hù)理，防止感染加強(qiáng)肢體功能鍛煉，按摩四肢，在生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)給予抬高雙下肢20cm，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成AB10.有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)01030402密切觀察患者是否出現(xiàn)四肢無力、軟癱、腱反射減退或消失、心律失常、腸麻痹、惡心、嘔吐等低鉀血癥的癥狀如皮膚黏膜干燥、彈性降低、自覺煩渴多飲、納差、惡心、嘔吐等，配合醫(yī)生進(jìn)行血生化指標(biāo)的檢測(cè)，給予對(duì)癥藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑定期檢測(cè)電解質(zhì)的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正密切觀察患者是否出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、精神淡漠、納差、惡心、嘔吐、尿比重在1.010-1.020等低鈉血癥的癥狀11.潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂五、病情觀察重點(diǎn)26534觀察患者尿管是否通暢，引流尿液的顏色，性狀及尿比重，24小時(shí)尿量及每小時(shí)尿量并記錄加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及生活護(hù)理觀察患者有無嘔吐、煩躁、頭痛等顱內(nèi)壓增高的癥狀及有無繼發(fā)顱內(nèi)感染，腦脊液鼻漏等觀察有無潛在并發(fā)癥：尿崩癥，有感染的危險(xiǎn)，電解質(zhì)紊亂及一過性血糖升高等注意觀察患者的排便情況，保持大便通暢病情觀察1嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸等生命體征變化健康指導(dǎo)延遲符六、健康指導(dǎo)術(shù)后3天之內(nèi)要絕對(duì)臥床，兩小時(shí)翻身一次，做屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3天后，可下床室內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)以不感到疲累為宜若大便干結(jié)不易排出或2-3日未排大便，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免過度用力排便，增加心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心臟病發(fā)作

ABCD休息活動(dòng)飲食預(yù)防便秘運(yùn)動(dòng)進(jìn)食清淡易消化的軟食，限制攝水量，每日總量2L以下，不可大口飲水。每日少食多餐（可在兩餐之間進(jìn)食蔬果或軟/流）避免夜間進(jìn)食堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、持之以恒和量力而行的原則，如慢跑、散步、打太極拳、騎自行車、跳舞等；以早餐后晚餐后1h左右運(yùn)動(dòng)為宜，至少每周