【醫(yī)院管理分享】：執(zhí)行病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)落實案例分享-張家口市第一醫(yī)院實踐

實踐案例：張家口市第一醫(yī)院執(zhí)行《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

標(biāo)準(zhǔn)落實案例分享2張家口市第一醫(yī)院始建于1941年，是張家口學(xué)院直屬附屬醫(yī)院，張家口市急救中心，國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，2014年成為河北省首批博士后創(chuàng)新基地。張家口市第一醫(yī)院占地面積48.19畝，建筑面積6萬多平方米，實際開放床位千余張，固定資產(chǎn)3.5億元，設(shè)有34個臨床科室、21個醫(yī)技科室（其中省級重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科2個，市重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科共12個）?，F(xiàn)有在職職工1390人，其中專業(yè)技術(shù)人員1245人（副高級以上專業(yè)技術(shù)人員104人，中級職稱256人，研究生學(xué)歷44人）。2016年門診量30萬人次（其中急診1萬余人次），年收治住院患者2.5萬人次，手術(shù)5000余臺。院感辦是其中一個保證患者安全的分支。醫(yī)院簡介

目標(biāo)：規(guī)范全院病區(qū)的醫(yī)院感染管理各項工作。標(biāo)化全院最基本單元的醫(yī)院感染管理要求。

一、標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》：241根據(jù)規(guī)范修訂制度成立感控組織，預(yù)防控制院內(nèi)感染2345修改監(jiān)管考核標(biāo)準(zhǔn)識別風(fēng)險、管理風(fēng)險培訓(xùn)與全面推廣落實標(biāo)準(zhǔn)的過程5二、制度的修訂、培訓(xùn)、考核院級制度6院級制度標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)二、制度的修訂、培訓(xùn)、考核71.分工明確，各負(fù)其責(zé)2.標(biāo)準(zhǔn)明確，思路統(tǒng)一3.確定指標(biāo)目標(biāo)值4.日常督導(dǎo)目標(biāo)監(jiān)測2017修訂《醫(yī)院感染全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)補(bǔ)充方案》8二、制度的修訂、培訓(xùn)、考核考核標(biāo)準(zhǔn)9三、管理強(qiáng)調(diào)病區(qū)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作；01030204建立科室感控組織架構(gòu)根據(jù)規(guī)范制定制度并落實。強(qiáng)調(diào)病區(qū)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；101.院科兩級質(zhì)控三級架構(gòu)組織架構(gòu)11科

室感控醫(yī)生感控護(hù)士科

室感控醫(yī)生感控護(hù)士ICU陳俊軼劉文英心內(nèi)一崔繼婷陳

超供應(yīng)室孫

濤心內(nèi)二楊曉雪王小紅檢驗科胡地俠

心內(nèi)三張景鑫王

炎抽血室

夏

冬心內(nèi)四

崔麗娜急診科王

浩楊玉嬌五官科病房王志杰金鑫口腔科張惠芳郝艷麗兒

科程淵博張小翠輸血科靳志敏

婦

科田

霞王燕艷血透室田

青趙素華泌尿外武俊平馬學(xué)硯導(dǎo)管室

薛維娜乳腺科孫

巖任

菲胃腸鏡劉

坤任靜茹神外科呂

超李淑華手術(shù)室劉曦楠梁慧婷骨一科李金玲李

嬌產(chǎn)

科楊向榮李林鍵骨二科王大偉王

玲消化科唐秀麗路志芳普外一唐建坡馮美麗老年科武俊華成功偉普外二郭鵬偉劉實呼吸科韓寶勇柳娟娟康復(fù)科病房戈利生屈凌玉神內(nèi)一侯

霞忻婷婷心胸外劉

琳李鳳蘭神內(nèi)二武

星孫敏敏內(nèi)分泌一尚宏博何儒霞腎內(nèi)科張琳琳朱

琪內(nèi)分泌二辛麗娟李銀踭2、全院感控成員3、相關(guān)人員的培訓(xùn)教育與培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)對醫(yī)務(wù)人員尤其是保潔員、患者和進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他人員的培訓(xùn)。1、組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并考核掌握及執(zhí)行情況。2、考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)工作。3、對患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及培訓(xùn)。13四、醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測3、

監(jiān)測系統(tǒng)對預(yù)警病例篩查制定暴發(fā)處置預(yù)案方案疑似演練腳本

14醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程圖解---科室醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案演練

圖1：，科室短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，立即給予消毒隔離措施，黏貼隔離標(biāo)識（床旁、床頭卡、一覽表、病歷夾），告知醫(yī)務(wù)人員及保潔采取控制措施，并查找感染源。圖2：科室主任立即報告院感辦；院感辦對5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，12小時內(nèi)上報；10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)2小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政部門。15圖3：院感辦流調(diào)組、消毒隔離技術(shù)組帶監(jiān)測物品及時到達(dá)科室，進(jìn)行調(diào)查核實，確定疑似感染的存在。圖4：院感辦對疑似暴發(fā)的情況進(jìn)行初步了解：科室發(fā)病多少人、發(fā)病人群特征、發(fā)病起始及持續(xù)時間。16圖5：院感辦馬上上報岳樹春副院長，岳樹春副院長指示：立即啟動應(yīng)急預(yù)案。并安排分組進(jìn)行邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置。圖6：院感辦消毒隔離組：對環(huán)境物體表面進(jìn)行監(jiān)測采樣，采樣完畢后，即刻送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。17圖7：院感辦消毒隔離組：指導(dǎo)科室采取相應(yīng)的經(jīng)驗性預(yù)防控制措施，并對保潔人員消毒規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。圖8：同期院感辦流調(diào)組：現(xiàn)場討論流行病學(xué)，分析發(fā)病特點(diǎn)，排除因?qū)嶒炇覚z測方法或醫(yī)院感染檢測系統(tǒng)方法的改變造成的醫(yī)院感染假暴發(fā)。18圖9：同期院感辦組織“醫(yī)療救治組”進(jìn)行討論，專家研究治療方案，并對患者進(jìn)行救治。對與感染患者密切接觸的其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，觀察至該病的最長潛伏期或無新發(fā)感染病例出現(xiàn)為止。經(jīng)治醫(yī)生要認(rèn)真填寫《疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)個案調(diào)查表》，報院感辦圖10：各小組將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總，并提出有效的預(yù)防控制措施，查找感染源，切斷傳播途徑，并對易感人群進(jìn)行救治。19圖11：三天后采樣結(jié)果報告，確定感染源、感染途徑完善相關(guān)防控措施。圖12：院感辦撰寫調(diào)查報告，進(jìn)行上報：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生科室的時間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。并將結(jié)果回報分管院長及上級衛(wèi)生主管部門

1周內(nèi)不繼續(xù)發(fā)生同類感染病例，或發(fā)病率恢復(fù)到醫(yī)院感染暴發(fā)前的平均水平，說明已采取的控制措施有效。20

手衛(wèi)生隔離消毒物品三管監(jiān)測和預(yù)防診療用品的清潔與消毒

感染監(jiān)測與干預(yù)時點(diǎn)前移預(yù)測風(fēng)險，管理風(fēng)險，消除隱患，保證安全五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制物表清潔消毒職業(yè)防護(hù)21五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制1、全院手衛(wèi)生設(shè)施：非觸式洗手池、洗手液、干手紙巾、速干手消毒劑，洗手流程圖和洗手圖示等。2、有自查和督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。3、制定第一醫(yī)院外科洗手消毒技術(shù)視頻供全院培訓(xùn)1手衛(wèi)生延遲符1.取適量的手消毒劑揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的褶皺處。外科手消毒步驟：外科手消毒步驟2.用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3。從手指到肘部，沿一個方向用流動水沖洗洗手和手臂，不要在水中來回移動手臂。

3.使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。4.免沖洗手消毒方法：取適量手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。（六步洗手法5.刷手消毒方法（不建議常規(guī)使用）：

取無菌手刷，刷洗雙手、前臂、至上臂下1/3，時間約3分鐘。5.用消毒毛巾依次擦拭手、前臂、肘的水跡，不得回擦。6.手臂消毒：取消毒液涂于手臂、手部并揉搓，待消毒液自行揮發(fā)至干燥，達(dá)到消毒目的。外科手消毒步驟25五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制1、重復(fù)使用的如彎盤、治療碗等，全部消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒或滅菌；無自備包。2、治療車上物品上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時進(jìn)行清潔與消毒。2診療用品的清潔與消毒26五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制3物體表面、地面的清潔與消毒1.每日對物體表面包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等濕式清潔；遇污染時及時進(jìn)行污點(diǎn)清潔，制定全院的看圖說話，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行（污點(diǎn)清潔圖解）。27污點(diǎn)清潔圖解血液或體液濺污及嘔吐物、排泄物污染的清潔消毒

圖1：物品準(zhǔn)備：紗布若干，干凈抹布（拖布），配置好的含500mg/l、1000mg/l含氯消毒液，黃色醫(yī)療垃圾桶（袋）；人員準(zhǔn)備：穿工作服、戴口罩、戴一次性乳膠檢查手套圖2：各類風(fēng)險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生被患者血液、體液污染時，立即放置警示標(biāo)識，首先評估污染的面積，用大于污染面積2-3CM左右的蘸有1000mg/L含氯消毒液的紗布平鋪在污染物上。注：對于經(jīng)血傳播的病原體（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢）污染的物品及物表，用2000mg/L含氯消毒劑。特殊感染根據(jù)“消毒隔離制度”中含氯消毒劑濃度要求執(zhí)行。28圖3：將醫(yī)療垃圾桶就近放置（沒有就近放置的垃圾桶，可以用醫(yī)療垃圾袋），用戴手套的手將覆蓋物包裹污染物，一起扔入黃色醫(yī)療垃圾桶（袋），按感染性廢物處置。

圖4：操作人員脫去污染手套，洗手，更換手套。29圖5：再以污染表面為中心，從外圍1-2cm處，由外向內(nèi)采用蘸有500mg/L含氯消毒液的抹布（拖布）擦拭物體表面，作用時間不少于30min。圖6：使用后的污染抹布（拖布）放入污染區(qū)浸泡桶內(nèi)，500mg/l含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖洗后晾干備用。圖7：全部操作完畢后，脫去手套。洗手302.統(tǒng)一全院醫(yī)院診療設(shè)備消毒要求按照《消毒隔離制度》規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員對診療設(shè)備的消毒技術(shù)，特統(tǒng)一制定全院診療設(shè)備的消毒方法，醫(yī)務(wù)人員按照以下要求執(zhí)行。本要求只規(guī)范全院統(tǒng)一配備的心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵（輸液泵）、心電圖機(jī)、除顫儀、呼吸機(jī)的消毒方法?？剖覍？圃\療設(shè)備嚴(yán)格按照說明書的要求制定設(shè)備的消毒方法，要求科室人員知曉并落實。31一、消毒的頻次要求設(shè)備統(tǒng)一要求做到每周、終末消毒，并做好相應(yīng)的記錄。使用中各類診療設(shè)備每日進(jìn)行清潔擦拭，遇有特殊污染及時清潔、消毒擦拭。醫(yī)院診療設(shè)備消毒要求32醫(yī)院診療設(shè)備消毒要求二、各類診療設(shè)備的消毒方法（一）.監(jiān)護(hù)儀：1、屏幕、血氧飽和度傳感器探頭：75%酒精擦拭。2、血壓袖帶：取出氣帶，將袖帶浸泡于500mg/L含氯消毒劑浸泡30min,再用清水擦拭。3、ECG導(dǎo)聯(lián)線、設(shè)備機(jī)身：500mg/L含氯消毒劑擦拭后，作用30min再用清水擦拭。（二）.注射泵（輸液泵）：1、注射泵顯示屏：75%酒精擦拭2、泵線、機(jī)身：500mg/L含氯消毒劑擦拭后，作用30min再用清水擦拭。（三）.心電圖機(jī)：1、顯示屏：75%酒精擦拭2、導(dǎo)線、球體、機(jī)身：500mg/L含氯消毒劑擦拭后，作用30min再用清水擦拭。33醫(yī)院診療設(shè)備消毒要求（四）.除顫儀：1、體外電極板：使用后用蘸有清水的軟布擦去導(dǎo)電膏和灰塵，并用潔凈干布擦干。2、導(dǎo)聯(lián)線、外殼的清潔：用清水軟布擦拭，遇有特殊污染及時清潔、消毒擦拭。3、顯示屏：75%酒精擦拭（五）呼吸機(jī)1、一次性呼吸機(jī)管路一人一更換，不得重復(fù)消毒使用。重復(fù)消毒的呼吸機(jī)管路、濕化罐一周消毒一次。有創(chuàng)呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換。2、呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭。3、重復(fù)使用的呼吸機(jī)面罩75%酒精擦拭。

1、抽出的藥液和配好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間≤2小時；啟封抽吸的各種溶媒≤24小時。2、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間≤24小時。3、碘類消毒劑、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明34五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制4消毒物品與無菌物品的管理（一）35五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制5隔離（一）1、按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，引發(fā)隔離標(biāo)識。2、全院及重點(diǎn)科室一對一培訓(xùn)。3、落實督導(dǎo)檢查36五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制6三管、多耐、手術(shù)部位預(yù)防控制措施

VAP、CLABSI、CAUTI、SSI修訂考核標(biāo)準(zhǔn)，院科兩級規(guī)范落實自查及督導(dǎo)，督導(dǎo)設(shè)專職人員，從監(jiān)測系統(tǒng)中抽查以上患者，科室預(yù)防措施的落實。37

前三個季度職業(yè)暴露暴露事件共24例，其中按照職業(yè)分布分析護(hù)士占比例最大66.6%；科室分布分析手術(shù)室占比最大12%；暴露損傷分析主要來源為注射器、手術(shù)中接觸血液體液；暴露病原菌風(fēng)險最高艾滋占4%，梅毒占17%，乙肝占17%，丙肝8%；損傷的環(huán)節(jié)以處理廢物為主。本年度職業(yè)暴露現(xiàn)狀38五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制7職業(yè)防護(hù)對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、防護(hù)用品的使用指證及正確佩戴、暴露的局部處理及暴露后的評估與追蹤進(jìn)行全院培訓(xùn)：參照

GBZ/T213<血液性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則》（1）規(guī)范職業(yè)暴露網(wǎng)絡(luò)上報流程（2）制作處理職業(yè)暴露應(yīng)急處理圖解39

1、院感網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報流程圖

返回首頁職業(yè)傷害上報處理申請單錄入醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理系統(tǒng)填寫人員職業(yè)暴露登記表402、職業(yè)暴露（銳器傷、粘膜暴露）應(yīng)急處理圖解圖1：擠：醫(yī)務(wù)人員針刺傷后，由近心端到遠(yuǎn)心端，傷口旁邊輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血。沖：用肥皂水和流動水沖洗傷口至少5分鐘。圖2：消：0.5%碘伏或75%41圖3：無菌包扎圖4：血液、體液等濺到皮膚、粘膜表面，應(yīng)立即用清水或生理鹽水反復(fù)沖洗被污染的粘膜15分鐘，沖洗時眼球要轉(zhuǎn)動，盡可能把上下眼瞼打開沖洗，以達(dá)到?jīng)_洗的效果。圖5：查看患者病歷42圖6：報告護(hù)士長及在院感系統(tǒng)職業(yè)暴露的上報：科室電腦右下角雙擊黃色小燈泡圖7：點(diǎn)擊返回首圖8：點(diǎn)擊職業(yè)傷害43圖9：填寫人員職業(yè)暴露登記表

圖10：上報院感科，院感科給于職業(yè)暴露評估，根據(jù)評估給于必要的抽血化驗,并定期隨訪。44

講數(shù)據(jù)

質(zhì)量看那些數(shù)據(jù)院感管哪些數(shù)據(jù)科室抓那些數(shù)據(jù)

六、成果

院感管理監(jiān)測指標(biāo)

目標(biāo)值

二季度

三季度醫(yī)院感染發(fā)生率≤5%1.55%1.49%醫(yī)院感染漏報率≤20%21.05%19.42%I類手術(shù)切口感染率≤1.5%0.76%0.6%多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率0.76%0.73%多重耐藥菌檢出率34.4%25.76%I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率77.25%66.08%尿管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率≤3‰2.55‰1.02‰呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤8‰7.37‰1.87‰導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率≤3‰0‰0.21‰非限制級抗菌藥物治療并送檢率≥30%23.56%24.85%限制級抗菌藥物治療并送檢率≥50%37.76%39.25%特殊級抗菌藥物治療并送檢率≥80%81.15%85.29%住院患者抗菌藥物使用率≤60%40.37%42.49%全院手衛(wèi)生依從性≥70%67%68.5%重點(diǎn)科室手衛(wèi)生依從性≥75%74%79%45第三季度院感辦對全院47個科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況的隨機(jī)檢查，考核人次120人，臨床醫(yī)生28人，護(hù)士70人，醫(yī)技人員22人；直接接觸病人前237人次，清潔無菌操作前270人次，接觸患者后25人次，接觸病人周圍環(huán)境后222人次，脫手套后11人次，檢查手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)794人次，共有544實施手衛(wèi)生處理，依從率為68%；重點(diǎn)科室檢查手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)136人次，共有171實施手衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生依從率79%；其中重點(diǎn)科室醫(yī)生手衛(wèi)生依從率為63%，護(hù)士依從率為82%。共抽考醫(yī)生27人對手衛(wèi)生知識的知曉，合格率為100%。隨機(jī)考核外科手消毒28人，正確率為97.6%。手衛(wèi)生檢查結(jié)果顯示：從第三季度與第二季度數(shù)據(jù)相比較，我院手衛(wèi)生的依從性及洗手合格率在逐漸增高，但還不符合手衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士依從性較高于醫(yī)生，各科室加強(qiáng)醫(yī)生在手衛(wèi)生時機(jī)中正確實施手衛(wèi)生的檢查力度。

1、第三季度手衛(wèi)生檢查情況：462、成立感控品管圈成立于10月份，落實標(biāo)準(zhǔn)月。聚全院優(yōu)秀感控成員、重點(diǎn)科室護(hù)士長、院感辦人員為一體，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率為目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制，保證患者安全為目標(biāo)，成立感控品管圈。

感控圈感控圈圈徽①鴿子形的手：代表手衛(wèi)生在降低醫(yī)院感染中的重要性②紅心：代表醫(yī)院感染管理科全體醫(yī)務(wù)人員在控制感染的決心和信心③GK：代表感控的拼音字頭縮寫④橄欖枝：代表醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

感控圈成員及職責(zé)分工姓名圈內(nèi)職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作時間圈內(nèi)職責(zé)薛俊峰輔導(dǎo)員女35本科13年輔導(dǎo)員劉文英圈長女30本科7年圈長李欣圈員女29本科8年外聯(lián)財務(wù)張慧娟圈員女30本科7年文檔管理柳娟娟圈員女29本科6年執(zhí)行秘書金鑫圈員女32本科7年學(xué)習(xí)委員路志芳圈員女25本科5年數(shù)據(jù)收集龐曉宇圈員女26本科5年宣傳委員平均

29.5

7.37年

感控圈