中等長度靜脈導管并發(fā)癥的識別、預防與處理

中等長度靜脈導管并發(fā)癥的識別、預防與處理目錄CONTENTS概述01適應(yīng)癥適應(yīng)癥和禁忌癥02置管流程03中等長度導管維護04導管拔除05并發(fā)癥的識別、預防與處理06PART01

概述01

概述中等長度導管定義外周靜脈置入的中等長度導管又叫中線導管（Midline)導管長度20~30cm，從肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)，導管尖端位于腋靜脈胸段或可到達鎖骨下靜脈長外周導管（有時定義為迷你中線Mini-midline)8~10cm長的導管，用常規(guī)穿刺技術(shù)放置在前臂或手的淺靜脈，或采用超聲引導技術(shù)放在上臂中段深靜脈，其尖端不超出腋窩。概述目標人群18歲以上住院患者。操作者資質(zhì)臨床實施中等長度導管置入及維護的醫(yī)護人員應(yīng)該接受過中等長度導管相關(guān)靜脈治療理論知識及操作技能培訓，且考核合格。知情同意按照我國醫(yī)療機構(gòu)法律和組織政策的規(guī)定，對所有創(chuàng)傷性操作獲得病人知情同意。中等長度導管置入前護士應(yīng)向病人及家屬詳細講解置入目的的相關(guān)信息，包括目的、風險等，病人署知情同意書。PART02

適應(yīng)癥和禁忌癥01

適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥預計治療時間1~4周的病人持續(xù)輸注等滲或接近等滲的藥物短期靜脈注射萬古霉素的病人（少于6天的治療）需持續(xù)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的病人間歇性或短期輸注高滲透壓、腐蝕性藥物等（因存在未被檢測的外滲風險，需謹慎）禁忌癥避免持續(xù)輸注發(fā)皰劑藥物治療導管尖端未達腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈的情況下，不適宜用于胃腸外營養(yǎng)、滲透壓大于900m0sm/L的補液治療有血栓、高凝狀態(tài)病史、四肢的靜脈血流降低（如麻痹，淋巴水腫，矯形，神經(jīng)系統(tǒng)病癥），終末期腎病需要靜脈保護時乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、淋巴水腫的病人擬穿刺肢體部位有疼痛、感染、血管受損（瘀紫、滲出、靜脈炎、硬化等）、計劃手術(shù)或放療的區(qū)域均不宜置管PART03

置管流程01

置管前評估CBDA臥位姿勢，避免在慣用臥位肢體穿刺。病史，穿刺側(cè)肢體有無手術(shù)史、導管置入史、放射治療史、淋巴水腫、腫瘤壓迫等。血常規(guī)、凝血功能。合作程度、依從性、文化程度，簽署知情同意書。ABCD病人評估血管評估選擇上臂血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）,首選貴要靜脈。使用超聲觀察血管縱視圖和橫視圖。觀察血管直徑、深度、走向，有無動脈及神經(jīng)伴行，確定導針架的型號。應(yīng)避免穿刺小血管（導管／靜脈比率不高于45％的血管）置管前評估

穿刺部位評估1.避免在以下部位穿刺：有觸痛或開放性損傷的區(qū)域四肢發(fā)生感染的區(qū)域受損血管（如：瘀紫、滲出、靜脈炎、硬化、條索狀或充血的血管）靜脈瓣的位置2.使用超聲觀察計劃穿刺部位周圍靜脈、動脈和神經(jīng)的位置。當輕微下壓超聲探頭時，健康的靜脈容易受壓變癟，動脈是搏動的。神經(jīng)距離動靜脈較近，呈回波束狀，應(yīng)小心避免損傷神經(jīng)。置管前評估

置管長度評估測量從預穿刺點到尖端位置的長度，并做好記錄。利用體表測量有3種方法：a.從預穿刺點沿靜脈走向至腋窩水平；b.從預穿刺點沿靜脈走向至同側(cè)鎖骨中線；c.從預穿刺點沿靜脈走向至同側(cè)胸鎖骨關(guān)節(jié)減2cm（如圖）。置管前評估

置管操作中等長度導管的置管方法有常規(guī)穿刺、塞丁格技術(shù)穿刺、超聲引導下改良塞丁格技術(shù)穿刺。選擇超聲引導下改良型塞丁格置管技術(shù)可增加穿刺成功率。采用常規(guī)穿刺法置入中等長度導管，應(yīng)從肘窩處下兩橫指的部位穿刺。采用超聲引導下改良賽丁格技術(shù)置管，其穿刺部位應(yīng)發(fā)生變化，穿刺點應(yīng)在肱骨內(nèi)上髁至腋窩頂點中三分之一的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈。將穿刺部位從肘窩處上兩橫指向近心端移動大約10cm，即從上臂中段置管。中等長度導管尖端可位于鎖骨下靜脈中，靠近鎖骨中線位置。有研究表明，導管尖端位于腋靜脈胸段（第三段）時，穿刺點滲血滲液、機械性靜脈炎、血栓發(fā)生率明顯降低。

置管操作觀察病人皮膚及上肢靜脈情況。01觀察病人的心理反應(yīng)。02向病人解釋留置中等長度導管的目的、方法、置管過程及置管后應(yīng)注意的事項。03囑病人排尿、排便。04置管前準備

置管操作置管時應(yīng)嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，宜在專用環(huán)境中進行。01測量雙側(cè)臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45~90°。02選擇合適的皮膚消毒劑：2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5％的碘伏或2％碘酊溶液和75％乙醇組合使用。推薦使用2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚、導管及其他附加裝置。03以穿刺點為中心擦拭皮膚，并自然待干。建立最大化無菌屏障。04生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性。05導管應(yīng)緩慢勻速送入預測量刻度，禁止暴力送管。06常規(guī)置管告知病人置管過程中如有疼痛或不適時，應(yīng)及時告知。置管前做好解釋工作，取得病人配合。送管過程中關(guān)注病人心理，以免因病人情緒緊張導致送管困難?；颊呓逃齈ART04

中等長度導管維護01

局部評估：至少應(yīng)每日評估。病人的一般資料、穿刺靜脈、局部皮膚有無紅斑、腫脹、感染、導管相關(guān)性并發(fā)癥等；測量雙側(cè)臂圍；評估敷料是否完整、潮濕、污染、卷邊；評估導管功能：導管是否通暢、有無損傷、脫出、移位等。導管維護整體評估：至少應(yīng)每日評估。有無全身感染臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥史、病史等；治療方案、輸液方式等；理解能力和自我護理能力等。嚴格遵循無菌操作原則，有條件的可在專用環(huán)境中進行。維護過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、無接觸技術(shù)和衛(wèi)生手消毒，接觸病人前后應(yīng)洗手；根據(jù)需要佩戴清潔／無菌手套。選擇合適的皮膚消毒劑：2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％乙醇組合使用。推薦使用2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚、導管及其他附加裝置。脫出血管外的導管不應(yīng)再次送入血管內(nèi)。如脫出少許，回抽可見回血，推注鹽水順利，可繼續(xù)使用。感染預防與控制敷料應(yīng)完全覆蓋穿刺點。透明敷料不耐受的病人，應(yīng)更換敷料種類，如穿刺部位出汗、出血、滲出，可用紗布敷料覆蓋穿刺部位。置管后24小時應(yīng)更換敷料，并檢查敷料，如有潮濕、脫落、污染，應(yīng)及時更換。無菌透明敷料至少7天更換一次，紗布敷料應(yīng)每48小時更換，污染、脫落、潮濕后立即更換，同時檢查穿刺部位。應(yīng)使用0°或180方法揭除敷料。更換敷料后應(yīng)注明日期、時間、操作者姓名。規(guī)范并妥善固定導管，以減少松動、移位風險。敷料推薦使用恒壓／正壓無針輸液接頭。無針輸液接頭至少每周更換1次或根據(jù)產(chǎn)品說明書確定更換時間。松動、污染時應(yīng)立即更換。無針輸液接頭使用前后，用力擦洗其表面不少于15秒。接頭應(yīng)根據(jù)病人的年齡、發(fā)育、文化程度、認知水平等選擇合適的健康教育方式。告知病人導管日?；顒拥南拗坪脱b置保護方法。指導病人及陪護人員了解導管的維護注意事項及并發(fā)癥的預防措施、需要報告的臨床指征及如何／何處報告等。評估病人及陪護人員對健康教育的理解程度和依從性，并定期再次評價。患者教育PART05

導管拔除01

中等長度導管推薦留置時間1~4周，或遵照產(chǎn)品使用說明書。應(yīng)每日對保留導管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)盡早拔除。如果在導管置入時或留置期間疑有神經(jīng)損傷（如感覺異常、麻木或麻刺感）或置入時誤穿動脈，應(yīng)立即拔除。如果在非最佳無菌條件（例如在緊急情況下）下置管，應(yīng)24小時內(nèi)盡早拔除。如果需要繼續(xù)輸液治療，可聯(lián)系專業(yè)團隊進行置管。拔除導管后，應(yīng)檢查導管完整性，確保導管完整，否則，應(yīng)查找原因，并采取必要的處理措施。拔除導管后，應(yīng)對病人監(jiān)測48小時，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如輸液后靜脈炎、導管相關(guān)性血流感染）。拔除導管后，給予病人及照護者進行有關(guān)并發(fā)癥的癥狀、體征的健康教育，并告知發(fā)生癥狀后的聯(lián)系人。拔管指征拔管時應(yīng)嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則。應(yīng)由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員進行導管拔除。導管拔除后，如發(fā)現(xiàn)或懷疑導管不完整，應(yīng)由相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助做進一步的評估。當拔管困難時，切勿強行拔除，遵照執(zhí)行"導管相關(guān)并發(fā)癥處理"進行處理。導管拔除拔管前做好解釋工作，取得病人配合。拔管過程中關(guān)注病人心理護理，以免因病人情緒緊張導致拔管困難。告知病人拔管過程中如有疼痛或不適時，應(yīng)及時告知。拔管后告知病人和／或照顧者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如有異常，及時告知醫(yī)護人員?；颊呓逃齈ART06

并發(fā)癥的識別、預防與處理01

神經(jīng)損傷導管移位靜脈血栓形成滲出導管破裂、栓塞、拔管困難感染導管堵塞靜脈炎并發(fā)癥1.識別應(yīng)根據(jù)病人人群、治療方案和風險因素，利用標準化工具，至少每日對靜脈炎的癥狀和體征進行評估。推薦使用靜脈炎量表或可視化靜脈炎量表（VisualInfusionPhlebitis,VIP）進行導管靜脈炎的評估（附表一、二）。應(yīng)透過透明無菌敷料觀察穿刺點情況、輕觸穿刺點以及聽取病人和／或家屬訴說識別靜脈炎發(fā)生。靜脈炎2.預防根據(jù)靜脈治療方案、病情和經(jīng)濟條件等綜合評價導管尖端放置的最佳部位。滿足治療前提下選擇最細的導管；穿刺點應(yīng)避開關(guān)節(jié)部位；在靜脈治療全程遵循無菌技術(shù)；使用消毒劑應(yīng)充分待干后執(zhí)行后續(xù)操作；妥善固定導管避免導管移動，建議使用無菌非縫線的導管固定裝置。拔除中等長度導管時，應(yīng)對穿刺部位監(jiān)測48小時，及時發(fā)現(xiàn)輸液后靜脈炎。在出院時，對病人和／或家屬進行靜脈炎癥狀、體征的書面說明，以及告知其發(fā)生靜脈炎后的護理聯(lián)絡(luò)人。靜脈炎3.處理可根據(jù)靜脈炎量表不同評分的推薦處理措施（表一）進行導管處置?？赏ㄟ^抬高肢體或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑等措施減輕靜脈炎帶來的不適。靜脈炎1.識別應(yīng)利用標準化工具至少每日評估并詳細記錄，特殊用藥如輸注強刺激性藥物應(yīng)增加評估頻率。推薦使用滲出分級量表（Infiltrationscale)（附表三）。護理人員評估內(nèi)容包括：透過透明無菌敷料觀察穿刺點情況、輕觸穿刺點，評估沖管阻力、抽取回血及聽取病人疼痛主訴。輸液泵報警不能發(fā)現(xiàn)滲出，不能將輸液泵的使用作為識別滲出的方法。滲出1.識別應(yīng)利用標準化工具至少每日評估并詳細記錄，特殊用藥如輸注強刺激性藥物應(yīng)增加評估頻率。推薦使用滲出分級量表（Infiltrationscale)（附表三）。護理人員評估內(nèi)容包括：透過透明無菌敷料觀察穿刺點情況、輕觸穿刺點，評估沖管阻力、抽取回血及聽取病人疼痛主訴。輸液泵報警不能發(fā)現(xiàn)滲出，不能將輸液泵的使用作為識別滲出的方法。滲出表三：滲出分級量表分級臨床表現(xiàn)0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白：水腫范圍的最大處直徑小于1英寸：皮膚發(fā)涼：伴有或不件有疼痛2級皮膚發(fā)白：水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間：皮膚發(fā)涼：伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀：水腫范圍的最大處直徑大于6英寸：皮膚發(fā)涼；輕到中等程度的疼痛4級皮膚發(fā)白，半透明狀：皮膚緊繃，有滲出：可凹陷性水腫：皮膚變色、有瘀傷、腫脹：水腫范圍的最小處直徑大于6英寸：循環(huán)障礙：中等到重等程度疼痛：任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出滲出2.預防做好導管的維護，定期評估導管是否通暢，及時發(fā)現(xiàn)藥物滲出的癥狀。應(yīng)避免穿刺關(guān)節(jié)活動；不應(yīng)通過導管輸注腐蝕性或不間斷、長時間輸注強刺激藥液；避免多次穿刺。滲出3.處理拔除導管，無菌敷料覆蓋，不要對滲出區(qū)域施加外力。抬高肢體，促進淋巴回流和吸收。評估神經(jīng)血管，包括毛細血管再充盈、感覺和肢體遠端關(guān)節(jié)的運動。使用皮膚標記筆畫出滲出區(qū)域，并拍照以評估變化?；谳斠喝萜髦性嫉娜芤毫俊⑼Ｖ箷r剩余溶液量和輸注速率，估測滲出的溶液。滲出1.識別導管部分或完全堵塞的表現(xiàn)：無法抽出回血或回血緩慢；輸液速度緩慢；無法沖管或輸液不暢；輸液泵頻繁堵塞報警；輸液部位滲出、腫脹或漏液。②識別最可能造成導管堵塞的原因，評估導管既往使用情況，包括相關(guān)癥狀和體征出現(xiàn)的時間（例如幾日內(nèi)輸液速度的突然上升或緩慢下降），導管沖洗技術(shù)和近期輸入的藥物。導管堵塞2.

預防遵循正確的導管沖封管程序。及時處理輸液泵或注射泵報警。根據(jù)無針輸液接頭的設(shè)計類型，以正確的順序夾閉導管和斷開注射器，以減少導管尖端回血。輸液前，確保所有導管夾處于開放狀態(tài)。評估輸液方案，遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，輸液后充分沖管或輸注間隔液以避免藥液相互接觸產(chǎn)生沉淀。置管側(cè)肢體早期適當運動。補充足夠水分。不建議使用抗凝劑進行預防治療。導管堵塞3.

處理從給藥裝置到敷料，檢查輸液系統(tǒng)，解決外部機械原因引起的導管堵塞（例如導管夾閉或扭結(jié)）。追溯用藥記錄和導管維護記錄，與醫(yī)師、藥師和靜療護士共同分析判斷導管堵塞原因為藥物堵塞或血栓堵塞，并根據(jù)分析結(jié)果給予相應(yīng)處理措施。診斷檢查：推薦使用靜脈多普勒超聲檢查，也可應(yīng)用靜脈造影、計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像（MRI）來評估因鎖骨或肋骨遮擋的靜脈。若發(fā)生肺栓塞的癥狀和體征，應(yīng)啟動相應(yīng)應(yīng)急預案與治療程序。對于有癥狀或體征的靜脈血栓，遵醫(yī)囑給予抗凝治療；如果發(fā)生深靜脈血栓，在拔除導管后還應(yīng)遵醫(yī)囑使用3個月抗凝治療。導管堵塞1.識別當臨床指征要求評估水腫和可能的深靜脈血栓(DVT）的存在時，應(yīng)測量上臂圍（肘橫紋上10cm).評估病人發(fā)生靜脈血栓的癥狀或體征：上肢、肩膀、頸部紅腫、疼痛；置管側(cè)上肢腫脹增粗、皮溫增高；上肢顏色變化如出現(xiàn)紅斑。特別注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如病人主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛等。血栓形成1.識別局部感染：穿刺部位2cm內(nèi)局部皮膚紅腫熱痛，有硬結(jié)，穿刺點有炎性分泌物，導管末端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。隧道感染：隧道式導管覆蓋的表面組織和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅腫熱、壓痛，不伴有全身感染的表現(xiàn)。導管相關(guān)血流感染：帶有導管或者拔除導管48小時內(nèi)的病人出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞38℃)，可伴有寒戰(zhàn)或低血壓等癥狀，除血管導管外沒有其他明確感染源，實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類的病原微生物。感染2.預防遵循置管和維護集束化管理策略（1）置管的集束化策略：洗手最大化無菌屏障2％葡萄糖酸氯己定溶液進行皮膚消毒避免股靜脈穿刺每日評估移除不必要導管感染（2）維護的集束化策略：擦拭接口（2％葡萄糖酸氯己定乙醇溶液或75％乙醇）大于15秒使用抗菌導管含葡萄糖氯己定貼膜抗菌劑封管葡萄糖氯己定溶液擦?。↖CU)3.處理發(fā)生感染的癥狀（例如，紅斑自穿刺點延伸出1cm、硬結(jié)、滲液，不伴有其他明顯感染源的發(fā)熱）或病人主訴任何與導管相關(guān)的疼痛或觸痛時，應(yīng)拔除外周靜脈導管。對懷疑發(fā)生導管相關(guān)性血流感染時，在開始進行抗菌治療前，從導管和外周靜脈中同時抽取血培養(yǎng)，兩者血液培養(yǎng)必須是一種微生物且無其他明確感染源。導管拔除后，不常規(guī)對導管尖端進行培養(yǎng)，除非懷疑病人有導管相關(guān)性血流感染。感染1.識別導管外露長度較置管當日有變化，移出或者移入。自導管回抽無回血或回抽血液有阻力或輸液時滴速減慢。感染2.預防使用導管固定裝置來固定導管，避免固定不良引起的意外移位。每次靜脈治療前后都應(yīng)確認導管外露長度。經(jīng)由耐高壓中等長度導管注射造影劑有可能造成尖端移位，在注射前后應(yīng)評估導管情況。3.處理評估導管移位的情況，不能將體外部分推進血管內(nèi)。測量導管外露長度，與導管置入時長度作對比，評估導管尖端位置以及繼續(xù)留置的可能性和留置時間。增加導管評估頻率，做好護理記錄。感染1.識別外露導管破損：從穿刺點到導管接頭端的導管外露部分可見撕裂、針孔或切口；沖管或輸液時滲漏或敷料潮濕；無法抽出回血。體內(nèi)導管破損：局部疼痛或局部腫脹；沖管時突然暢通或輸液滴速上升明顯；導管拔除后評估導管長度小于置管時導管長度。導管栓塞：可能無任何癥狀或體征；無法抽回血；或出現(xiàn)心律失常、胸悶、憋氣、胸痛、咳嗽、心悸。拔管困難：拔除導管時遇阻力無法順利拔出。導管破裂、栓塞、拔管困難導管破裂、栓塞、拔管困難預防導管