醫(yī)院評(píng)審管理

貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）護(hù)理部分標(biāo)準(zhǔn)解讀黔南州人民醫(yī)院護(hù)理部凌敏蘭

內(nèi)容特點(diǎn)注重護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)注重制度及規(guī)范的落實(shí)凸顯以病人為中心的服務(wù)理念注重人力資源管理的合理性注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

--護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量總分100分﹡護(hù)理管理組織（6分）﹡護(hù)理人力資源管理（15分）﹡建全制度管理（10分）

﹡護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（24分）﹡臨床護(hù)理管理（18分）﹡危重病人護(hù)理管理（18分）﹡護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（3分）

﹡手術(shù)室與供應(yīng)室管理（6分）貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

--護(hù)理質(zhì)量評(píng)審項(xiàng)目及分?jǐn)?shù)分配評(píng)審原則

對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)廣建設(shè)

堅(jiān)持三個(gè)貼近

重在持續(xù)改進(jìn)

檢查方法隨機(jī)抽查內(nèi)外科各一個(gè)病區(qū)、必查ICU、重點(diǎn)?？瞥椴槎€(gè)病室實(shí)地查看（查看資料、查看病人等）詢問(wèn)病人抽查各級(jí)護(hù)理人員護(hù)理管理評(píng)審重點(diǎn)（護(hù)理部）一、聽(tīng)護(hù)理部主任匯報(bào)（15分鐘）1、院領(lǐng)導(dǎo)重視，支持系統(tǒng)支持情況2、建立激勵(lì)績(jī)效機(jī)制3、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)情況二、查看護(hù)理部資料1、護(hù)理管理架構(gòu)/組織/規(guī)章制度2、護(hù)理質(zhì)量管理體系/質(zhì)量控制/質(zhì)量分析改進(jìn)/不良事件管理3、護(hù)理工作計(jì)劃/護(hù)士培訓(xùn)資料護(hù)理管理評(píng)審重點(diǎn)（科室管理）一、實(shí)地查看排班本1、人力安排情況2、增加的護(hù)理設(shè)施3、公示基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容4、分層級(jí)管理和工作模式改變二、查看護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理1、查看護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量分析記錄2、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施3、護(hù)理工作計(jì)劃/護(hù)士培訓(xùn)資料4、相關(guān)制度督促檢查三、詢問(wèn)病人1、護(hù)士管病人情況2、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況3、對(duì)護(hù)理工作滿意情況護(hù)理管理評(píng)審重點(diǎn)（整體情況）1、護(hù)士規(guī)范化服務(wù)語(yǔ)言、服務(wù)禮儀形象2、病區(qū)環(huán)境改善和美化護(hù)理技術(shù)評(píng)審重點(diǎn)（護(hù)士情況）1、跟護(hù)士組長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房（查房形式/對(duì)下級(jí)指導(dǎo)/質(zhì)控能力）

2、查看病人護(hù)理效果（基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量/專業(yè)內(nèi)涵/健康教育效果）3、護(hù)士解決問(wèn)題的能力（操作、觀察能力）

4、詢問(wèn)護(hù)士（分管病人七知道/專科知識(shí)/危急值）5、查看護(hù)理記錄（是否明確專人記錄/適時(shí)記還是實(shí)時(shí)記/不重復(fù)記）

6、隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)（查看?？迫瞬排囵B(yǎng)使用/查看基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理技術(shù)程度）護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀

評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注1、護(hù)理管理組織6組織體系：①實(shí)行護(hù)理三級(jí)管理體系。②職稱/學(xué)歷要求：護(hù)理部主任應(yīng)具備大專以上學(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱；護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備主管護(hù)師以上職稱或大專以上學(xué)歷或7年以上護(hù)齡工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師。③實(shí)行分級(jí)管理，分工明確，職責(zé)落實(shí)

2①抽查護(hù)理管理體系結(jié)構(gòu)圖（≥300張床三級(jí)管理體系，≤300張床二級(jí)管理體系）不合要求扣1分。②抽查管理人員信息（聘任程序、文件資料）職稱、學(xué)歷一人達(dá)不到要求扣1分。③無(wú)分工或分工不合理，無(wú)職責(zé)要求或職責(zé)不明確，各扣1分。一類指標(biāo)：醫(yī)院編制（實(shí)際開(kāi)放）床位數(shù)：二甲≥200張，二乙≥150張，二丙≥100張。目標(biāo)管理：①護(hù)理部有年度工作計(jì)劃、總結(jié)。②有年度工作總結(jié)，計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%。1①無(wú)計(jì)劃無(wú)目標(biāo)各扣1分（計(jì)劃目標(biāo)少一項(xiàng)，目標(biāo)措施不具體各扣0.5分）年計(jì)劃達(dá)標(biāo)率＜80%扣1分。②無(wú)總結(jié)或資料不全各扣1分。查有無(wú)三年資料查2010年具體內(nèi)容護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注1、護(hù)理管理組織6醫(yī)院工作制度與監(jiān)督、協(xié)調(diào)機(jī)制：①護(hù)理部有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的護(hù)理工作制度并成文。工作制度（病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理制度等）核心制度（分級(jí)護(hù)理、交接班、查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理安全管理、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理、護(hù)理文件書寫制度等）②有相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制。③護(hù)理部有相關(guān)科室的協(xié)調(diào)1①抽查護(hù)理部必備護(hù)理工作制度及核心制度，無(wú)工作制度扣1分，制度缺一項(xiàng)扣0.5分。②抽查制度的監(jiān)督落實(shí)資料，無(wú)資料扣1分。③抽查護(hù)理部有相關(guān)科室的協(xié)調(diào)處理記錄，無(wú)記錄扣0.5分。抽查：制度強(qiáng)調(diào)適用性及持續(xù)改進(jìn)。抽查：2010年制度監(jiān)督落實(shí)資料及協(xié)調(diào)處理記錄護(hù)理質(zhì)量管理：①有質(zhì)量管理委員會(huì)。②有質(zhì)控年計(jì)劃及季、月或周考核落實(shí)內(nèi)容及整改措施。2①抽查質(zhì)控管理組織架構(gòu)，無(wú)組織機(jī)構(gòu)，扣1分。②抽查質(zhì)控計(jì)劃、無(wú)計(jì)劃、無(wú)檢查內(nèi)容及整改資料各扣1分。抽查：2010年資料護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注2、護(hù)理人力資源管理15護(hù)士管理規(guī)定：①有護(hù)士管理相關(guān)規(guī)定并切實(shí)使職權(quán)。②護(hù)理部有護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度。2①無(wú)規(guī)定或制度不落實(shí)各扣1分。②查聘用護(hù)士1人末辦理“三險(xiǎn)”扣2分。查2010年資料各類護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力：①護(hù)士注冊(cè)情況（各類護(hù)士上崗資質(zhì)，護(hù)士變更注冊(cè)，未注冊(cè)人員不得單獨(dú)值班）②特殊?？疲ㄈ缰匕Y監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)。2①護(hù)士注冊(cè)不符合規(guī)定，1人扣1分；②特殊?？谱o(hù)士無(wú)（院內(nèi)、院外）培訓(xùn)每人扣1分。查現(xiàn)有的全院/科室護(hù)士總數(shù)與注冊(cè)資料匹配查2010年培訓(xùn)資料人力配置原則與標(biāo)準(zhǔn)：①有各護(hù)理單元配置原則與標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)調(diào)配。②病房床護(hù)比≥1:0.4。重癥監(jiān)護(hù)室床護(hù)比≥1：2.5－3。大專以上學(xué)歷≥30%。③責(zé)任護(hù)士應(yīng)由護(hù)師以上職稱或從事臨床護(hù)理工作5年以上護(hù)士擔(dān)任，分管的病人數(shù)量≤8人。6①無(wú)配置原則與標(biāo)準(zhǔn)扣1分。②查2個(gè)病房（實(shí)際開(kāi)放床位＞核定床位時(shí)按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)及時(shí)調(diào)配資料）無(wú)扣1分③抽查連續(xù)10天的床護(hù)比，平均低于2.5:1的每降低0.2扣1分；每降低5%扣1分；達(dá)不到扣1分；④人員資格不符1人扣1分，分管病人數(shù)量不合理扣1分。1查護(hù)理部資料2、3、4查病房資料護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注2、護(hù)理人力資源管理6緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配：①有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)配方案，根據(jù)病人數(shù)量、病種、時(shí)間、季節(jié)等擬定的可行性方案。②有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的時(shí)，有調(diào)配記錄。2①無(wú)調(diào)配方案，扣1分，不具體扣0.5分。②有實(shí)施無(wú)記錄，扣1分。查護(hù)理部資料在職培訓(xùn)、績(jī)效考核：①護(hù)理部有專人分管在職培訓(xùn)并制定有培訓(xùn)計(jì)劃。②護(hù)師以上人員繼教學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥80%；③5年以下護(hù)士規(guī)培參加率不低于60%（含聘用合同護(hù)士）。④護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)過(guò)護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)。3①無(wú)專人分管護(hù)士在職培訓(xùn)工作，無(wú)在職培訓(xùn)計(jì)劃，各扣1分；②護(hù)師以上人員繼教學(xué)分達(dá)標(biāo)率，每降低5%，扣1分；③5年以下護(hù)士規(guī)培參加率，每降低5%，扣1分；④護(hù)士長(zhǎng)無(wú)培訓(xùn)，1人扣1分。查護(hù)理部三年資料查2010年具體內(nèi)容護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注3、科室工作制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程：①科室有切合實(shí)際的工作制度、崗位職責(zé)、專題報(bào)告科疾病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。②護(hù)士能知曉并落實(shí)相關(guān)制度、職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程；（1）操作流程體現(xiàn)以人為本和符合消毒、隔離、安全有效的原則；護(hù)士按操作流程操作規(guī)范，（2）治療飲食符合醫(yī)囑并有指導(dǎo)及落實(shí)；（3）護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。10①抽查2名護(hù)士,對(duì)制度掌握熟悉程度、不熟悉，各扣1分；②抽查2個(gè)科室（1）現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核2名護(hù)士輸液、肌注、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理等技術(shù)操作，操作不符合要求的每項(xiàng)扣1分；（2）抽查4位病人飲食情況（查病歷并結(jié)合詢問(wèn)病人），1人不符合扣1分；（3）查4份病歷，查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況。不正確、不落實(shí)、有遺漏1項(xiàng)扣1分。4、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：①建立、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理及應(yīng)急預(yù)案與處理程序。②根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期與不定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并有可追溯的機(jī)制，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（1）護(hù)理文件記錄評(píng)估真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，記錄及時(shí)與醫(yī)療記錄一致。護(hù)理措施落實(shí)、有效。（2）有《護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》開(kāi)展定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄甲級(jí)率＞85%；24①未建立或未實(shí)施，每項(xiàng)扣2分。②抽查質(zhì)量檢查記錄，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，如護(hù)理差錯(cuò)、事故及輸血、輸液反應(yīng)等無(wú)質(zhì)量追溯處理，每項(xiàng)扣1分；③抽查危重及大手術(shù)后出院歸檔病歷各5份：（1）1項(xiàng)未做到扣1分；（2）未開(kāi)展住院護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)扣1分；護(hù)理記錄甲級(jí)率＜85%，扣5分。查2010年質(zhì)量管理資料及上架病歷護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注5、臨床護(hù)理管理①每位住院病人均有責(zé)任護(hù)士管床。落實(shí)患者知情同意告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。②落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理的措施。（1）責(zé)任護(hù)士管病人數(shù)量合適，夜班、中午班護(hù)理人員的配備合理。（2）危重患者護(hù)理合格率≥90%；（3）基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全、無(wú)缺陷。按需配備床上洗頭用具、氣墊床等護(hù)理用品；③按醫(yī)囑正確給藥，危重病人送藥到口；執(zhí)行輸液，嚴(yán)格三查七對(duì)。④有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序；⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；⑥各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。（1）病人進(jìn)行血糖、B超、內(nèi)鏡、影像、介入等檢查前準(zhǔn)備充分，告知宣教到位（2）病情危重的病人有工作人員陪檢。

18①抽查2名責(zé)任護(hù)士分管病人的病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)，不熟悉每項(xiàng)扣1分。操作前未落實(shí)告知義務(wù)，操作時(shí)未保護(hù)患者隱私扣各項(xiàng)1分。②抽查內(nèi)、外、婦、兒、ICU各一個(gè)科室（1）抽查護(hù)理管床數(shù)、薄弱時(shí)間人力不能滿足臨床需要或存在缺陷，各扣1分；（2）抽查5名危重（一級(jí)護(hù)理）病人，標(biāo)記不明確扣1分；危重患者護(hù)理合格率每降低10%扣2分。（3）檢查2個(gè)科室，配備不足各扣1分；③檢查5個(gè)危重病人病歷結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看，未達(dá)到要求或不符1項(xiàng)扣1分；④無(wú)制度或程序扣1分。抽查2名病人，了解手術(shù)室、病房護(hù)理工作的落實(shí)情況。一人未做到扣1分。⑤詢問(wèn)5個(gè)病人，護(hù)士是否實(shí)施健康指導(dǎo),無(wú)相關(guān)措施及資料，扣1分。詢問(wèn)5個(gè)病人，了解掌握自身疾病及主要藥物的作用、副作用情況。護(hù)士未介紹，扣2分；存在不足，扣1分；⑥結(jié)合病歷，根據(jù)醫(yī)囑詢問(wèn)2位行特殊檢查的病人，了解檢查前護(hù)理準(zhǔn)備情況。未達(dá)到要求的各扣1分。無(wú)陪檢人員，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注6、危重病人護(hù)理管理①有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察病情變化有記錄，措施具體正確。②保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用；③護(hù)理部有對(duì)重點(diǎn)?？七M(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)；④保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作；（1）危重患者有交接班制度；（2）危重患者有必須的防護(hù)措施；⑤保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性；⑥建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度；（1）業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長(zhǎng)1次/月；（2）夜查房1/日；做到全面了解夜班護(hù)理工作情況、及時(shí)處理突發(fā)事件、進(jìn)行人力調(diào)配等；（3）建立護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。18①查閱5份現(xiàn)病歷的護(hù)理記錄，了解護(hù)理常規(guī)執(zhí)行情況，是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，未達(dá)到要求的，每份病歷扣1分；②抽查監(jiān)護(hù)儀性能不好或發(fā)現(xiàn)1位護(hù)士不能熟練使用各扣1分；③抽查二個(gè)重點(diǎn)科室，1項(xiàng)不符扣2分。護(hù)理部無(wú)定期檢查，無(wú)改進(jìn)措施各扣1分；④查2個(gè)病情不平穩(wěn)的危重病人或大手術(shù)監(jiān)護(hù)病人的交接班情況：（1）無(wú)書面、床邊交接班扣1分；（2）無(wú)防護(hù)措施或發(fā)生燙傷、墜床、褥瘡（非難免）各扣2分；⑤現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)理人員使用管理呼吸機(jī)情況。管路消毒與滅菌不符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，或使用呼吸機(jī)不規(guī)范各扣2分；⑥查看相關(guān)資料（1）不落實(shí)扣1分；（2）不落實(shí)扣1分；（3）未建立相關(guān)制度，每項(xiàng)扣1分，制度未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。④：（1）到病人床頭查模擬交班（2）病情不平穩(wěn)的危重病人或大手術(shù)監(jiān)護(hù)病人，必須有書面交接護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審要點(diǎn)分值操作方法備注7、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度①建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案、處理記錄；②有成文的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理和意外事件處置制度并落實(shí)。包括：建立各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、意外傷害事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控、處置與報(bào)告制度等。③建立護(hù)理差錯(cuò)事故和意外/不良事件登記本。護(hù)理部每月對(duì)