職業(yè)病例討論課件

案例討論職業(yè)病例討論案例討論目的

通過(guò)討論進(jìn)一步理解以下問(wèn)題1.職業(yè)病的診斷所需資料2.職業(yè)病的預(yù)防原則3.職業(yè)中毒的治療原則4.急性職業(yè)中毒的搶救原則職業(yè)病例討論案例討論要求1.按小組討論，回答相應(yīng)問(wèn)題。各小組派代表總結(jié)發(fā)言。2.

第一小組討論案例一第二小組討論

案例二第三小組討論

案例三職業(yè)病例討論案例二問(wèn)題1、診斷及診斷依據(jù)2、急救處理是否得當(dāng)？為什么？3、什么是阿托品化？職業(yè)病例討論案例三問(wèn)題1、根據(jù)所提供的資料，你認(rèn)為病史詢(xún)問(wèn)是否完整？還應(yīng)補(bǔ)充些什么？2、你認(rèn)為應(yīng)作些什么臨床檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查？3、如何確診？4、確診后應(yīng)如何治療？5、出院醫(yī)囑（應(yīng)提醒患者注意哪些）職業(yè)病例討論第一部分

上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，21歲，因月經(jīng)過(guò)多，于1985年4月17日至衛(wèi)生院門(mén)診，診治無(wú)效。

4月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于4月21日又去該院血液病門(mén)診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。

5月8日因大出血死亡。

住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)病有關(guān)。但未進(jìn)一步確診。案例一職業(yè)病例討論5月9日舉行追悼會(huì)，與會(huì)同車(chē)間工人聯(lián)想到自己也有類(lèi)似現(xiàn)象。其中兩名女工于5月10日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血?。ㄒ院笠簿\斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。3．如果你在一個(gè)月內(nèi)連收三名來(lái)自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如是何證實(shí)你的想法？4．該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測(cè)其后果如何？第二部分職業(yè)病例討論上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此車(chē)間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領(lǐng)導(dǎo)重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周?chē)准?xì)胞數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報(bào)告。5．試述職工衛(wèi)生工作中三級(jí)預(yù)防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領(lǐng)導(dǎo)組織工人體檢屬哪一級(jí)預(yù)防？6.鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報(bào)告的意義是什么？第三部分職業(yè)病例討論第四部分此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報(bào)告。由市衛(wèi)生防疫站、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開(kāi)展調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該廠制幫車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。制幫車(chē)間面積56m2,高3m，冬季門(mén)窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車(chē)間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過(guò)程，測(cè)車(chē)間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測(cè)生產(chǎn)時(shí)，苯的濃度可能更高。

經(jīng)體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車(chē)間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。職業(yè)病例討論7．簡(jiǎn)述慢性苯中毒的主要臨床表現(xiàn)。8.如何衡量該事件的嚴(yán)重程度？9.欲了解發(fā)生此事件中醫(yī)療衛(wèi)生方面的問(wèn)題，還需作哪些調(diào)查？對(duì)該廠的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)服務(wù)情況調(diào)查結(jié)果如下：該廠于1982年4月投產(chǎn)。投產(chǎn)前未向衛(wèi)生防疫站申報(bào)，所以未獲必要的衛(wèi)生監(jiān)督。接觸苯作業(yè)工人均未獲就業(yè)前體格檢查。對(duì)該廠無(wú)職業(yè)的衛(wèi)生宣傳教育。全廠干部和工人幾乎都不知道粘合用的膠水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但僅7人在中毒死亡事故發(fā)生之前就診，其余11人（占61.1%）直至事故發(fā)生后由該廠組織體檢時(shí)才就醫(yī)，致使發(fā)生癥狀至就診的間隔時(shí)間平均長(zhǎng)達(dá)半年左右[0.68(±0.70)年]。對(duì)該廠接觸苯作業(yè)工人無(wú)定期體檢制度。上述7名在事故發(fā)生前即因苯中毒癥狀就診者，平均就診2.14(±0.69)次。分別被診斷為貧血、再生障礙性貧血、白血病、或無(wú)診斷而只給對(duì)癥處理藥物。事故發(fā)生后由職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)對(duì)全廠職工普遍進(jìn)行體格檢查，治療中毒患者，并進(jìn)行隨訪(fǎng)。第五部分10.指出造成此重大事故的主要原因?11.如何防止再發(fā)生這類(lèi)嚴(yán)重事故？職業(yè)病例討論1．引起再生障礙性貧血的最常見(jiàn)毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2．懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)應(yīng)采取哪些步驟證實(shí)？3．如果你在一個(gè)月內(nèi)連收三名來(lái)自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實(shí)你的想法？4.該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測(cè)其后果如何？5．簡(jiǎn)述慢性苯中毒的主要臨床表現(xiàn)。案例一問(wèn)題6．試述職工衛(wèi)生工作中三級(jí)預(yù)防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領(lǐng)導(dǎo)組織工人體檢屬哪一級(jí)預(yù)防？職業(yè)病例討論1．引起再生障礙性貧血的最常見(jiàn)毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2．為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)？應(yīng)采取哪些步驟證實(shí)這種關(guān)系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進(jìn)行病因?qū)W診斷？職業(yè)病例討論再生障礙性貧血的原因可由化學(xué)、藥物、物理因素、病毒感染等引起化學(xué)毒物：如苯、砷劑等藥物：服用氯霉素、磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥等,其中氯霉素居首位原因物理因素：放射線(xiàn)、同位素等損害病毒：風(fēng)疹EB流感肝炎病毒約占再障病因的0.3%～8%職業(yè)病例討論再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)進(jìn)行性貧血出血感染職業(yè)病例討論接觸苯作業(yè)的人員？1生產(chǎn)苯的企業(yè)的人員如煉油廠等2生產(chǎn)酚、香料、農(nóng)藥合成纖維、橡膠、塑料、染料等工人3制藥、制革、制鞋、橡膠制品、印刷、造漆、噴漆行業(yè)等工人職業(yè)病例討論◆職業(yè)史◆生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查◆臨床表現(xiàn)

◆實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查應(yīng)綜合以下四方面的資料進(jìn)行診斷職業(yè)病例討論◆Natureofjob◆Workingage？◆Hoursofwork？◆Typesofhazards◆Exposureways？◆Intensityorconcentration？◆Preventivemeasures？職業(yè)史皮鞋廠女工職業(yè)病例討論為判斷分析有無(wú)患職業(yè)病的可能性提供依據(jù)

工藝流程操作方法？環(huán)境衛(wèi)生條件防護(hù)措施及其使用效果？作業(yè)環(huán)境中有害因素的水平生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查該廠制幫車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。制幫車(chē)間面積56m2,高3m，冬季門(mén)窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車(chē)間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過(guò)程，測(cè)車(chē)間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測(cè)生產(chǎn)時(shí)，苯的濃度可能更高。職業(yè)病例討論◆生物材料中毒物含量？◆生物材料中代謝物含量

苯作業(yè)：尿酚◆血常規(guī)？實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查職業(yè)病例討論案例二

某患者男性10歲患者于83年5月2日上午9時(shí)左右，誤服裝樂(lè)果的容器倒水喝，水入口后，因有氣味，當(dāng)即吐出，迅速送往某公社醫(yī)院，給予注射阿托品，解磷定，預(yù)以洗胃，此時(shí)病人面紅，瞳孔散大，于24小時(shí)內(nèi)共注射阿托品22mg，解磷定0.8g，當(dāng)晚患者意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)為模糊，瞳孔散大，次晨出現(xiàn)肢體抽搐伴譫妄，高熱（39.5度），立即轉(zhuǎn)院，在醫(yī)院急救室仍按有機(jī)磷中毒治療，中午12時(shí)住院。入院時(shí)有譫妄和摸空，面色蒼白，體溫39.5℃，瞳孔雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)好，口、鼻無(wú)分泌物，呼吸音正常，心率124次/分。眼底檢查：視神經(jīng)乳頭境界清楚，靜脈擴(kuò)張，無(wú)滲血及出血，當(dāng)晚會(huì)診認(rèn)為有腦水腫，故采用抗腦水腫治療，此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月5日眼球開(kāi)始活動(dòng)，晚7時(shí)可有意識(shí)搖頭，8月6日神清，體溫正常，8月16日痊愈出院。職業(yè)病例討論討論1、診斷及診斷依據(jù)2、急救處理是否得當(dāng)？為什么？3、什么是阿托品化？職業(yè)病例討論阿托品為M膽堿受體阻滯劑,可對(duì)抗毒物所致的毒蕈堿樣癥狀。一般靜注后1～4min起作用,8min達(dá)高峰;生物半衰期2～2.5h,全身性作用可維持2～3h。正常成人

5mg－10mg即出現(xiàn)明顯中毒表現(xiàn)，

20mg靜脈注射可危及生命最小致死量80～130mg（兒童10mg），但也存在明顯個(gè)體差異。阿托品有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后機(jī)體耐受量比正常人大有報(bào)道1例氯丙嗪中毒誤診為有機(jī)磷中毒者,阿托品用量達(dá)420mg而無(wú)中毒表現(xiàn)。重度有機(jī)磷中毒時(shí)機(jī)體對(duì)阿托品耐受性明顯升高,搶救成功者用量超過(guò)5000mg已屢見(jiàn)報(bào)道,最高用量達(dá)27407mg。也有報(bào)道一次注射數(shù)百毫克的。職業(yè)病例討論

阿托品中毒原因

1.搶救初期對(duì)中毒程度判斷不準(zhǔn),輕度中毒誤診為重度中毒。2.經(jīng)皮膚、呼吸道吸收中毒者,阿托品用量過(guò)大。3.對(duì)阿托品化指標(biāo)缺乏綜合分析,僅憑某項(xiàng)指標(biāo)而追加阿托品用量。4.伍用膽堿酯酶復(fù)能劑,阿托品劑量相應(yīng)減少。5.過(guò)于注重膽堿酯酶活性,忽視臨床表現(xiàn)而片面加大阿托品用量。6.毒物不清時(shí)誤診為有機(jī)磷中毒而誤用阿托品。7.阿托品依賴(lài)誤診為中毒反跳,給予大劑量阿托品。8.忽視個(gè)體差異。9.受“寧多勿少”,“寧可中毒,不可不足”錯(cuò)誤觀念影響。10.合并缺氧、腦水腫、循環(huán)衰竭、肺水腫、酸中毒等影響阿托品化而未能正確估計(jì)。職業(yè)病例討論

阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應(yīng)。具體表現(xiàn)：1瞳孔散大;2口干,皮膚干燥、潮紅,體溫輕度升高;3心率加快,血壓稍偏高;4肺部濕羅音減少或消失;5有小躁動(dòng)。判斷阿托品化要全面觀察

阿托品化阿托品化指標(biāo)主要為：皮膚干燥、口干、心率加快職業(yè)病例討論

阿托品中臨床表現(xiàn)

阿托品化指標(biāo)主要為皮膚干燥、口干、心率增快。阿托品化量與阿托品中毒量很接近。在用藥過(guò)程中當(dāng)病人出現(xiàn)輕微躁動(dòng)時(shí)即應(yīng)考慮阿托品過(guò)量。阿托品中毒可表現(xiàn)為:1

心率超過(guò)120次/min,瞳孔明顯散大,顏面緋紅,皮膚干熱,明顯尿潴留或腸麻痹。2

高熱無(wú)汗,體溫39～40℃,嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)高熱。其中毒程度與體溫成正比。3陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐。4意識(shí)轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)譫語(yǔ)、躁動(dòng)、狂躁、哭笑無(wú)常、幻覺(jué)、雙手摸空等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn);重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)定向時(shí)空障礙、譫妄、昏迷、呼吸衰竭、血壓下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不經(jīng)興奮煩躁過(guò)程而迅速陷入昏迷、呼吸衰竭狀態(tài)。5阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。上述最具特征的表現(xiàn)為躁動(dòng)及譫語(yǔ)。職業(yè)病例討論高熱、心率增快者應(yīng)注意排除吸入性肺炎或其他感染;躁動(dòng)、譫妄、抽搐者應(yīng)與各種原因所致的缺氧、腦水腫相鑒別;昏迷、呼吸衰竭者應(yīng)與急性有機(jī)磷中毒致中樞性呼吸衰竭、中間綜合征等相鑒別。阿托品中毒鑒別診斷職業(yè)病例討論

。

阿托品中毒治療輕度中毒

可暫停阿托品或減量觀察,輸液、利尿促進(jìn)其排泄。合并高熱者予以物理降溫,并輔以藥物治療;煩躁者酌用氯丙嗪肌注;抽搐者可用少量安定或苯巴比妥類(lèi)藥物;肺水腫、腦水腫者可用速尿、地塞米松靜注;單純腦水腫者可用甘露醇快速靜滴;阿托品中毒呼吸衰竭者,必要時(shí)人工輔助呼吸（呼吸興奮劑無(wú)效,宜謹(jǐn)慎停藥觀察）,若合并心律失常：應(yīng)嚴(yán)密觀察，慎重處之（治療往往較為困難）重度中毒

可給予毛果蕓香堿10mg皮下注射,15～30min1次,直至中毒癥狀消失

禁用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制劑。職業(yè)病例討論病例三男性，38歲，于1985年2月因頭痛，記憶力減退，偶有臍周?chē)弁?個(gè)月而入院。查體：神志清楚，心肺檢查未見(jiàn)異常；腹平軟，肝脾不大；四肢痛觸覺(jué)及四肢反射未見(jiàn)異常，未引出病理射，臉顫（＋），舌、手指顫（－）；血尿常規(guī)、肝功能檢查正常；腦電圖正常，胸片正常。1.根據(jù)所提供的資料，你認(rèn)為病史詢(xún)問(wèn)是否完整？還應(yīng)補(bǔ)充些什么？2.你認(rèn)為應(yīng)作些什么臨床檢查或化驗(yàn)？3.如何確診？4.確診后應(yīng)如何治療？5.出院醫(yī)囑（應(yīng)提醒患者注意哪些）職業(yè)病例討論血液某些指標(biāo)檢查血δ—ALA

尿糞卟啉（CP）血游離原卟啉（FEP）

Zn-PP周?chē)锌梢?jiàn)點(diǎn)彩紅細(xì)胞（stipplingcell）網(wǎng)狀紅細(xì)胞（reticulocyte）堿粒紅細(xì)胞（basophilegranuleserythrocyte）血鉛尿鉛應(yīng)作化驗(yàn)職業(yè)病例討論鉛中毒診斷依據(jù)職業(yè)史生產(chǎn)環(huán)境調(diào)查----勞動(dòng)條件(車(chē)間空氣鉛濃度測(cè)定)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

直接反映機(jī)體接觸量和或貯存在體內(nèi)軟組織中的量反映接觸鉛引起的早期生物學(xué)效應(yīng)

具體診斷需按我國(guó)2002年頒布的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)

(GBZ37-2002)職業(yè)病例討論職業(yè)性鉛中毒診斷及處理原則

鉛中毒分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則觀察對(duì)象有密切鉛接觸史，無(wú)鉛中毒臨床表現(xiàn)，尿鉛≥0.34mmol/L(0.07mg/L)或0.48mmol/24h(0.1mg/24h)；或血鉛≥1.9mmol/L(0.4mg/L)而<3.86mmol/L(0.8mg/L)驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛

可繼續(xù)原工作，3個(gè)月～6個(gè)月復(fù)查一次輕度鉛中毒血鉛≥2.9mmol/L0.6mg/L或尿鉛≥0.58mmol/L≥0.12mg/L；且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者a.尿中

-ALA≥61.0mmol/Lb.血紅細(xì)胞游離原卟啉≥3.56mmol/Lc.ZPP≥2.91mmol/Ld.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀)。②經(jīng)診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)?zāi)蜚U≥(3.86mmol)或4.82mmol驅(qū)鉛治療后可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)中度鉛中毒除輕度鉛中毒臨床表現(xiàn)外，至少具有下列表現(xiàn)之一：腹絞痛、貧血、輕度中毒性周?chē)窠?jīng)病驅(qū)鉛治療后可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)重度鉛中毒具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：鉛麻痹或鉛中毒性腦病必須調(diào)離鉛作業(yè)，給予積極治療和休息職業(yè)病例討論鉛中毒的治療合理營(yíng)養(yǎng)GoodNutrition蛋白質(zhì)要充足，應(yīng)占總熱量的14-15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/2。脂肪應(yīng)適量限制，因高脂膳食會(huì)增加鉛的吸收。充足的維生素：VitC,B族維生素，VitA,葉酸。無(wú)機(jī)鹽和微量元素:

鐵、銅充足可減少鉛的吸收，可預(yù)防鉛引起的貧血。應(yīng)少飲酒或不飲酒◆病因治療驅(qū)鉛治療(chelationtherapy)

首選依地酸二鈉鈣（注意過(guò)絡(luò)合綜合征）口服驅(qū)鉛藥物：二巰基丁二酸◆對(duì)癥治療：鉛腹絞痛發(fā)作時(shí)，可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品。