新生兒敗血癥課件

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)目的要求：

1、熟悉新生兒敗血癥的病原菌、感染途徑及發(fā)病機(jī)制2、掌握新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)和診斷方法3、掌握新生兒敗血癥的的預(yù)防和治療措施5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)定義病原體侵入血循環(huán)，生長、繁殖并產(chǎn)生毒素造成全身炎癥反應(yīng)。常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)新生兒敗血癥

發(fā)病率：我國活產(chǎn)足月兒1－10‰

極低體重兒164‰

美國活產(chǎn)新生兒0.1－0.5‰

病死率：我國13%-15%美國5%-10%5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

一、病因和發(fā)病機(jī)制㈠病原菌：我國

最多見葡萄球菌其次大腸桿菌等G—桿菌5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)發(fā)達(dá)國家

B族溶血性鏈球菌（groupBstreptococcus，GBS）

李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)近年

機(jī)會致病菌（凝固酶陰性葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌等）有增加趨勢綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)(二）感染途徑感染途徑產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)感染途徑產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)感染途徑產(chǎn)后感染

是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，

醫(yī)源性感染有增加趨勢

醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)感染途徑產(chǎn)前、產(chǎn)時感染以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染以葡萄球菌和機(jī)會致病菌多見5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細(xì)菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時間新生兒當(dāng)時的免疫狀態(tài)

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)屏障功能淋巴結(jié)發(fā)育不全補(bǔ)體C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲備均少細(xì)胞因子能力低下非特異性免疫功能5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

屏障功能差

皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩

→易損傷

臍殘端未完全閉合

→細(xì)菌易進(jìn)入血液5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)皮膚破損5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)臍殘端未完全閉合5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)血腦屏障功能不全

細(xì)菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運(yùn)動差5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

淋巴結(jié)

缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

補(bǔ)體C3、C5、調(diào)理素等含量低

機(jī)體對某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

產(chǎn)生、儲備少，趨化性及粘附性低下

吞噬和殺菌能力不足

中性粒細(xì)胞的趨化中性粒細(xì)胞5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下單核細(xì)胞單核細(xì)胞5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)特異性免疫功能

體液免疫

IgG來自母體，胎齡愈小，含量愈低

→早產(chǎn)兒更易感染

IgM和IgA不能通過胎盤，新生兒含量低→對G-桿菌易感5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于na?ve狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞

細(xì)胞免疫5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型早發(fā)型晚發(fā)型生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生時由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累死亡率較高出生后7天后起病感染發(fā)生在出生時或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較低5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)早期癥狀、體征不典型—“六不”反應(yīng)差、嗜睡（不動）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增面色不好臨床表現(xiàn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

以下體征高度懷疑敗血癥

黃疸有時是唯一表現(xiàn)肝脾腫大輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克其他嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥

肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)黃疸5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)肝脾腫大5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)肝脾腫大5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)肝脾腫大5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)出血傾向、瘀斑5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)中毒性腸麻痹5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)呼吸困難

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)㈠病原菌檢查

1.血培養(yǎng)

2.腦脊液、尿培養(yǎng)

3.皮膚表面、臍部、胃液、咽拭子和外耳道分泌物培養(yǎng)

4.病原菌抗原及DNA檢測三、實(shí)驗(yàn)室檢查5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)㈡非特異性檢查

1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類（<5×109

或>25×109(≤3天）；>20×109（>3天）2桿狀核≥0.16，3血小板低4.急相蛋白：CRP>8ug/ml5PCT>2.0ug/L6IL-65-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)四、診斷

㈠.確定診斷:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條:(1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;(2)如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)臨床診斷敗血癥㈡臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條:(1)非特異性檢查≥2條。

(2)血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)治療㈠抗生素治療

應(yīng)用指征抗生素選擇用藥原則：①早用藥②靜脈、聯(lián)合用藥③療程足：血培養(yǎng)陰性,臨床好轉(zhuǎn)后5-7天；陽性，10-14天；并發(fā)癥，3周。④＜7天，q12h;>7天，q8h

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)㈡處理嚴(yán)重并發(fā)癥：抗休克、糾酸、低氧，減輕腦水腫。㈢清除感染灶㈣

支持療法

1.保暖，水、電解質(zhì)平衡

2.免疫球蛋白靜注3.換血療法

4.血小板低，輸血小板，G-CSF5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

新生兒缺氧缺血性腦病

(hypoxic-ischemicencephalopathy）

HIE5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點(diǎn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)48

病因

核心：缺氧

缺氧：圍產(chǎn)期窒息，呼吸暫停，呼吸衰竭

缺血：心跳停止，周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭嚴(yán)重失血或貧血5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制15-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)53發(fā)病機(jī)制——腦血流改變5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)矢狀旁區(qū)損傷圖解5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機(jī)制25-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

窒息缺氧為急性完全性→腦損傷發(fā)生在代謝最旺盛部位(基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干核)

選擇易損性缺氧、酸中毒→腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙：血壓↑→血管破裂出血；血壓↓→缺血性損傷5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制35-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

腦水腫

早期主要的病理改變

選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學(xué)改變5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)出血

腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)665-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)675-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大EEG正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在14天內(nèi)病死率高，多在時內(nèi)最明顯，3天消失，數(shù)周內(nèi)死亡，內(nèi)漸消失，預(yù)后好可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振成像，彌散加權(quán)共振（DWI）腦電圖5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)五、治療㈠三

支持

1.維持良好通氣

2.維持腦和全身的良好灌注

3.維持血糖正常高值

㈡三對癥1控制驚厥苯巴比妥鈉(首選)，安定2降顱壓：限液。甘露醇、速尿3消除腦干癥狀：呼吸節(jié)律異常、瞳孔改變，納洛酮

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)支持治療中心維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療15-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療15-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療25-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療35-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸治療25-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時1次，連用3～5天

一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療35-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)治療進(jìn)展

1.亞低溫治療2氧自由基抑制劑和清除劑①環(huán)氧化酶抑制劑：消炎痛②黃嘌呤氧化物抑制劑：羥吡唑嘧啶③復(fù)方丹參3保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝胞二磷膽堿

4高壓氧治療（有爭議）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

新生兒期后治療

病情穩(wěn)定

智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)減少后遺癥治療45-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時有關(guān)預(yù)后病情嚴(yán)重

驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運(yùn)動，智力障礙

癲癇等后遺癥

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息預(yù)防5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)思考題HIE的臨床分度？HIE的診斷依據(jù)是什么？HIE治療中的三項(xiàng)支持和三項(xiàng)對癥治療是什么？5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)新生兒顱內(nèi)出血Intracranialhemorrhageofthenewborn

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動脈壓5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)產(chǎn)傷胎兒頭部過分受壓機(jī)械性損傷5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)醫(yī)源性頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣時呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋┹斎敫邼B溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜其它5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)臨床表現(xiàn)常見癥狀和體征腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)意識改變

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變

增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高

腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征

凝視、斜視、眼球震顫瞳孔

不對稱、對光反應(yīng)遲鈍肌張力

增高、減低或消失其他

黃疸、貧血常見癥狀和體征5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上出血發(fā)生時間

50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后

Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超A左矢狀切面

B右矢狀切面雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）

室管膜下出血5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面

:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)是新生兒常見的出血類型病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

臨床特點(diǎn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)臨床特點(diǎn)出血量少無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂

出生后數(shù)小時死亡

5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血。5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)

天幕緣出血（箭頭所示）頭顱CT5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)小腦出血CH

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）

冠狀切面矢狀切面5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)腦實(shí)質(zhì)出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫

頭顱CT5-新生兒疾病(敗血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血)半卵圓中心出