上消化道出血-護(hù)理查房

上消化道出血-護(hù)理查房

胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病

因臨床表現(xiàn)

1.嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象失血量估計(jì)查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3病史回顧12435護(hù)理措施、提問(wèn)討論護(hù)理診斷體格檢查疾病介紹病史回顧

床號(hào)：21床

姓名：田茂德

性別：男

年齡：64歲

入院時(shí)間：2018年5月27日

入院診斷：中醫(yī)診斷：血癥（氣虛血溢）

西醫(yī)：1.上消化道出血2.失血性貧血（中度）3.原發(fā)性痛風(fēng)4.原發(fā)性高血壓2級(jí)高危組

因“腹部疼痛伴黑便10小時(shí)”于2018年5月27日17時(shí)53分步入院?；颊?0小時(shí)前因口服止痛藥后出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性灼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴解黑便，發(fā)病至入院6次，每次約100ml，質(zhì)稀，伴頭暈、眼花，全身乏力，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，呈灼痛，口服止痛藥后稍好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，病來(lái)精神，飲食、睡眠欠佳，小便無(wú)異常，大便同上，近期體重?zé)o明顯改變。護(hù)理查體生命體征：T：36.3℃、

P：86次/分

、R：20次/分、BP：120/90mmHg一般情況：神清，查體合作，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)蒼白，無(wú)黃染無(wú)皮疹。上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食禁飲，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便顏色、性狀、次數(shù)、量，口腔護(hù)理，防褥護(hù)理，保持呼吸道通暢.2、予制酸護(hù)胃、止血，能量支

持等治療.輔助檢查1.大便常規(guī)+隱血：顏色黑色、隱血陽(yáng)性2.血常規(guī):血紅蛋白：74.20g/L，腎功能：尿素氮：14.0mmol/L尿酸：465.20umol/L，肌酐117.80umol/L3.心電圖提示：竇性心律4.胃鏡提示：胃竇潰瘍A1期十二指腸球部多發(fā)性潰瘍A2期慢性非萎縮性胃炎幽門螺旋桿菌（+）5.B超提示：1.肝囊腫2.左腎囊腫3.雙腎多發(fā)結(jié)石護(hù)理診斷有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識(shí)有關(guān)

護(hù)理措施有效血容量不足1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧。2、治理護(hù)理：立即建立留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予止血敏、止血芳酸止血，給予氨基酸補(bǔ)充能量等對(duì)癥支持治療。護(hù)理措施3、病情監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。②保持尿量大于30ml/h。③觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；④定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食禁飲，病情穩(wěn)定后改冷全流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食.護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：大出血要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡視病人，用床欄保護(hù)。3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。護(hù)理措施焦慮與恐懼關(guān)心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，經(jīng)常巡視使其有安全感，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡污物，解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，解答病人的提問(wèn)，減輕思想疑慮。

知識(shí)缺乏指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要熬夜，避免過(guò)度勞累。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

護(hù)理措施出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止健康教育

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍等。