糖尿病圍手術(shù)期處理課件

糖尿病圍手術(shù)期處理

呂昌光糖尿病圍手術(shù)期處理重視圍手術(shù)期的意義

糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多。大約40%~50%的糖尿病患者在一生中需要接受各種大小手術(shù),如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病。50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆>50歲以上,而且多伴有肥胖癥,隱性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,神經(jīng)自主病變,手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合病程遷延。其治療較非糖尿病患者困難得多,住院日期較非糖尿病患者長30%～50%。糖尿病圍手術(shù)期處理手術(shù)對血糖的影響糖尿病患者伴發(fā)外科疾病需要手術(shù)時，手術(shù)創(chuàng)傷可以引起復(fù)雜的激素分泌及代謝的改變。這些代謝的改變在非糖尿病患者不引起很大的反應(yīng)。

但在糖尿病患者，由于胰島素絕對或相對缺乏則會導(dǎo)致血糖增高、酮癥、酮癥酸中毒、甚至危及生命。這種情況１型糖尿病比２型糖尿病表現(xiàn)更為明顯。糖尿病圍手術(shù)期處理1、圍手術(shù)期的處理原則

內(nèi)、外科醫(yī)師密切地配合是糖尿病患者手術(shù)成功的保證。對于威脅生命的急癥需立即進行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的的準備時間靜脈滴注胰島素，以盡快改善高血糖狀態(tài)，增加手術(shù)安全性。手術(shù)前準備與處理糖尿病圍手術(shù)期處理2、糖尿病患者手術(shù)危險性的評估

手術(shù)前糖尿病是否明確，不明確者手術(shù)危險性大。據(jù)統(tǒng)計大約每４個接受手術(shù)的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病。有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損，如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險大。糖尿病圍手術(shù)期處理糖尿病患者手術(shù)危險性的評估圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險性越小。手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時間，術(shù)前的準備時間是否充分。糖尿病圍手術(shù)期處理3、良好的血糖控制：

空腹血糖要求＜8mmol/L隨機血糖值＜12mmol/L

糖尿病圍手術(shù)期處理4、術(shù)前具體措施

1型糖尿病只有通過使用胰島素,正確適量的飲食調(diào)整,維持良好的代謝狀態(tài)。2型糖尿病人在代謝狀態(tài)不穩(wěn)定的條件下也應(yīng)與1型糖尿病人同樣的準備工作。全面了解糖尿病患者此時有無并發(fā)癥、治療的情況,心臟功能、肺臟功能狀況等要進行嚴密準確的監(jiān)護糖尿病圍手術(shù)期處理降糖藥的使用手術(shù)前使用降糖藥使血糖降至正常偏高狀，于手術(shù)前1日或手術(shù)當時停止服藥,改用胰島素,大約為手術(shù)時胰島素用量的1/3～1/2糖尿病圍手術(shù)期處理一般糖尿病患者的手術(shù)多安排于早上進行,血糖控制于正常偏高值。因稍高血糖比低血糖較安全,傷口滲血較少,有利于手術(shù)的進行:空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮體(-),低血糖時容易引起手術(shù)部位的出血糖尿病圍手術(shù)期處理因手術(shù)期間不能進食,容易造成饑餓性酮癥,故應(yīng)先靜脈給50g糖。每天150g糖就可保證術(shù)者充分的熱量供應(yīng)。較大手術(shù)并且伴有低營養(yǎng)狀態(tài)者,或者進行胃腸道手術(shù)者,在術(shù)前1周應(yīng)以高營養(yǎng)補給。胰島素應(yīng)按每單位對抗7g～10g葡萄糖配給,若為小手術(shù),在2h時內(nèi)完成者糖<8.0mmol/L,手術(shù)中不需要特殊處理,手術(shù)中每2h測一次血糖,按照血糖的值配給胰島素。糖尿病圍手術(shù)期處理

對原來就有胃腸疾病,營養(yǎng)不良,熱量攝入不足,手術(shù)的耐受性又較差而且術(shù)后至少要禁食12h者,要警惕脂肪異生后產(chǎn)生酮癥。手術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖在8.0mmol/L～11.1mmol/L之間持續(xù)3d～4d。糖尿病圍手術(shù)期處理術(shù)中控制血糖麻醉均采用氣管插管、靜吸復(fù)合麻，術(shù)中每小時監(jiān)測血氣和血糖，用0.9％氯化鈉溶液50ml+胰島素50u微量泵，將血糖控制在8～11mmol／L。術(shù)中全采用平衡液和膠體液等不含糖補液.如需含糖補液，則從3～4g糖加入1U胰島素的比例給予。術(shù)中保持呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，盡量縮短手術(shù)時問，減少手術(shù)出血糖尿病圍手術(shù)期處理手術(shù)后及早拔管,密切觀察血糖,一旦出現(xiàn)血糖控制不良應(yīng)考慮到縫合不全并發(fā)感染。胃腸手術(shù)不能進食需高營養(yǎng)供給,但要警惕高滲性非酮癥昏迷,不宜使用利尿劑。術(shù)后傷口要延遲拆線。糖尿病圍手術(shù)期處理注意補鉀每升液體中加入20mmol/L～40mmol/L。若血K+<3.5mmol/L則增加到40mmol/L～80mmol/L。血K+>5mmol/L時不需要補鉀。糖尿病圍手術(shù)期處理目前主張在治療中使用2個系統(tǒng)，可根據(jù)不同的情況使用不同的系統(tǒng)：Separate-linesystem葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注

糖尿病圍手術(shù)期處理Separate-linesystem

這個系統(tǒng)中含10%GS500ml以每小時100ml速度滴入，泵中有可溶性胰島素50u加0.9%NaCl50ml(1u/ml)。每小時胰島素輸入的速度視血糖值調(diào)整。糖尿病圍手術(shù)期處理利用這個系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術(shù)、血糖不容易控制及延長禁食時間的患者。但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會引起高血糖或低血糖。避免因泵的操作失誤或靜脈的堵塞而導(dǎo)致高血糖或低血糖。在輸入過程開始至少應(yīng)每小時監(jiān)測血糖一次，待胰島素需要量穩(wěn)定后可延長監(jiān)測時間間隔。加入的胰島素量也可視血糖值而定。糖尿病圍手術(shù)期處理滴注時間超過24小時，應(yīng)及時檢查電解質(zhì)。在患者輸液的容量負荷有限制時，可加大各成分的濃度，而減少輸液的容量。糖尿病圍手術(shù)期處理葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml糖尿病圍手術(shù)期處理優(yōu)點：

GIK是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進食。在手術(shù)當天8:00~9:00開始輸入液。控制目標：血糖值在6~11mmol/L。當血糖>11mmol/L時，增加胰島素5u；當血糖＜6mmol/L時，減少胰島素5u。糖尿病圍手術(shù)期處理感染的預(yù)防和控制

糖尿病本身感染的機率較大，手術(shù)后發(fā)生感染的機會將大大的增加，因此所有糖尿病患者無論其手術(shù)大小，有無感染跡象，術(shù)后均應(yīng)常規(guī)給與抗生素?？咕貞?yīng)選用高效、廣譜殺菌劑為宜?？股氐倪x擇時應(yīng)考慮到患者的肝腎功能健全的情況。

糖尿病圍手術(shù)期處理必要時使用胰島素泵1型糖尿病、新診斷、磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對胰島素非常敏感的糖尿病小于20u/天0.4u/kg黎明現(xiàn)象嚴重者有糖尿病慢性并發(fā)癥（包括神經(jīng)、血管病變）糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒糖尿病需手術(shù)的患者需要更多社會活動者糖尿病圍手術(shù)期處理水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒的糾正

由于代謝的紊亂，可使糖尿病患者出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)平衡，因此在圍手術(shù)期間應(yīng)密切注意動脈血氣的改變，及時糾正。糖尿病圍手術(shù)期處理特殊手術(shù)的處理需注意的事項

急癥手術(shù)必須注意最后一次胰島素與磺脲類藥物使用,防止重復(fù)用藥。糖尿病伴急診手術(shù)者占5%,常引起酮癥酸中毒。積極糾正脫水,酸中毒,使血糖下降4.8mmol/L～5.6mmol/L,當尿量30mL/h開始補鉀,血糖控制在8.0mmol/L～11.1mmol/L開始手術(shù)