內(nèi)鏡醫(yī)師資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理制度

內(nèi)鏡醫(yī)師資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理制度一、目的依據(jù)為了保障醫(yī)療安全，嚴(yán)格內(nèi)鏡醫(yī)師資格管理，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》特制定本制度。二、適用范圍適用于我院臨床進(jìn)行內(nèi)鏡類相關(guān)操作的全部科室。三、具體內(nèi)容（一）內(nèi)鏡醫(yī)師的資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)原則：1.內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)入原則：擔(dān)任術(shù)者的醫(yī)師必須具備醫(yī)師資格證及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，具備相關(guān)臨床專業(yè)的學(xué)歷，身體健康，能夠勝任手術(shù)。2.內(nèi)鏡醫(yī)師分級(jí)授權(quán)原則：根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，醫(yī)師取得授權(quán)后方可做為術(shù)者進(jìn)行該級(jí)別的內(nèi)鏡操作。3.內(nèi)鏡資格授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)務(wù)科定期組織對(duì)醫(yī)師技術(shù)能力的再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱晉升而變動(dòng)。（二）內(nèi)鏡手術(shù)分類及醫(yī)師分級(jí)授權(quán)范圍和標(biāo)準(zhǔn)1.內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)（1）四級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)；（2）三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，較復(fù)雜的手術(shù)；（3）二級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一般，比較容易操作的手術(shù)；（4）一級(jí)手術(shù)：簡(jiǎn)單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)。2.內(nèi)鏡醫(yī)師分級(jí)授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)（1）四級(jí)手術(shù)人員資質(zhì)：具有正高級(jí)技術(shù)職稱（能力較強(qiáng)者可放寬至副高級(jí)技術(shù)職稱），最好有相應(yīng)的外出進(jìn)修經(jīng)歷。作為一助完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)15例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)5例。手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練。（2）三級(jí)手術(shù)人員資質(zhì)：具有副高級(jí)（能力較強(qiáng)者可放寬至高年資主治醫(yī)）及以上技術(shù)職稱，作為一助完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)15例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)5例。手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；（3）二級(jí)手術(shù)人員資質(zhì)：具有主治醫(yī)師及以上職稱（能力較強(qiáng)者可放寬至具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格滿一年），作為一助完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)15例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)5例。手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；（4）一級(jí)手術(shù)人員資質(zhì)：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，作為一助完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)15例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成該級(jí)別手術(shù)達(dá)5例。手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；3.特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)（1）因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申請(qǐng)?jiān)摷?jí)別手術(shù)授權(quán)；（2）外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行；（3）擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)（必要時(shí)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)）審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。（三）內(nèi)鏡醫(yī)師分級(jí)授權(quán)程序：1.個(gè)人申請(qǐng)，填寫《內(nèi)鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)審批表》一式兩份，上報(bào)本科室技術(shù)資質(zhì)審核小組進(jìn)行能力評(píng)價(jià)。2.科室技術(shù)資質(zhì)審核小組對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師從事該級(jí)別手術(shù)的技術(shù)能力進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，包括從事該級(jí)別手術(shù)的情況、溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等，將評(píng)價(jià)結(jié)果填寫在《內(nèi)鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)審批表》上，評(píng)價(jià)合格者上報(bào)到醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)授權(quán)。3.醫(yī)務(wù)科將科室技術(shù)資質(zhì)審核小組提交的《內(nèi)鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)審批表》進(jìn)行匯總，并結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況對(duì)該醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，合格者提交院醫(yī)療授權(quán)管理委員會(huì)會(huì)進(jìn)行審核。4.院醫(yī)療授權(quán)管理委員會(huì)會(huì)將審核結(jié)果填寫在《內(nèi)鏡醫(yī)師資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)審批表》上，一份留科室技術(shù)資質(zhì)審核小組保存，一份留醫(yī)務(wù)科保存。5.經(jīng)院醫(yī)療授權(quán)管理委員會(huì)會(huì)審批后的內(nèi)鏡醫(yī)師權(quán)限在院內(nèi)進(jìn)行公示。（四）內(nèi)鏡醫(yī)師資格的降級(jí)與處理：1.對(duì)發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者，延遲半年授權(quán)；年內(nèi)發(fā)生兩起及以上手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)技術(shù)事故的，給予相應(yīng)責(zé)任人手術(shù)資格降級(jí)3至6個(gè)月的處理。2.手術(shù)資格降級(jí)者在降級(jí)期滿后，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成原級(jí)別手術(shù)例數(shù)≥5例，并在該級(jí)手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)技術(shù)事故時(shí)，可由本人申請(qǐng)，科室技術(shù)資質(zhì)審核小組評(píng)價(jià)合格后上報(bào)申請(qǐng)授權(quán)，程序同以上申報(bào)程序。（五）特殊情況的處理1.術(shù)者突發(fā)異常情況的報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，術(shù)者不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，參加手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由參加手術(shù)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。上級(jí)醫(yī)師接到報(bào)告后應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，安排手術(shù)人員，避免不良后果發(fā)生。2.急診特殊情況：緊急情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持期間，在不違背診療規(guī)范的前提下，可以超越被審定的手術(shù)范圍，但應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師。（六）內(nèi)鏡醫(yī)師資格分級(jí)的管理與監(jiān)督1.科室技術(shù)資質(zhì)審核小組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡醫(yī)師資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理制度》。通過評(píng)價(jià)獲得手術(shù)授權(quán)者，可作為術(shù)者操作相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。未通過評(píng)價(jià)而被取消或降低手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，不得作為術(shù)者操作相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。2.麻醉科應(yīng)履行核查責(zé)任，無該級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師作為術(shù)者進(jìn)行該級(jí)別手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由違規(guī)越級(jí)手術(shù)的科室和內(nèi)鏡醫(yī)師負(fù)責(zé)。3.醫(yī)務(wù)科履行內(nèi)鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)，應(yīng)定期抽查手術(shù)術(shù)者是否具有