小兒V-P分流術(shù)護理查房課件

護理查房-31小兒V-P分流術(shù)護理查房護理查房-31病史資料急診4床，女6歲，因“高處墜落傷傷后頭部腫痛神萎嘔吐3小時余”，于2013年2月8日20:39以“左側(cè)顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫、左側(cè)顳骨骨折、蛛網(wǎng)膜囊腫？”收入。入院查體：神志清楚，精神萎靡，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反射靈敏，鼻腔可見陳舊性血跡，左側(cè)顳頂部腫脹，局部壓痛，可捫及波動感，勁軟，四肢活動無受限，入院后嘔吐胃白色內(nèi)容物2次約15ml非噴射狀。生命體征:T：36.6℃HR：110次/分R：27次/分，BP：98/60mmHg氧飽和度為98％。護理查房-31輔助檢查胸部正位片示：心臟病術(shù)后改變。血常規(guī)結(jié)果示：WBC13.76×109/L,HGb103g/L,血生化結(jié)果示：鉀3.23mmol/L,葡糖糖8.63mmol/L,鈣2.21mmol/L。血淀粉酶結(jié)果示：乳酸脫氫酶176U/L,淀粉酶250U/L。頭顱CT結(jié)果示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，左側(cè)顳骨骨折。腹部彩超結(jié)果示：腹、盆腔積液，腦電圖結(jié)果示：中度異常腦電圖。護理查房-31入院處理入院后遵醫(yī)囑行一級護理，禁食，心電監(jiān)護，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧1L/分，絕對臥床休息，靜脈輸注尖吻，神經(jīng)桿脂，維生素C，甘露醇60mlq8h，奧美拉挫，肌肉注射破傷風(fēng)1500u。護理查房-31病情進展2月9日非噴射狀嘔吐白色胃內(nèi)容物約5ml，7:00T38.5℃，行物理降溫30分鐘后T37.9℃。2月10日再次嘔吐白色胃內(nèi)容物約15ml，非噴射狀。2月11日患兒未在發(fā)熱，進流質(zhì)飲食后未見嘔吐，遵醫(yī)囑停一級護理，行二級護理，并記錄出入量，改為甘露醇60mlq12h，持續(xù)臥床休息，營養(yǎng)腦神經(jīng)治療。2月12日復(fù)查血常規(guī)示：WBC7.71×109/L，HGB107g/L。2月13日復(fù)查CT結(jié)果示:左側(cè)顳葉腦挫傷，左側(cè)顳部硬膜下出血，后顱窩枕大池明顯增大（考慮：“大枕大池？后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫？”）2月18日復(fù)查血常規(guī)示：WBC4.97×109/L，HGB110g/L，查血型：A型，生化結(jié)果示：肌酐22umol/L，凝血象結(jié)果示正常，并擬于2月19日手術(shù)，做好術(shù)前指導(dǎo)。護理查房-31術(shù)前護理診斷與措施P1：頭痛---與腦部受傷有關(guān)

I：(1)保持環(huán)境安靜，清潔，整齊安全。

(2)評估疼痛程度

(3)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸注甘露醇

(4)避免患兒體位改變，絕對臥床休息

O:患兒頭痛減輕。P2:體溫過高---與感染有關(guān)。

I:(1)每日測量體溫至少3次，發(fā)熱時隨時測量體溫

(2)保持環(huán)境溫度穩(wěn)定

(3)給予溫水擦浴

(4)降溫后半小時記錄降溫體溫

O:患兒3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。護理查房-31P3:有體液不足的危險—與嘔吐有關(guān)

I:(1)觀察與記錄嘔吐量

(2)遵醫(yī)囑按時完成輸液

(3)及時觀察患兒尿量，準確記錄出入量

(4)仔細觀察皮膚黏膜有無脫水表現(xiàn)。

O:保持體液平衡。P4:焦慮---與環(huán)境改變及疾病知識缺乏有關(guān)

I:(1)加強與患兒交流，多鼓勵患兒說話。

(2)介紹有關(guān)疾病知識，不在床旁談?wù)搶純翰焕牟∏椤?/p>

(3)詳細介紹環(huán)境與主管醫(yī)生，主管護師，解除思想顧慮。

O:家長焦慮減輕。P5:恐懼---與懼怕手術(shù)有關(guān)。

I:(1)評估恐懼程度。

(2)與患兒及家長交談，了解心理狀況。

(3)講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識，安慰和體貼患兒，幫助樹立信心。

O:家長恐懼感減輕。護理查房-31患兒術(shù)后病情發(fā)展患兒于2月19日15：05在“全身麻醉”下行“枕部蛛網(wǎng)膜囊腫囊壁部分切除術(shù)+囊腫—腹腔分流術(shù)、左顳頂部硬膜下血腫引流術(shù)、帽狀腱膜下血腫引流術(shù)”。術(shù)中出血50ml，術(shù)畢于20：30返回病房。查體：呈嗜睡狀，口唇紅潤，呼吸道通暢，偶有煩燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。頭部敷料清潔、干燥，彈力繃帶固定好，腹部切口敷料清潔、干燥，枕大池引流管及帽狀腱膜下引流管引流通暢，引流出淡紅色液體，保留導(dǎo)尿管引流出澄清淡黃色小便，各種引流管妥善固定好，V-P引流管按壓閥置于右枕部。生命體征：T：37.5℃，HR:128次/分，R:24次/分，BP:140/83mmHgSPO2：98%。護理查房-31治療原則遵醫(yī)囑給予按壓V-P引流管按壓閥15下，2/日，給予一級護理，心電監(jiān)護，雙側(cè)鼻道管吸氧1L/分，去枕平臥位休息，囑暫禁食。給予四肢用約束帶約束，勻速泵入魯米那2-5ml/h，硝酸甘油3-5ml/h，靜脈輸入尖吻、神經(jīng)節(jié)苷脂，小牛血清，頭孢硫脒2/日，哌拉西林q8h，20%甘露醇75mlq8h，喘可治、氨溴索、祛痰霧化吸入2/日，并備吸痰器于床旁，吸痰prn。護理查房-31病情進展術(shù)后2月19日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果WBC28.42×109/L，HGB119g/L。尿常規(guī)結(jié)果示紅細胞（+）。血生化結(jié)果示：鉀3.47mmol/L，鈉132mmol/L，鈣1.94mmol/L，葡萄糖13.53mmol/L

腦脊液生化結(jié)果:正常腦脊液常規(guī)結(jié)果:紅細胞(+)術(shù)后第一天枕大池引流管引流出淡紅色液體160ml，帽狀腱膜下引流出淡紅色液體5ml。2月20日患兒神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，自述偶感頭痛，右枕部按壓閥處皮膚腫脹，體溫波動在37.1℃～38.7℃之間。遵醫(yī)囑用硫酸鎂濕熱敷右枕部，并置冰枕于頭部及給予溫水擦浴。護理查房-312月20日—2月21日：患兒嘔吐白色胃內(nèi)容物一次，非噴射狀，血壓波動在114-142/55-84mmHg，遵醫(yī)囑持續(xù)泵入硝酸甘油3-5ml/h，按時輸入甘露醇，并仍臥床休息，暫禁食。2月22日:患兒體溫恢復(fù)正常，血壓波動在105-120/57-67mmHmg,未見嘔吐，右枕部腫脹減輕。遵醫(yī)囑停止輸入硝酸甘油，改20%甘露醇1/日，給與患兒進少量流質(zhì)飲食，口服健脾生血顆粒3/日，復(fù)方嗜乳桿菌片3/日。用開塞露20ml塞肛后解黃色大便一次。復(fù)查血常規(guī)果:WBC7.5×109/L,HGB76g/L,RBC2.63×109/L,血生化結(jié)果：鈣2.19MMOL/L,葡萄糖6.7MMOL/L。枕大池引流出淡紅色液體8ml，帽狀腱膜下引流出淡紅色液體2ml。2月23日:患兒訴頭痛減輕，未見嘔吐，醫(yī)生為患兒拔出帽狀腱膜下引流管級尿管。繼續(xù)給與抗感染，止血，營養(yǎng)腦神經(jīng)治療護理查房-312月24日:枕大池引流管引流處淡紅色液體10mL

復(fù)查顱腦CT結(jié)果示:1腦外傷術(shù)后,現(xiàn)左側(cè)顳葉斑狀低密度影；

2右側(cè)額部及雙側(cè)顳部硬膜下積液；

3雙側(cè)腦室、橋前池、鞍上池內(nèi)積氣；

4左側(cè)顳骨骨折；

5雙側(cè)上頜竇粘膜增厚；

6縱裂池密度增高。2月25日:血常規(guī)結(jié)果:WBC5.7*109/L,HgB81g/L,RBC2.78*1012/L

生化結(jié)果正常。醫(yī)生為患兒拔出枕大池引流管，未見患兒嘔吐，但仍訴偶感頭暈、頭痛，能忍受。遵醫(yī)囑給予患兒按壓V-P引流管按壓閥2/日。2月26日:患兒自訴偶感頭暈、頭痛,較前明顯減輕,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm,對光反射靈敏,右枕部按壓閥處皮膚腫脹明顯減輕,未見嘔吐、抽搐。遵醫(yī)囑停一級護理，改為二級護理。持續(xù)給予患兒雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧1L/分,抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療。護理查房-31術(shù)后護理1）密切觀察意識、瞳孔變化，生命體征及肢體活動,特別是體溫、血壓的變化。

2）注意T＞38.5°以上應(yīng)采取有效的降溫措施同時要觀察面色。

3）保持呼吸道通暢：氧流量為1L/min，床旁備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物。

4）觀察有無腹部疼痛或腹部不適，特別觀察嘔吐的顏色、量、性狀。護理查房-314）保持分流管通暢：

a、抬高床頭15~30°，以利頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血

b、每天定時擠壓分流管按壓閥門2次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門術(shù)后防止引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標記，術(shù)后1～3天，每天按壓閥門1～3次，每次15下左右，注意用力要均勻）

C、每日晨記錄腦脊液的引流量，引流裝置的高度，躁動不安時用約束帶約束四肢，防止引流管自行拔出發(fā)生意外，注意引流液的顏色、量、性狀。

d、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，每日定時更換引流裝置。護理查房-315）切口護理：有無滲血，敷料是否干燥清潔。6）留置尿管護理：防擠壓，扭曲脫落，定時更換7）防褥瘡護理：每2h翻身一次，保持床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床上擦浴一次。護理查房-31術(shù)后護理診斷與措施P1:潛在并發(fā)癥：腦：與腦內(nèi)壓升高有關(guān)。

I:①將患兒頭肩部太高約30度頭偏向一側(cè)。②有計劃的完成各項護理操作，盡量減少搬動和刺激患兒。③遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。④吸氧1L/分。⑤遵醫(yī)囑按時輸入甘露醇及止血藥物.6密切觀察病情，神志，瞳孔，呼吸，血壓等生命體征變化。

O:無腦疝發(fā)生。P2有窒息的可能：與嘔吐誤吸、咳嗽無力有關(guān)，

I:①床旁備吸痰器，吸痰prn。②吸氧1L/分。③保持患兒安靜。④行霧化吸入3/次。⑤翻身拍背q2h。

O:患兒未發(fā)生窒息。護理查房-31P3:體溫過高：與術(shù)后感染有關(guān)。

I:①保持病室溫度18℃～22℃。濕度50%～60%。②遵醫(yī)囑物理降溫，頭部置冰枕。③遵醫(yī)囑靜脈輸入頭孢硫脒2/日，哌拉西林q8h。④密切觀察體溫變化。

O:術(shù)后第三天體溫恢復(fù)正常。P4感染：與術(shù)后機體抵抗力下降有關(guān)。

I:①嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，護理患兒前后嚴格洗手。②遵醫(yī)囑靜脈輸入頭孢硫脒2/日，哌拉西林q8h。③在無菌技術(shù)操作下更換無菌引流裝置。④協(xié)助醫(yī)生給予患兒換藥。

O:無繼發(fā)感染發(fā)生。護理查房-31P5:頭痛:與腦內(nèi)壓增高及術(shù)后右枕部腫脹有關(guān)。

I:①保持環(huán)境安靜、清潔、整齊、安全。遵醫(yī)囑靜脈輸入魯米那2ml/h及硝酸甘酸油3-5ml/h以及按時輸入20%甘露醇。②嚴格臥床休息。③頭部置冰枕。④用硫酸鎂濕熱敷右枕部。

O:頭痛減輕并逐漸消失。P6:有皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。

I:①翻身q2h并按摩骨突處和受壓部位。②保持床單元整潔、干燥、平整。③護理操作時搬動患兒時勿拖拉。④晨晚間護理每日各一次。

O:未發(fā)生褥瘡護理查房-31P7:有體液不足的危險：與嘔吐禁食有關(guān)。

I:①遵醫(yī)囑按時完成輸液。②及時觀察尿量，準確記錄出入量，觀察記錄嘔吐量。③仔細觀察皮膚粘膜有無脫水表現(xiàn)。

O:患兒未發(fā)生體液不足。P8自理缺陷：與長期臥床有關(guān)。

I:①每日晨晚間護理各一次。②協(xié)助家長給予患