廣東省二甲婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)課件教案

會(huì)計(jì)學(xué)1廣東省二甲婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)/共125頁(yè)主要內(nèi)容2024/8/192第2頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/193評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)1第3頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/194第4頁(yè)/共125頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置第一章至第五章，用于對(duì)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第六章監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。2024/8/195第5頁(yè)/共125頁(yè)各章節(jié)的條款分布2024/8/196章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心★一314212121192二931383838384三2914536136134427521四829404036204五1155838383817六630合計(jì)66304543543522433381-5章合計(jì)6027454354352243338第6頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容2024/8/197第7頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/198第8頁(yè)/共125頁(yè)第六章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)2024/8/199第9頁(yè)/共125頁(yè)二級(jí)設(shè)為可選的條款

3.4.2.5規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。

3.4.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

3.9.4開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)劃要求

3.14.2設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），符合保健院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。

3.27.2.5制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

3.27.2.6有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

3.27.7.9病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。

3.27.7.13有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。

3.27.10.3輸血科/血庫(kù)人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

3.28.3.3電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。2024/8/1910第10頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)借鑒美國(guó)、日本等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)參考已頒布的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合婦幼保健機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)2024/8/1911第11頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的方針評(píng)審的方針以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心2024/8/1912第12頁(yè)/共125頁(yè)婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化1.以臨床為主型---專科醫(yī)院模式脫離了公共衛(wèi)生的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過(guò)分強(qiáng)調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼保健機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。2.純保健型---純公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其運(yùn)行軌跡趨于行政化，衍生出一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的行政執(zhí)行機(jī)構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。3.臨床+保健型機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。第13頁(yè)/共125頁(yè)問(wèn)題和困惑機(jī)構(gòu)運(yùn)行：普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向服務(wù)提供：傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求諸多影響婦女兒童健康的問(wèn)題未得到重視資源投入：十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均得到建設(shè)投入，婦幼保健機(jī)構(gòu)始終未列入國(guó)家建設(shè)計(jì)劃?。?！14第14頁(yè)/共125頁(yè)原因分析認(rèn)識(shí)誤區(qū)：

----保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管理劃為保健服務(wù)，把所有院內(nèi)的門(mén)診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)管理誤區(qū)：

----保健與臨床分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式發(fā)展誤區(qū)：

----盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源第15頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)落實(shí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位保健與臨床相結(jié)合的服務(wù)模式是我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期實(shí)踐中形成的防治結(jié)合的有效模式堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針強(qiáng)調(diào)婦幼保健機(jī)構(gòu)是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位其建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并承擔(dān)政府指令性任務(wù)2024/8/1916第16頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)全面評(píng)價(jià)婦幼保健機(jī)構(gòu)的職能任務(wù)一方面提供醫(yī)療保健服務(wù)滿足婦女兒童健康需求另一方面受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托履行轄區(qū)業(yè)務(wù)管理職責(zé)2024/8/1917第17頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)突出體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年、內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的保健服務(wù)與健康管理突出以婦女兒童健康為中心從管理制度、服務(wù)流程、服務(wù)提供、操作規(guī)范、環(huán)境布局、設(shè)備設(shè)施等各方面體現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)2024/8/1918第18頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)管理水平強(qiáng)化婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)對(duì)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和婦幼保健服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化和評(píng)價(jià)以醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量安全和服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審重點(diǎn)引導(dǎo)婦幼保健機(jī)構(gòu)以“大保健”的思維，以“婦女兒童健康為中心”的理念，通過(guò)推進(jìn)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門(mén)改革重組規(guī)范設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門(mén)，以真正實(shí)現(xiàn)保健和臨床實(shí)質(zhì)融合、群體保健和個(gè)體保健有機(jī)融合、公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療人才交流融合引導(dǎo)婦幼保健機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理模式，通過(guò)運(yùn)用有效的質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并持續(xù)改進(jìn)2024/8/1919第19頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1920按保健與臨床定功能三大保健一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥處理等婦女保健生理衛(wèi)生保健、婚前咨詢、婦女常見(jiàn)多發(fā)病健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合征干預(yù)等兒童保健新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)小保健大臨床第20頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1921按三級(jí)預(yù)防理論定功能三大保健一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥處理等婦女保健生理衛(wèi)生保健、婚前咨詢、婦女常見(jiàn)多發(fā)病知識(shí)健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合征干預(yù)等兒童保健新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)大保健第21頁(yè)/共125頁(yè)孕前孕期產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后婚前嬰兒期幼兒期學(xué)齡期青春期成年期更老年期新生兒期兒童保健圍產(chǎn)保健婦女保健從生命起點(diǎn)開(kāi)始，圍繞婦女兒童全生命周期第22頁(yè)/共125頁(yè)孕產(chǎn)保健部婚前保健孕婦學(xué)校孕前保健孕期體檢與健康管理孕期營(yíng)養(yǎng)高危妊娠的篩查和管理產(chǎn)前篩查與診斷母乳喂養(yǎng)促進(jìn)產(chǎn)

科產(chǎn)后保健第23頁(yè)/共125頁(yè)兒童體檢與健康管理兒童運(yùn)動(dòng)體質(zhì)兒童營(yíng)養(yǎng)兒童認(rèn)知心理兒童預(yù)防接種兒童康復(fù)兒童眼保健兒童聽(tīng)力保健兒童口腔保健新生兒科（NICU）兒內(nèi)科小兒外科兒童保健部第24頁(yè)/共125頁(yè)婦女保健部婦科內(nèi)分泌婦女體檢與健康管理婦女營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃生育乳腺保健盆底康復(fù)婦科第25頁(yè)/共125頁(yè)縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南1.孕產(chǎn)保健部?；究剖抑饕ǎ海?）孕產(chǎn)保健科：包括群體保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、醫(yī)學(xué)遺傳咨詢與產(chǎn)前篩查、產(chǎn)后保健等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）產(chǎn)科:分娩期保健2.兒童保健部?；究剖抑饕ǎ海?）兒童保健科：包括群體保健、新生兒疾病篩查、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)、兒童心理衛(wèi)生、兒童五官保健、高危兒管理、兒童康復(fù)等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）兒科：包括兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科等業(yè)務(wù)內(nèi)容2024/8/1926第26頁(yè)/共125頁(yè)縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南3.婦女保健部?；究剖抑饕ǎ海?）婦女保健科：包括群體保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）婦科：包括婦科、中醫(yī)婦科等業(yè)務(wù)內(nèi)容4.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部?；究剖抑饕ǎ海?）計(jì)劃生育指導(dǎo)科（2）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)科：包括計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)、計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)和男性生殖健康等業(yè)務(wù)內(nèi)容（3）避孕藥具管理科2024/8/1927第27頁(yè)/共125頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題孕產(chǎn)群體保健科、兒童群體保健科、婦女群體保健科與保健部的關(guān)系四大部主任誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任？四大部?jī)?nèi)的科室如何定？四大部?jī)?nèi)部如何運(yùn)行？如何體現(xiàn)保健與臨床相結(jié)合？2024/8/1928第28頁(yè)/共125頁(yè)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)考核重點(diǎn)在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系是否健全：護(hù)理、藥事、院感等是否有管理：診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)：信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果：局部、整體2024/8/1929第29頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1930標(biāo)準(zhǔn)的一二三四以保健為中心轄區(qū)管理婦幼健康服務(wù)質(zhì)量安全滿意度堅(jiān)持工作方針明確功能定位合理規(guī)劃布局優(yōu)化整合資源第30頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)評(píng)審需要樹(shù)立的幾個(gè)理念樹(shù)立“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”的理念實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理2024/8/1931第31頁(yè)/共125頁(yè)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”到“三個(gè)提高”的理念2024/8/1932發(fā)展方式上投資方向上管理模式上規(guī)模擴(kuò)張到質(zhì)量效益粗放管理到精細(xì)管理建設(shè)到分配提高效率提高待遇提高質(zhì)量三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高第32頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)評(píng)審需要樹(shù)立的幾個(gè)理念樹(shù)立“以患者為中心”的理念關(guān)注服務(wù)對(duì)象的就診感受、就醫(yī)體驗(yàn)、權(quán)益保護(hù)樹(shù)立“常態(tài)化”和“持續(xù)改進(jìn)”的理念根本改變“忙一陣子，對(duì)付一下子”的短期行為，從注重結(jié)果到注重過(guò)程，以問(wèn)題為導(dǎo)向的持續(xù)改進(jìn)2024/8/1933第33頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)評(píng)審需要樹(shù)立的幾個(gè)理念樹(shù)立信息化管理的理念以定量數(shù)據(jù)為依據(jù)，科學(xué)、精細(xì)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、全面評(píng)估醫(yī)院運(yùn)行情況，為醫(yī)院管理與決策的持續(xù)發(fā)展提供循證依據(jù)樹(shù)立科學(xué)管理的理念學(xué)會(huì)利用質(zhì)量管理工具查找分析問(wèn)題背后的系統(tǒng)、體制、管理、運(yùn)行的漏洞和缺陷，從醫(yī)院整體層面解決質(zhì)量安全的保障體系和可持續(xù)發(fā)展2024/8/1934第34頁(yè)/共125頁(yè)條款的表現(xiàn)方式發(fā)生了變化不是千分制，而是C、B、A層次表示2024/8/1935第35頁(yè)/共125頁(yè)條款類型基本條款：適用于所有二級(jí)婦幼保健院核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的關(guān)鍵條款可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目2024/8/1936第36頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審結(jié)果判定部分條款：體現(xiàn)PDCA2024/8/1937ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)部分條款：體現(xiàn)達(dá)標(biāo)要求的不同程度第37頁(yè)/共125頁(yè)全員掌握PDCA的思維方式2024/8/1938第38頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1939P：寫(xiě)你所做D：做你所寫(xiě)C：檢查你做過(guò)的A：糾正你做錯(cuò)的第39頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審結(jié)果判定評(píng)價(jià)打分2024/8/1940【C】指標(biāo)······

【B】符合“C”，并······

【A】符合“B”，并······

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求第40頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審結(jié)果判定項(xiàng)目類別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2024/8/1941第41頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審方式發(fā)生變化2024/8/1942婦幼保健機(jī)構(gòu)社會(huì)評(píng)價(jià)書(shū)面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療保健信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)多維度、定性與定量結(jié)合第42頁(yè)/共125頁(yè)書(shū)面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)材料不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目2024/8/1943第43頁(yè)/共125頁(yè)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息保健院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)保健院績(jī)效省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目2024/8/1944第44頁(yè)/共125頁(yè)社會(huì)評(píng)價(jià)地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目2024/8/1945第45頁(yè)/共125頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況圍繞以服務(wù)對(duì)象為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容2024/8/1946第46頁(yè)/共125頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)包括資料查閱、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、追蹤檢查、抽查考核五種基本方式從科室或服務(wù)對(duì)象切入，通過(guò)設(shè)計(jì)的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門(mén)和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性2024/8/1947第47頁(yè)/共125頁(yè)資料查閱（尋求佐證）：通過(guò)查閱各個(gè)部門(mén)所提供的文檔、病歷及工作記錄等文件資料來(lái)評(píng)價(jià)受評(píng)對(duì)象是否滿足某一標(biāo)準(zhǔn)條款要求的方法調(diào)查訪談：了解員工對(duì)某一制度、流程、職責(zé)、工作情況等的知曉程度，或?qū)I(yè)知識(shí)的掌握情況對(duì)員工或患者等診治過(guò)程中形成的結(jié)果進(jìn)行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識(shí)結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等通過(guò)聽(tīng)取患者對(duì)就診過(guò)程中所感受到的各種服務(wù)的評(píng)價(jià)，判斷整個(gè)受評(píng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行中各種管理措施落實(shí)程度2024/8/1948現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)常用方式第48頁(yè)/共125頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)常用方式實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)的勘查活動(dòng)，主要用于評(píng)價(jià)設(shè)備設(shè)施、功能區(qū)域的劃分、標(biāo)識(shí)、上墻文件等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求追蹤檢查：個(gè)案追蹤：調(diào)查就診者在接受治療、護(hù)理或服務(wù)過(guò)程中的實(shí)際就診經(jīng)歷系統(tǒng)追蹤：選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)抽查考核（現(xiàn)場(chǎng)＋模擬操作）：隨機(jī)抽查員工考查其對(duì)某一知識(shí)的掌握情況2024/8/1949第49頁(yè)/共125頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)-追蹤檢查個(gè)體追蹤（個(gè)案追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）深入臨床了解醫(yī)務(wù)人員如何照護(hù)患者剖析保健院服務(wù)流程、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等組織系統(tǒng)內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量隱患，而非單一科室個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來(lái)源）2024/8/1950第50頁(yè)/共125頁(yè)個(gè)案追蹤選擇病例（病案首頁(yè)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等）追蹤服務(wù)對(duì)象在保健院內(nèi)的路徑重點(diǎn)科室/或部門(mén)之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況追蹤重點(diǎn)：病情評(píng)估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題了解與評(píng)價(jià)保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、監(jiān)管、效果評(píng)價(jià)2024/8/1951第51頁(yè)/共125頁(yè)系統(tǒng)追蹤選擇在保健院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全、培訓(xùn)等貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)各學(xué)科和各科室/或部門(mén)之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題2024/8/1952第52頁(yè)/共125頁(yè)追蹤方法的特點(diǎn)以服務(wù)對(duì)象為中心隨機(jī)抽樣深入一線橫向縱向結(jié)合關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作多向評(píng)估2024/8/1953第53頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1954第54頁(yè)/共125頁(yè)檢查方法——追蹤法2024/8/1955第55頁(yè)/共125頁(yè)檢查方法人（服務(wù)者、服務(wù)對(duì)象）服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績(jī)效管理、信息化技術(shù)使用服務(wù)對(duì)象：對(duì)診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；隨訪和預(yù)約診療服務(wù)機(jī)（設(shè)施、設(shè)備、消防）擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收料（耗材、藥品、血及血制品、危險(xiǎn)品）標(biāo)志、購(gòu)銷、儲(chǔ)存、備用；有效期；出現(xiàn)問(wèn)題的追溯；滿足應(yīng)急；搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范；使用監(jiān)管；信息化支持2024/8/1956第56頁(yè)/共125頁(yè)檢查方法法（法律法規(guī)）配套制度建立、更新和修訂；對(duì)常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度環(huán)（醫(yī)院環(huán)境）各種標(biāo)識(shí)；隱私保護(hù)；危險(xiǎn)提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道；環(huán)境清潔測(cè)（監(jiān)控方式）管理工作記錄；PDCA等質(zhì)量工具使用；監(jiān)測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié)果和文字資料2024/8/1957第57頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審思維邏輯的轉(zhuǎn)變政策如何規(guī)定?流程是什么?執(zhí)行成效如何?危險(xiǎn)點(diǎn)是什么?做了什么來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)點(diǎn)是什么?做了什么來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行成效如何?政策如何規(guī)定?流程是什么?2024/8/1958第58頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1959標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)（創(chuàng)建）2第59頁(yè)/共125頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)難點(diǎn)組織架構(gòu)及運(yùn)行模式調(diào)整四大部及內(nèi)設(shè)科室建立保健與臨床獨(dú)立→保健與臨床融合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求融入到日常工作中：規(guī)范性文件制定、培訓(xùn)、落實(shí)寫(xiě)你所做，做你所寫(xiě)，記你所做質(zhì)量管理工具的應(yīng)用2024/8/1960第60頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的新路徑全員參與統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變理念、提高認(rèn)識(shí)；凝心聚力、查找不足、持續(xù)改進(jìn)，提高服務(wù)品質(zhì)全面學(xué)習(xí)將評(píng)審工作與日常工作相結(jié)合，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)全系統(tǒng)改進(jìn)打破各自為陣的壁壘，克服孤島式工作習(xí)慣，切實(shí)改進(jìn)“以自己工作為中心”的狀態(tài)，真正做到以“患者為中心”的工作模式2024/8/1961第61頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的新路徑做好四個(gè)維度準(zhǔn)備落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化，從單一現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)擴(kuò)展到常規(guī)的自我評(píng)價(jià)、信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)建立院內(nèi)的內(nèi)審員隊(duì)伍讓創(chuàng)建工作落地，讓創(chuàng)建工作渠道暢通，使評(píng)審工作常態(tài)化2024/8/1962第62頁(yè)/共125頁(yè)模擬評(píng)審持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)提升組織開(kāi)展演練開(kāi)展院內(nèi)追蹤訪查完善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章制度完善質(zhì)量管理體系建立數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)組織評(píng)審架構(gòu)評(píng)審條款分工建立進(jìn)度追蹤機(jī)制教育培訓(xùn)第一階段評(píng)審準(zhǔn)備期第二階段標(biāo)準(zhǔn)制定期第三階段流程規(guī)范期第五階段現(xiàn)場(chǎng)模擬期第四階段落實(shí)演練期等級(jí)評(píng)審自評(píng)階段準(zhǔn)備步驟第63頁(yè)/共125頁(yè)等級(jí)評(píng)審迎評(píng)過(guò)程2024/8/1964監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請(qǐng)?jiān)u審解讀標(biāo)準(zhǔn)

領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團(tuán)隊(duì)協(xié)作改進(jìn)基本條件要點(diǎn)?。ū＝≡?、部門(mén)、科室）PCAD第64頁(yè)/共125頁(yè)一、宣傳發(fā)動(dòng)、提高認(rèn)識(shí)院領(lǐng)導(dǎo)親自動(dòng)員！注意點(diǎn)：加大宣傳力度：網(wǎng)頁(yè)、櫥窗、標(biāo)語(yǔ)、知識(shí)比賽等，營(yíng)造氛圍三統(tǒng)一：思想統(tǒng)一！方向統(tǒng)一！行動(dòng)統(tǒng)一！第65頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審準(zhǔn)備工作成立領(lǐng)導(dǎo)小組及內(nèi)審員隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)：1個(gè)月任務(wù)分工第一次自查、問(wèn)題改進(jìn)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、崗位職責(zé)等文件補(bǔ)充、完善：2-3月培訓(xùn)、宣傳、實(shí)施、檢查第二次自查、問(wèn)題改進(jìn)2024/8/1966第66頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審準(zhǔn)備工作第三次自評(píng)、問(wèn)題改進(jìn)根據(jù)情況決定自評(píng)次數(shù)最后一次自評(píng)：符合標(biāo)準(zhǔn)要求提交申請(qǐng)報(bào)告迎檢工作安排（5S管理、場(chǎng)地、人員）2024/8/1967第67頁(yè)/共125頁(yè)健全機(jī)構(gòu)促落實(shí)開(kāi)展培訓(xùn)到全員明確責(zé)任至科室以評(píng)促建強(qiáng)內(nèi)涵二、周密部署，積極準(zhǔn)備按《婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》與《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南》調(diào)整內(nèi)部業(yè)務(wù)科室第68頁(yè)/共125頁(yè)凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)、記錄凡事應(yīng)有責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制2024/8/1969第69頁(yè)/共125頁(yè)1、健全機(jī)構(gòu)促落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組：計(jì)劃、決策；院長(zhǎng)掛帥、主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，職能部門(mén)全參與辦公室：部署、協(xié)調(diào)；2-3人脫產(chǎn)，職能部門(mén)為骨干科室小組：實(shí)施、改進(jìn)；科主任負(fù)責(zé)、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助，科室質(zhì)控小組全面運(yùn)行內(nèi)審員：自建、自查；協(xié)助科主任進(jìn)行創(chuàng)建工作第70頁(yè)/共125頁(yè)管理部門(mén)：履行職責(zé)，針對(duì)任務(wù)分解目錄中相關(guān)的內(nèi)容開(kāi)展自建自查自糾工作指導(dǎo)和督促業(yè)務(wù)科室開(kāi)展自查自建及落實(shí)相關(guān)工作業(yè)務(wù)科室：成立質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展活動(dòng)要有記錄，完善質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄開(kāi)展各種崗位職責(zé)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高科內(nèi)員工對(duì)本職工作和評(píng)審細(xì)則的知曉率加大執(zhí)行力，一定要落實(shí)好行政部門(mén)的要求，要持續(xù)改進(jìn)，各種記錄要落實(shí)第71頁(yè)/共125頁(yè)建立內(nèi)審員隊(duì)伍內(nèi)審員建立內(nèi)審員隊(duì)伍院級(jí)內(nèi)審員科級(jí)內(nèi)審員分為院級(jí)、科級(jí)兩個(gè)層次由各分管院長(zhǎng)承擔(dān)本組組長(zhǎng)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)各以選擇副主任醫(yī)師與主管護(hù)師層面人員，關(guān)注與重視質(zhì)量管理、熟悉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，在科內(nèi)具有一定威信的人員擔(dān)任第72頁(yè)/共125頁(yè)內(nèi)審員隊(duì)伍人數(shù)職能部門(mén)每科1-3名業(yè)務(wù)科室每?？?-2名內(nèi)審員職責(zé)協(xié)助科室負(fù)責(zé)人落實(shí)和推動(dòng)科室自建自查職能部門(mén)內(nèi)審員指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開(kāi)展自建自查工作第73頁(yè)/共125頁(yè)內(nèi)審員培訓(xùn)培訓(xùn)的目標(biāo)：熟悉評(píng)審條款的內(nèi)容和精粹，了解和懂得使用管理工具并應(yīng)用到實(shí)際工作中明確了解各階段的評(píng)審工作重點(diǎn)、評(píng)審檢查的方案、檢查路徑知道各種資料的準(zhǔn)備、整理通過(guò)培訓(xùn)，將理論應(yīng)用到實(shí)踐，如開(kāi)展QCC、PDCA等第74頁(yè)/共125頁(yè)內(nèi)審員培訓(xùn)培訓(xùn)的主要內(nèi)容：1、評(píng)審條款解讀2、內(nèi)審檢查方案介紹、科室準(zhǔn)備3、內(nèi)審檢查結(jié)果和存在問(wèn)題的解決4、專項(xiàng)內(nèi)容：PDCA、QCC第75頁(yè)/共125頁(yè)制定內(nèi)審檢查方案條款分配：543條款分配設(shè)計(jì)檢查方案：基本思路：按照評(píng)審檢查方案分組（管理組、保健組、醫(yī)療組、院感護(hù)理組、醫(yī)丟藥事組）按照查看資料、人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)操作檢查、追蹤檢查設(shè)計(jì)檢查路徑和檢查內(nèi)容：按照檢查的時(shí)間（2天）設(shè)計(jì)檢查路徑重點(diǎn)內(nèi)容：核心條款保證百分百通過(guò)第76頁(yè)/共125頁(yè)第一次自評(píng)目的摸底評(píng)估醫(yī)院現(xiàn)狀與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求之間的符合程度符合要求的有多少?zèng)]有開(kāi)展的工作有多少開(kāi)展了但沒(méi)有達(dá)到要求的有多少第77頁(yè)/共125頁(yè)第一次自評(píng)內(nèi)容對(duì)照《二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》所有條款，逐條自查自評(píng)，從C條款開(kāi)始查起，逐條進(jìn)行登記評(píng)定組織架構(gòu)、部門(mén)設(shè)置、職責(zé)現(xiàn)有的規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作指引、記錄日常實(shí)際管理過(guò)程、效果2024/8/1978第78頁(yè)/共125頁(yè)2、開(kāi)展培訓(xùn)到全員

要求：全員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則規(guī)章制度診療規(guī)范、SOP等如何運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)等培訓(xùn)形式：全院性科室培訓(xùn)：早交班、下班、查房時(shí)第79頁(yè)/共125頁(yè)3、明確責(zé)任至科室

明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)要求分解到部門(mén)部門(mén)任務(wù)分解到科室科室任務(wù)分解到個(gè)人第80頁(yè)/共125頁(yè)核心條款優(yōu)先做清晰條款完善做模糊條款創(chuàng)造做困難條款選擇做已經(jīng)做到的做好記錄和資料收集按PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)短期努力可以做到的比如制度建設(shè)、簡(jiǎn)單的流程和硬件建設(shè)作為近期工作重點(diǎn)短期內(nèi)無(wú)法做到的建立工作目標(biāo)力爭(zhēng)在下一評(píng)審周期達(dá)到第81頁(yè)/共125頁(yè)4、以評(píng)促建強(qiáng)內(nèi)涵自查：內(nèi)審員檢查：醫(yī)院自評(píng)、邀請(qǐng)專家檢查改進(jìn)：醫(yī)院、部門(mén)、科室；全程將標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)化到日常診療保健工作和日常管理中：自覺(jué)、自省、持續(xù)發(fā)現(xiàn)、不斷改進(jìn)！關(guān)鍵在于科室的執(zhí)行力！第82頁(yè)/共125頁(yè)職能部門(mén)迎評(píng)策略設(shè)計(jì)與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門(mén)理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門(mén)規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)，保證逐一條款落實(shí)保健院階段性大檢查與職能部門(mén)常規(guī)查相結(jié)合：日日檢查、事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉第83頁(yè)/共125頁(yè)首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求1修訂職能部門(mén)修訂（單一或多部門(mén)協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)4公示正式發(fā)文、全院知曉第84頁(yè)/共125頁(yè)做好文件增補(bǔ)、修訂工作全院性管理文件：醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、院感管理等等部門(mén)文件管理類文件部門(mén)職責(zé)崗位職責(zé)管理制度管理作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（含流程圖）操作類文件操作規(guī)范診療常規(guī)臨床路徑表格、記錄2024/8/1985第85頁(yè)/共125頁(yè)制度完善步驟制度梳理制度，責(zé)任到人

提煉和確定內(nèi)容，具有實(shí)用性、可操作性

誰(shuí)是主導(dǎo)，誰(shuí)是參與，誰(shuí)負(fù)責(zé)任通俗易懂，便于執(zhí)行第86頁(yè)/共125頁(yè)制度的制定—執(zhí)行—執(zhí)行的監(jiān)督—補(bǔ)充完善—改進(jìn)修訂是動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放的循環(huán)過(guò)程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應(yīng)起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應(yīng)用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)院管理、自覺(jué)執(zhí)行制度，是制度應(yīng)具有的精神。遵循原則第87頁(yè)/共125頁(yè)做好文件增補(bǔ)、修訂工作全院統(tǒng)一的文件編寫(xiě)規(guī)范：抬頭格式標(biāo)識(shí)版式統(tǒng)一管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等）2024/8/1988第88頁(yè)/共125頁(yè)2024/8/1989第89頁(yè)/共125頁(yè)建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進(jìn)—達(dá)到“B”的要求

檢查督導(dǎo)痕跡

落實(shí)整改措施

監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款的“B”要求職能部門(mén)建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施第90頁(yè)/共125頁(yè)抓好落實(shí)，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)—達(dá)到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、對(duì)策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人，實(shí)施方法步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算4、措施計(jì)劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問(wèn)題第91頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)策略迎評(píng)設(shè)計(jì)與規(guī)劃科主任是迎評(píng)工作的重點(diǎn)，但不是準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)：科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持內(nèi)審員是臨床科室迎評(píng)準(zhǔn)備工作的重點(diǎn):內(nèi)審員的選擇要求—主治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強(qiáng)、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)、有奉獻(xiàn)精神的醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)秀的評(píng)審聯(lián)絡(luò)員是迎評(píng)工作成功的重要保障之一按照職能部門(mén)分解的條款標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院的制度、方案和流程要求，做好每日臨床工作，服務(wù)好每位病人：

等級(jí)評(píng)審就是日常的工作，日常的工作就是等級(jí)評(píng)審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立第92頁(yè)/共125頁(yè)

科室的核心工作：質(zhì)量、安全、效率制定科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃進(jìn)行員工培訓(xùn)：核心制度、崗位職責(zé)等（材料放在員工的腦袋里）質(zhì)管小組活動(dòng)：自查、自評(píng)，自糾（做你所寫(xiě)的、記你所做的）科主任每月定期召開(kāi)質(zhì)量管理小組會(huì)議：討論指標(biāo)完成和風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)情況、自查和職能部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、服務(wù)質(zhì)量缺陷等凡事都有：制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)及記錄科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人第93頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)建立文檔和臺(tái)賬醫(yī)院制度、流程科室制度、流程重點(diǎn)工作的活動(dòng)材料（醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥物、臨床路徑等）重點(diǎn)技術(shù)的臺(tái)賬（手術(shù)、內(nèi)鏡等）2024/8/1994第94頁(yè)/共125頁(yè)做好文檔資料管理建立標(biāo)準(zhǔn)、有序的文檔管理文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化建立快速查詢目錄：按照標(biāo)準(zhǔn)條款逐條建立索引，指明文件位置2024/8/1995第95頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審資料的內(nèi)涵保健院評(píng)審資料是綜合評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療保健質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療保健活動(dòng)信息的重要載體科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織保健院評(píng)審資料對(duì)保健院等級(jí)評(píng)審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用第96頁(yè)/共125頁(yè)院（評(píng)審辦）資料保健院總體情況的各種資料職能部門(mén)資料科室資料醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

人力資源

科研教育

財(cái)務(wù)科

后勤保障

業(yè)務(wù)管理

質(zhì)量管理

行政管理

科研管理

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

教學(xué)管理評(píng)審資料體系構(gòu)架

其它部門(mén)

其它第97頁(yè)/共125頁(yè)評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、保健院目錄要求分類清晰三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映保健院工作的全貌2、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實(shí)3、保證資料的真實(shí)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化第98頁(yè)/共125頁(yè)職能部門(mén)資料本科室部門(mén)資料：人員檔案、崗位職責(zé)、工作制度等管理職能資料先按職能分類，再按時(shí)間排序制度、規(guī)范、表格檢查記錄、整改和持續(xù)改進(jìn)資料（可按問(wèn)題項(xiàng)目單獨(dú)存檔）2024/8/1999職能部門(mén)執(zhí)行到位定期檢查及時(shí)記錄持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管到位定期檢查及時(shí)記錄持續(xù)改進(jìn)第99頁(yè)/共125頁(yè)業(yè)務(wù)科室資料內(nèi)容，24類科室簡(jiǎn)介

醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案

培訓(xùn)考核記錄檔案

臨床討論記錄檔案會(huì)診記錄檔案

醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案

醫(yī)療保健技術(shù)及授權(quán)管理記錄

第100頁(yè)/共125頁(yè)業(yè)務(wù)科室資料交接班管理檔案

科研管理記錄檔案

臨床教學(xué)管理檔案

藥品管理記錄檔案

單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案

感染管理記錄檔案

傳染病管理檔案“危急值”管理記錄檔案第101頁(yè)/共125頁(yè)業(yè)務(wù)科室資料非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案

出院病人管理記錄檔案

患者健康教育記錄檔案

會(huì)議記錄檔案

臨床診療指南及操作規(guī)范檔案

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

醫(yī)療保健服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

其他文件

第102頁(yè)/共125頁(yè)業(yè)務(wù)科室資料示例《科室簡(jiǎn)介》科室簡(jiǎn)介科室運(yùn)行構(gòu)架科室醫(yī)護(hù)人員基本情況科室基本人員的流動(dòng)情況記錄科室專家簡(jiǎn)介及專家門(mén)診時(shí)間科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表科室開(kāi)展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)第103頁(yè)/共125頁(yè)業(yè)務(wù)科室資料《醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)科主任質(zhì)控手冊(cè)質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄職能部門(mén)的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄第104頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、交接班記錄等日常文本病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過(guò)程的直接體現(xiàn)醫(yī)療管理工作的著力點(diǎn)評(píng)審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運(yùn)行病例）知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程（特別是18項(xiàng)核心制度）實(shí)施每日固定時(shí)間學(xué)習(xí)制度：要求各部門(mén)、科室每天晚上學(xué)習(xí)相關(guān)制度，職能部門(mén)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)所聯(lián)系科室的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)督嚴(yán)格考試制度，保證100%的知曉率2024/8/19105第105頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)規(guī)范診療指南和操作規(guī)范所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據(jù)本專業(yè)權(quán)威診療指南和操作規(guī)范，制定本地化的指南和規(guī)范并裝訂成冊(cè)（病種、修訂時(shí)間等）科室要有修訂會(huì)議討論記錄現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)指南和規(guī)范的科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場(chǎng)查看操作是否符合指南和規(guī)范要求2024/8/19106第106頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)規(guī)范替代治療方案知情同意書(shū)要體現(xiàn)：1、對(duì)本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)明3、針對(duì)此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生突發(fā)情況、應(yīng)對(duì)措施的說(shuō)明4、患者或家屬對(duì)方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對(duì)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)的說(shuō)明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行告知2024/8/19107第107頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話病人訪談是必須的內(nèi)容詢問(wèn)病人或家屬對(duì)病情的了解是必問(wèn)的內(nèi)容詢問(wèn)病人或家屬對(duì)主管醫(yī)師、主管護(hù)士的知曉術(shù)前知情告知是重要詢問(wèn)內(nèi)容術(shù)前、術(shù)后病人或家屬應(yīng)知曉的注意事項(xiàng)病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)等的知情告知重點(diǎn)工作開(kāi)展的告知執(zhí)行（臨床路徑—病人告知單）新技術(shù)應(yīng)用的知情告知2024/8/19108第108頁(yè)/共125頁(yè)知情同意書(shū)格式要求簽名順序：醫(yī)方簽名在前，就診方簽名在后理由：醫(yī)方先告知，完成告知義務(wù)后簽名簽時(shí)間；就診方接受告知后根據(jù)自己情況和意愿決定是否接受或拒絕醫(yī)方的服務(wù)，然后簽名與簽時(shí)間簽署時(shí)間：要求明確到分鐘理由：精確反映雙方活動(dòng)的時(shí)間以往規(guī)定與上述要求不符合的，以上述要求為準(zhǔn)2024/8/19109第109頁(yè)/共125頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作要點(diǎn)2024/8/19110檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)科室自查——追蹤檢查舉例：一住院10天的懷孕34周的孕婦，伴高血壓、糖尿病、肺部感染追蹤：以病歷為依據(jù)和線索查房制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度交接班制度會(huì)診制度疑難危重病人討論制度危急值制度抗菌藥物應(yīng)用及院感防控溝通與知情告知臨床路徑管理護(hù)理管理醫(yī)院檢查，積極落實(shí)整改措施，杜絕相同問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)