護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之經(jīng)外周插管的

中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理（一）目的1.為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）等。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、年齡、血管條件、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。了解既往靜脈穿刺史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。評(píng)估是否需要借助影像技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。了解過敏史、用藥史、凝血功能及是否安裝起搏器。置管期間，定期評(píng)估穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍。（三）操作要點(diǎn)PICC置入（1）確認(rèn)已簽知情同意書。（2）擺放體位，充分暴露穿刺部位，手臂外展與軀干呈90°角。（3）測(cè)量預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度及上臂臂圍，并記錄。按照無菌操作原則，使用無菌隔離衣、無菌的無粉手套、帽子、口罩、無菌大單。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm,兩側(cè)至臂緣；先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒。置管前檢查導(dǎo)管的完整性，導(dǎo)管及連接管內(nèi)注入生理鹽水，并用生理鹽水濕潤(rùn)導(dǎo)管。扎止血帶，15。-30°實(shí)施穿刺，確定回血后，降低角度進(jìn)0.5cm再送導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)；放松止血帶，拔出穿刺針芯，再送入導(dǎo)管；到相當(dāng)深度后拔出導(dǎo)入鞘；固定導(dǎo)管，移去導(dǎo)絲，并安裝輸液接頭。將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀或“L”型彎曲，用免縫膠帶及透明敷料固定。透明敷料上注明導(dǎo)管的種類、規(guī)格、置管深度，日期和時(shí)間，操作者姓名。X線確定導(dǎo)管尖端位置，做好記錄。成人PICC維護(hù)記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。輸液接頭每周更換1次，如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24h更換1次。沖、封管遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；s-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10?20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。（4）更換敷料時(shí)，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先用乙醇清潔，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。（5）無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌敷料的日期、時(shí)間、置管深度和操作者。（6）記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。新生兒PICC維護(hù)（1）輸液前抽回血，見回血后再抽取生理鹽水2ml脈沖式正壓沖管，連接輸液器。（2）輸液結(jié)束給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1?2ml正壓封管。（3）間斷給藥，每次給藥后用2ml生理鹽水沖管。（4）輸注脂肪乳期間，每6?8h用生理鹽水1?2nd正壓沖管1次。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點(diǎn)。指導(dǎo)患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有異常及時(shí)通知護(hù)士。指導(dǎo)患者置管手臂不可過度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可過緊，不可測(cè)血壓及靜脈穿刺。告知患者避免盆浴、泡浴。（五）注意事項(xiàng)護(hù)士需要取得PICC操作的資質(zhì)后，方可進(jìn)行獨(dú)立穿刺。置管部位皮膚有感染或損傷、有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史或接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后者，禁止在此置管。穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。肘部靜脈穿刺條件差者可采用B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)。新生兒置管后體外導(dǎo)管固定牢固，必要時(shí)給予穿刺側(cè)上肢適當(dāng)約束。禁止使用＜10藺注射器給藥及沖、封管，使用脈沖式方法沖管。輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強(qiáng)刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑。PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換。新生兒選用1.9frPICC導(dǎo)管，禁止在PICC導(dǎo)管處抽血、輸血及血制品，嚴(yán)禁使用10ml以下注射器封管、給藥。禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)。

PICC技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101評(píng)估患者病情、年齡、血管條件、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。2了解既往靜脈穿刺史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。3評(píng)估是否需要借助影像技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。4了解過敏史、用藥史、凝血功能及是否安裝起搏器。5置管期間，定期評(píng)估穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍。一項(xiàng)不符扣1操作-XZ-刖準(zhǔn)備5用物準(zhǔn)備：PTCC穿刺包、治療盤內(nèi)放安爾碘、棉簽、無菌手套2付、肝素帽、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水、輸液卡缺一件扣0.5安全與舒適101環(huán)境安靜，整潔，注意病人保暖。2病人體位正確、舒適，心情平靜。一項(xiàng)不符扣31備齊用物至床旁，查對(duì)床號(hào)姓名，PDA掃描腕帶身份確認(rèn)無誤，向病人做好解釋，囑病人排便。2病人取平臥位，手臂外展與軀體成90。。一項(xiàng)不符扣2手臂未外展與軀體成90?？?操作過程操503做好準(zhǔn)備,保證嚴(yán)格的無菌操作環(huán)境。4選擇合適的靜脈：①在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶；②評(píng)估患者的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管；③松開止血帶。選擇靜脈不正確扣2作中5測(cè)量定位：①測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置，測(cè)量時(shí)手臂外展90度；②上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間；③鎖骨下靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米；④測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂圍。6建立無菌區(qū)：①打開PICC無菌包，帶手套；②應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水；③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。7消毒穿刺點(diǎn)：①按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm兩側(cè)至臂緣；②先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒3次；或選擇取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，等待消毒劑自然干燥；③穿無菌手術(shù)衣，更換手套；④鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。8預(yù)沖導(dǎo)管。9扎止血帶，靜脈穿刺：進(jìn)針角度約為15-30度，直刺血管，有回血立即放低穿刺角度，進(jìn)0.5cm推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。10從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開止血測(cè)量定位手法不正確扣3污染一次扣5消毒方法不正確扣3未預(yù)沖導(dǎo)管扣2一項(xiàng)不符扣2—項(xiàng)不符扣1操作后101清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”或“L”型穹仙；在穿刺