高脂血癥及其防治

高脂血癥及其防治攝影／宗子

什么是高脂血癥

血漿中所含脂類統(tǒng)稱為血脂，血脂經(jīng)過血液運轉后存在于人體的各組織中，它們是細胞基礎代謝的必需物質(zhì)。血脂的來源有兩部分：外源和內(nèi)源。外源是指食物中的脂類經(jīng)消化吸收入血的，內(nèi)源是體內(nèi)合成組織動員出來的脂類。

血脂過高時即為高脂血癥。高脂血癥是由各種原因?qū)е碌难獫{中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白（LDL-C，“壞膽固醇”）水平升高和高密度脂蛋白(HDL-C,“好膽固醇”)水平過低的一種全身脂代謝異常病。按照2024年《中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》（以下簡稱“中國專家建議”）的分型，血脂異常主要包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型。

在臨床上，引起高脂血癥的原因有很多，最主要的原因有以下幾種。

1．原發(fā)性就是原來無任何其他疾病而發(fā)生的高脂血癥，主要是因為遺傳因素。

2．繼發(fā)性就是由于各種原因引起的高脂血癥，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、腎移植、膽道阻塞等。

3．不良飲食習慣如暴飲暴食、嗜酒、偏食、飲食不規(guī)律等。

4．藥源性服用避孕藥、激素類藥物等。

5．精神因素長期精神緊張，導致內(nèi)分泌代謝失調(diào)引起。

高脂血癥不僅可以引起人體的脂代謝紊亂，而且其最直接的損害是可以加速全身動脈粥樣硬化，從而繼發(fā)一系列心、腦血管疾病，如高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病、中風等，高脂血癥還可以引起脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、周圍血管病變、高尿酸血癥、眼底出血甚至失明。近年來，高脂血癥已經(jīng)成為不容忽視的危害人類健康的重要疾病之一。

醫(yī)院里常規(guī)檢查的血脂項目主要有總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇與甘油三酯等，其中LDL-C的增高對心血管疾病的影響最為嚴重，是心、腦血管疾病最重要的危險因素，也是調(diào)脂治療最主要的靶點。

正常的血脂水平對預防心、腦血管疾病都具有十分重要的意義，而且血脂異常的預防（一級預防）比血脂異常的治療（二級預防）更為重要。

如何預防高血癥

高脂血癥的預防也是我們俗稱的“沒病防病”，其主要指對有血脂異常高危因素的人群進行生活方式的干預。2024年”中國專家建議”和2024年《美國脂質(zhì)學會血脂異常管理建議》中都反復強調(diào)，生活方式干預是降低動脈硬化性心血管疾病風險的基石。生活方式干預主要包括以下幾項內(nèi)容。

健康膳食，控制飲食中膽固醇的攝人

血漿中的脂質(zhì)主要是來源于食物，如果我們能做到嚴格的飲食控制，既可以使血漿中的膽固醇水平降低5%N10%，同時也能達到減肥的目的。2024年的“中國專家建議”中明確建議：飲食中膽固醇攝入量應為預防高脂血癥的發(fā)生，我們建議高危人群日常飲食最好多樣化，每日膳食不僅應以谷類、雜糧、蔬菜、水果、粗纖維食物、薯類、瘦肉、魚類等為基礎，更提倡飲食清淡，新鮮水果蔬菜400克／天以上，以深色或綠色蔬菜為主。多吃些大豆、黃瓜、大蒜、洋蔥、茄子、柿子、生姜、香菇、山楂、黑木耳、芹菜、海帶等，因為這些食物均有降低血脂和膽固醇的作用，常吃還有助于健康長壽；減少精米面的攝入，以粗糧為宜；魚類含有多價不飽和脂肪酸可防治動脈粥樣硬化，應適量食用。嚴格限制高脂肪、高膽固醇類食物的攝入，如肥肉、豬牛羊油、雞鴨皮、油炸食品、人造黃油等；動物內(nèi)臟如腦髓、肝、腎、心、肚、腩等；動物卵黃如蛋黃、皮蛋、魚子、魚肝油、蟹黃等：貝類及軟體動物如干貝、魷魚、墨魚、鰻魚、螺肉、蚌肉、泥鰍、蟹肉、蝦、黃鱔等。糖類食品也要限制。盡量不吃甜食、奶油蛋糕、點心糖果、巧克力，不喝甜飲料等。食用油盡量選用花生油、菜油、橄欖油等植物油。日常生活中還要提倡低鹽飲食，“中國專家建議”中推薦的食鹽攝入量應控制在如果每人每天攝入肉類超過75克，雞蛋每周超過4個，或食用油炸食品每周達5～7次，都應被視為是不合理的膳食。

茶葉中所含的茶色素可降低血總膽固醇，防止動脈粥樣硬化與血栓形成，綠茶比紅茶更好些。喜歡喝茶的朋友可以適量飲茶，因茶葉中含有的兒茶堿會增強血管的彈性和滲透性，可預防血管硬化，還能消除油膩飲食而達到減肥的目的。但過量喝濃茶，則會刺激心臟，使心跳加快，對身體有害無益，所以血脂異常的患者要特別注意避免飲用濃茶?？Х仁欠駥ρx有利至今還尚無定論，曾有文獻報道過多引用咖啡會使血清膽固醇增高，故建議盡量少喝咖啡。

在日常的飲食習慣中還要特別注意要吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物；不要偏食；尤其是避免晚餐時間過晚和吃得過飽。這些不良的飲食習慣都會加重脂代謝紊亂，最終引起或加重血脂異常和動脈硬化。

有資料報道，如果能長期堅持飲食控制，可使血脂下降10%N20%,尤其是輕度血脂異常者，不一定需要服藥也可以使血脂降至合適的水平。增加體育運動

堅持體育鍛煉不僅能增強心肺功能、改善糖和胰島素的代謝，而且還可以減輕體重、降低血脂水平?！爸袊鴮＜医ㄗh”中推薦的運動量是每日堅持30～60分鐘的中等強度有氧運動，每周至少5天。需要減重者還應繼續(xù)增加每周的運動時間，但在運動鍛煉時我們要注意以下幾點。

1．運動強度不宜過大。有研究證明，合適的運動強度應該是運動后的心率控制在個人最大心率的80%左右，即適宜的心率=170-年齡。運動形式則以中速步行、慢跑、太極拳、乒乓球、游泳、健身操、騎自行車等有氧活動為佳。

2．運動時間不宜過久。每次運動前，應先進行5—10分鐘的熱身，然后再開始運動，運動時間以20～30分鐘為宜，運動后最好再放松整理3～5分鐘。

3．運動時還應特別注意自身的安全保護。

減重，維持理想體重

已有流行病學資料顯示，肥胖者血脂水平要明顯高于同齡的非肥胖者，體重指數(shù)與血脂水平呈顯著正相關，且中心型肥胖的人更容易發(fā)生高脂血癥；而肥胖者一旦減至理想體重后，血脂紊亂亦可明顯得到改善或很快恢復正常?！爸袊鴮＜医ㄗh”中明確指出，肥胖者應通過控制飲食總熱量的攝入以及增加運動量等方法，將體重指數(shù)維持在戒煙限酒

過量飲酒可使心功能減退，對胃腸道、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有一定的損害，故有高血壓、糖尿病與肝膽疾病者宜戒酒，而且飲酒對甘油三酯升高者也不利，因酒精除供給較高的熱量外，還可使甘油三酯在體內(nèi)合成增加，故應嚴格限制飲酒。2024年“中國專家建議”中規(guī)定的限制飲酒量為酒精攝入量男性對于吸煙成癮的人，戒煙可顯著降低動脈硬化性心血管疾病的危險水平。已有文獻報道，吸煙可升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平，香煙中的尼古丁還可使周圍血管收縮和心肌應激性增加，使血壓升高，并誘發(fā)心絞痛。另有文獻報道，戒煙1年后，再復查血漿的HDL-C可有所上升，冠心病的危險程度也可降低50%左右，甚至接近于不吸煙者。所以應該強烈建議吸煙者盡快戒煙。

控制其他危險因素

2024年“中國專家建議”指出，對于一些輕度或低危的血脂異?；颊撸?jīng)有效的生活方式干預可將其血脂指標控制在較理想的范圍內(nèi)。強化的生活方式干預不僅有助于降低膽固醇水平．還可對血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生非常有益的影響。因此，生活方式干預治療應作為血脂異常管理以及預防動脈硬化性心血管疾病的核心策略。

高脂血癥的藥物治療

對生活方式干預仍不能很好控制的高脂血癥患者和所有無禁忌證的動脈硬化性心血管疾病患者，建議及時開始加用調(diào)脂藥物治療，且應堅持長期藥物治療，也稱“有病防病”。2024年“中國專家建議”中推薦的常用調(diào)脂藥物主要有以下幾類。

1．他汀類和樹脂類

主要用于高膽固醇血癥的治療。對于那些需要接受調(diào)脂藥物治療的患者．他汀類藥物治療至今為止被認可是降低動脈硬化性心血管疾病風險最重要的方法，也是調(diào)脂治療最主要的藥物。2024年“中國專家建議”中也明確指出，他汀類藥物是至今為止循證醫(yī)學證據(jù)最充分的調(diào)脂藥，其不僅可有效降低動脈硬化性心血管疾病的發(fā)生率和總死亡率，還可以顯著改善高脂血癥患者的預后，已被公認為防治心血管疾病的核心藥物。主要的代表藥有阿托伐他?。⑵胀?、阿樂）、瑞舒伐他?。啥ǎ?、辛伐他?。ㄊ娼抵?、普伐他?。腊讟锋?zhèn)）及氟伐他?。▉磉m可）等。樹脂類藥物也主要用于高膽固醇血癥的治療，主要的代表藥物有考來烯胺等。這兩類藥物具體的用藥劑量和療程要根據(jù)患者不同的危險分層和病情去進行個體化的處方和調(diào)整。

2024年“中國專家建議”中還指出，對少數(shù)不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物治療的患者，可考慮以下措施進行替代治療①更換另一種藥代動力學特征不同的他汀類藥物②減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；⑨換用其他種類藥物（如依折麥布）替代④單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；⑤進一步強化生活方式治療⑥若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療時，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布進行治療。

2．貝特類和煙酸類

主要用于高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的治療。2024年“中國專家建議”中提到，貝特類與煙酸類藥物近些年一直廣泛應用于臨床。這兩類藥物不僅能夠顯著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白水平，還可以中等程度降低LDL-C的水平。使用方法是建議當患者經(jīng)過強化生活方式治療以及他汀類藥物充分治療后甘油三酯仍不達標時，才考慮在他汀類藥物治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。主要的代表藥有非諾貝特（力平之）和煙酸緩釋膠囊（益平膠囊）等，具體用法和用量也要因人而異。

3．膽固醇吸收抑制劑

用于高膽固醇血癥的治療。主要作用機制是作用于小腸細胞，抑制膽固醇和植物固醇的吸收，并加速LDL-C的代謝。主要的代表藥是依折麥布（益適存），常用劑量是10毫克／天。

4．其他調(diào)脂藥

主要的代表藥有影響脂蛋白代謝的普羅布考降膽固醇的中成藥血脂康；降甘油三酯的ω-3脂肪酸等。調(diào)脂治療的目標值

他汀類藥物是血脂異常防治以及動脈硬化性心血管疾病一級和二級預防的基石用藥。2