MRCP對胰頭癌及十二指腸 乳頭癌診斷價值探析

1/1MRCP對胰頭癌及十二指腸乳頭癌診斷價值探析1MRCP對胰頭癌及十二指腸乳頭癌診斷價值探析MRCP對胰頭癌及十二指腸乳頭癌診斷價值探析【摘要】目的:討論磁共振胰膽管成像(MRCP)對胰頭癌和十二指腸乳頭癌的診斷價值及特異征象。

方法：

回顧性分析我院2002～2005年期間經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的46例胰頭癌和38例十二指腸乳頭癌患者M(jìn)RCP圖像特征及部分超聲和CT診斷結(jié)果。

結(jié)果：

MRCP能夠清晰顯示胰膽管受累情況，聯(lián)合常規(guī)MR掃描對胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率明顯高于CT及超聲檢查(Plt;0.005)，胰頭癌中MRCP四管征出現(xiàn)率為30.4％,雙管征為45.7％,十二指腸乳頭癌病例中表現(xiàn)出雙管征者為57.9％。

結(jié)論：

MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準(zhǔn)確率高，應(yīng)用價值大，且通過MRCP圖像的特異征象（雙管征、四管征）可區(qū)分胰頭癌及十二指腸乳頭癌。

【關(guān)鍵詞】磁共振胰膽管成像；磁共振成像；四管征；雙管征；X線計(jì)算機(jī)體層成像；超聲成像胰頭癌是胰腺癌中最常見的一種，約占胰腺癌的2/3,連同十二指腸乳頭癌、壺腹癌及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌，在臨床上有很多共同表現(xiàn)。

有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來源大致相同，且相比于胰頭癌及膽總管癌2來說預(yù)后較好，故歸為一類，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌[1]。

約40％的人群膽胰管開口于十二指腸，即不存在壺腹這一解剖結(jié)構(gòu)。

因十二指腸乳頭癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌，故二者的區(qū)分對于臨床的治療及預(yù)后有著很大的作用。

磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是快速重T2加權(quán)成像,膽汁和胰液的水液體呈現(xiàn)極高信號,背景信號較低,經(jīng)過最大密度投影（MIP）處理后可獲得較清晰的三維膽道圖像，目前國內(nèi)外學(xué)者對其研究日趨增多。

作者針對我院2002～2005年經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)是胰頭癌或十二指腸乳頭癌的患者(后者部分經(jīng)胃鏡取組織活檢證實(shí))回顧性分析其MRCP圖像，探討MRCP對胰頭癌及乳頭癌的診斷價值。

1資料和方法1.1一般資料胰頭癌46例，其中男24例，女22例，年齡37～88歲，平均64歲。

十二指腸乳頭癌38例，男19例，女19例，年齡39～88歲，平均62歲。

臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、腹痛，部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀。

1.2掃描方法所有掃描皆在PhilipsMedicalSystems，IncEclpse超導(dǎo)型1.5T磁共振成像系統(tǒng)上完成，使用腹部表面包繞線圈。

每個病例均使用厚體塊一次成像和3薄層重建兩種MRCP方法。

掃描序列為EXPRESS序列，同時使用脂肪抑制技術(shù)以消除脂肪背景信號，所有數(shù)據(jù)采集均在一次屏氣內(nèi)完成。

薄層掃描原始數(shù)據(jù)用MIP法進(jìn)行二維重建。

厚體塊一次MRCP成像參數(shù)為：

TE140.4ms，TR8000ms，觀察野35cm，翻轉(zhuǎn)角90，掃描時間8s，層厚75mm，重建矩陣337384；薄層重建成像參數(shù)為：

TE152ms，TR18246ms,觀察野38cm,翻轉(zhuǎn)角90,掃描時間18s,層厚4mm,重建矩陣426512。

部分患者行超聲及CT檢查。

2結(jié)果無論是胰頭癌還是十二指腸乳頭癌患者，絕大多數(shù)MRCP圖像表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管中、重度擴(kuò)張，典型者呈軟藤樣擴(kuò)張，即軟藤征，本組中有80例表現(xiàn)為此特異征象，占95％。

與前面相關(guān)研究[2]基本一致。

胰頭癌患者，MRCP表現(xiàn)為特異性四管征者14例（30.4％），雙管征21例（45.7％），僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者7例（15.2％），無明顯異常者占4例（887％）。

十二指腸乳頭癌患者，MRCP表現(xiàn)為雙管征22例（57.9％），僅有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張者15例（3985％）。

另有1例MRCP顯示膽總管下端截?cái)?，但管腔未見明顯擴(kuò)張。

本研究中，46例胰頭癌患者M(jìn)RI診斷誤診1例，診斷正確率為97.8%；有31例行超聲檢查，14例診斷為胰頭占位，正確率為45％。

29例行CT檢查，23例考慮胰頭癌，正確率為79％。

38例十二指腸乳頭癌，MR誤診2例（分別誤診為乳4頭炎癥及胰腺炎），診斷正確率為95％；行超聲檢查者25例，11例診斷考慮乳頭區(qū)占位，診斷正確率為44％；行CT檢查者16例，8例正確，正確率為50％。

3討論3.1MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象四管征：

國內(nèi)外有學(xué)者提出四管征是胰頭癌的特異征象[283]，主要指腫塊上方擴(kuò)張的膽總管、腫塊遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張的胰管、腫塊下方正常存在的胰管及膽總管(圖1)。

本研究中46例胰頭癌患者有14例表現(xiàn)為四管征，占30.4％。

而十二指腸乳頭癌患者中，無一例表現(xiàn)此征象，與前面相關(guān)研究所取得結(jié)果[3]大致相同。

圖1胰頭癌患者M(jìn)RCP的典型四管征象十二指腸乳頭癌患者M(jìn)RCP圖像如果腫塊體積較小，或由于位置關(guān)系僅累及膽總管下段或主胰管近端時，MRCP可以僅表現(xiàn)為膽總管的擴(kuò)張或者主胰管的擴(kuò)張。

本研究中膽總管擴(kuò)張?jiān)谝阮^癌及十二指腸乳頭癌中分別為15.2％、39.5％，僅有主胰管擴(kuò)張者本研究中未見。

84例病人中，有5例MRCP膽總管及胰管未見明顯擴(kuò)張征象，結(jié)合常規(guī)MR掃描圖像考慮是因腫塊體積太小，未累及膽總管及主胰管所致。

國外有研究[4]顯示，約3％的胰頭癌雖然完全阻塞了主胰管，但胰管無論是在CT、超聲還是MR檢查均未顯示擴(kuò)張征象，可能原因是胰液經(jīng)背側(cè)胰管引流代償。

3.2常規(guī)MR掃描結(jié)合MRCP的診斷優(yōu)勢53.2.1CT及超聲檢查胰頭癌組織學(xué)主要是由導(dǎo)管上皮細(xì)胞發(fā)生的導(dǎo)管腺癌,質(zhì)地硬而致密,有纖維化和增生性炎癥改變，一直是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)之一。

且胰腺位于后腹膜，位置較深，超聲檢查易受患者體型影響和腸道氣體以及肝門、壺腹周圍的高回聲結(jié)構(gòu)造成的假象干擾,診斷膽總管疾患敏感性相對較低[5]。

本研究中31例患者行超聲檢查，僅有14例診斷為胰頭占位，也證明了這一點(diǎn)，但正確率低于相關(guān)文獻(xiàn)報道可能是樣本量小的緣故。

由于正常胰腺組織密度欠均勻，發(fā)生腫瘤時后者難與正常胰腺組織區(qū)分，有的僅表現(xiàn)為胰頭腫大，而且CT檢查不能顯示膽管樹，故診斷較困難，本組29例行CT檢查，有6例誤診。

但胰腺腫塊血供貧乏，故CT增強(qiáng)掃描將有助于胰腺癌的檢出。

十二指腸乳頭癌由于其發(fā)生區(qū)域較小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷也存在一定難度。

本研究中25例行超聲檢查，僅11例診斷正確，誤診的病例中有兩例診斷為胰頭癌。

16例行CT檢查，8例診斷結(jié)果大致正確，同樣有部分病例誤診為胰頭癌。

究其原因主要是乳頭部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫塊較大，與胰腺腫塊難鑒別所致。

3.2.2MRCP聯(lián)合常規(guī)MR檢查本研究MR對胰頭癌的診斷正確率為98％，明顯高于CT和超聲。

38例十二指腸乳頭癌均行MR檢查，36例診斷正確，兩例誤診為乳頭炎及胰腺6炎，究其原因主要有兩點(diǎn)：

第一，是膽胰管受累程度較輕，擴(kuò)張呈輕度，肝內(nèi)膽管幾乎正常；第二，由于Oddis括約肌經(jīng)常處于收縮狀態(tài)，管腔較小，顯影較細(xì)，導(dǎo)致較小的腫塊與炎性狹窄難鑒別。

胰頭癌容易直接浸潤膽總管，呈圍管浸潤，引起膽總管胰腺段截?cái)?，其遠(yuǎn)側(cè)膽總管擴(kuò)張。

而十二指腸乳頭癌雖然相比于胰頭癌而言累及膽胰管程度較輕，但同樣可以通過MRCP成像清晰顯示胰膽管樹，顯示腫瘤是否累及膽胰管及膽胰管受累程度，從而顯示腫瘤的間接征象，提供診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌的有力證據(jù)。

結(jié)合MR平掃可以觀察梗阻部位病灶膽管內(nèi)外的情況，根據(jù)膽管管壁的改變、腫塊、淋巴結(jié)腫大的有無、腫塊的大小、侵及范圍及與周圍組織的毗鄰關(guān)系可對MRCP的診斷結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)或修改，提高診斷的正確率，利于臨床制定合適的診療計(jì)劃。

胰腺腫塊在MRI上表現(xiàn)多種多樣[6],并非每例胰腺癌瘤組織與正常胰腺組織在T1WI和T2WI上都有信號的區(qū)別。

目前普遍認(rèn)為T1WI癌瘤組織呈低或等信號，T2WI像可呈低、等信號，也可表現(xiàn)為高信號。

T1WI脂肪抑制技術(shù)腫瘤組織與正常胰腺組織信號對比可有差異性，一般認(rèn)為胰頭癌組織在T1WI抑脂像信號低于正常胰腺組織，有利于胰頭癌的診斷。

本研究中有1例漏診，究其原因考慮是腫塊太小，膽胰管未受累，同時沒有進(jìn)行MR增強(qiáng)掃描所致。

綜上所述，MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描對胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率明顯高于7超聲及CT檢查（四格表卡方檢驗(yàn)，P＜0.005），與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果[788]大致相同。

我們建議，對于超聲及CT診斷不明確的病例應(yīng)及時行MRI檢查。

盡管胰頭癌與十二指腸乳頭癌有著相同的臨床表現(xiàn)，但二者的預(yù)后卻有很大差別，研究顯示，十二指腸乳頭癌即使發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率也要達(dá)到40%～50％，明顯高于胰頭癌[9],所以正確診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌對于臨床制定正確的診療計(jì)劃有著非常重要作用。

MRCP及常規(guī)MR的應(yīng)用，可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率，四管征可以作為診斷胰頭癌的特異征象，而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻，分離的雙管征提示胰頭癌，而聚攏的雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。

臨床上若腫塊體積較大，胰頭及壺腹部均受累，此時僅通過影像學(xué)診斷比較困難，須依賴病理學(xué)診斷【參考文獻(xiàn)】[1]SARMIENTOJM,NAGORNEYDM,SARRMG,etal.Periampullarycancers:aretheredifferences?[J].SurgClinNorthAm,2001,81:5438555.[2]楊小慶,汪盛齊,楊愛玲，等.661例MRCP圖像分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2005,33(5):3168320.8[3]KIMJH,KIMMJ,CHUNGJJ,etal.DifferentialdiagnosisofperiampullarycarcinomasatMRimaging[J].RadioGraphics,2002,22:133581353.[4]SUGIYAMAM,IZUMISATOY,ABEN,etal.PancreaticcarcinomathatcompletelyobstructstheWirsungductwithoutdilatationofthemainpancreaticduct[J].Gastroenterologyamp;Hepatology,2006,21(7):115481156.[5]邵玉紅,王彬,陳路增.評價超聲與磁共振胰膽管成像診斷膽系疾患的價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(10):7708773.[6]NISHIHARUT,YAMASHITAYK,ABEYY,etal.Localextensionofpancreaticcarcinoma:assessmentwiththin8sectionhelicalCTtersuswithbreathholdfastMRimaging8ROCanalysis[J].Radiology,1999,12(3):4458452.[7]ANDERSSONM,KOSTICS,JOHANSSONM,etal.MRIcombinedwithMRcholangiopancreatographytersus9helicalCTintheetaluationofpatientswithsuspectedperiampullarytumors:aprospectitecomparatitestudy[J].ActaRadiologica,2005,46(1):