呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師肺部感染病例分析專題報(bào)告

呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師肺部感染病例分析專題報(bào)告病史介紹這是一個(gè)發(fā)生在美國(guó)賓夕法尼亞州的病例?；颊吣行?，25歲，因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴咳痰、勞力后氣短3周”入院。2周前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰、勞力后氣短。5天前至社區(qū)醫(yī)院就診，予阿奇霉素治療5天后，患者癥狀加重，遂來(lái)就診。入院后系統(tǒng)回顧無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者既往有靜脈藥癮史，但是已戒毒至少3月。2月前患者開(kāi)始從事安裝電視和路由器的工作，因工作需要長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕發(fā)霉的地下室?；颊叻裾J(rèn)近期外出旅游史。入院時(shí)體格檢查：T：38.3℃，P：124bpm，R：18次/分BP：108/58mmHg。吸入空氣時(shí)，經(jīng)皮氧飽和度84%。肺部聽(tīng)診可聞及雙下肺濕羅音，心臟聽(tīng)診及其它體格檢查均無(wú)殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：17.1*10^9/L，中性粒細(xì)胞比例：91.1%。胸片見(jiàn)雙下肺浸潤(rùn)影，CT見(jiàn)雙肺內(nèi)多發(fā)空腔和空腔前期病變，直徑1—3cm（下圖）?；颊叩脑\斷思路？患者以發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀起病，此前無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，臨床特點(diǎn)似乎符合社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。在美國(guó)，包括肺炎鏈球菌在內(nèi)的常見(jiàn)CAP病原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)脂類藥物仍較為敏感，然而患者對(duì)于阿奇霉素治療反應(yīng)欠佳，似乎并不支持這一診斷。接下來(lái)應(yīng)該考慮哪些診斷呢？1.感染性心內(nèi)膜炎：患者有勞力后氣短，聽(tīng)診可聞及雙下肺濕羅音，這兩者均指向心功能不全。患者有靜脈藥癮史，這正是右心感染性心內(nèi)膜炎的高危因素之一。右心感染性心內(nèi)膜炎可導(dǎo)致膿毒性肺梗死，出現(xiàn)繼發(fā)性的雙側(cè)肺內(nèi)感染病灶乃至肺膿腫，符合患者目前的臨床表現(xiàn)。此外，有靜脈藥癮史患者的感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的病原體為金黃色葡萄球菌，而阿奇霉素并不能覆蓋葡萄球菌，這一特點(diǎn)可解釋患者對(duì)阿奇霉素治療反應(yīng)欠佳。2.真菌感染：患者近2月內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間在潮濕發(fā)霉的地下室工作，很有可能通過(guò)吸入霉菌引起感染。且患者有靜脈藥癮史，不能除外HIV感染。若患者確有免疫缺陷依據(jù)，則真菌感染的可能性更大。3.肺結(jié)核：患者肺部病灶的形態(tài)讓人不得不考慮肺結(jié)核的可能。雖然美國(guó)并非結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，患者亦缺乏午后低熱、盜汗等典型結(jié)核病癥狀，但是進(jìn)一步完善痰抗酸染色涂片及培養(yǎng)等檢查是必要的。4.非感染性疾病：除了感染性疾病，一些非感染性疾病亦可導(dǎo)致發(fā)熱伴肺內(nèi)空洞形成。肉芽腫性血管炎（舊稱韋格納肉芽腫）需首先考慮，常累及鼻竇、腎臟，且男性略多于女性，可以進(jìn)一步完善ANCA、鼻竇影像學(xué)檢查等幫助診斷。此外肺部腫瘤也可形成肺內(nèi)空洞，但患者為青年男性，肺內(nèi)病灶為雙側(cè)多發(fā)，腫瘤的可能性要遠(yuǎn)小于上述疾病。入院治療患者目前高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，結(jié)合患者有靜脈藥癮史，為社區(qū)起病，經(jīng)驗(yàn)性治療方案必須覆蓋葡萄球菌，且應(yīng)該兼顧HACEK等革蘭氏陰性桿菌。入院后即抽血培養(yǎng)，并予萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，無(wú)創(chuàng)通氣改善氧合。數(shù)天后，血培養(yǎng)回報(bào)示甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，痰抗酸涂片陰性，血清隱球菌、組織胞漿菌抗原陰性，尿組織胞漿菌抗原陽(yáng)性。追問(wèn)病史，患者否認(rèn)組織胞漿菌流行區(qū)的居留史。患者既往沒(méi)有組織胞漿菌病流行區(qū)居留史，僅尿抗原陽(yáng)性而血清抗原陰性，而且也沒(méi)有其他組織胞漿菌病典型表現(xiàn)，因此暫時(shí)不針對(duì)組織胞漿菌病進(jìn)行治療?；颊哐囵B(yǎng)陽(yáng)性，診斷金葡菌敗血癥明確。一項(xiàng)2017年進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn)，有以下危險(xiǎn)因素的金葡菌敗血癥患者易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)在確診金葡菌敗血癥后篩查感染性心內(nèi)膜炎：有栓塞事件、安裝了起搏器、有人工瓣膜、先前感染性心內(nèi)膜炎病史、靜脈藥癮者。此外，若患者在治療后72小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，則不易發(fā)展為感染性心內(nèi)膜炎。本例患者有靜脈藥癮史，肺部病變亦可以膿毒性肺梗死解釋，故應(yīng)進(jìn)一步篩查感染性心內(nèi)膜炎。繼續(xù)治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，患者降階梯至靜滴苯唑西林治療。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣上巨大的活動(dòng)贅生物，伴中度肺動(dòng)脈關(guān)閉不全，結(jié)合患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，感染性心內(nèi)膜炎診斷明確?？股刂委?8h后復(fù)查血培養(yǎng)陰性。心胸外科會(huì)診認(rèn)為患者如病情無(wú)惡化，建議推遲手術(shù)。2周后復(fù)查CT示肺部病灶縮小，患者轉(zhuǎn)院至下級(jí)醫(yī)院完成6周的靜脈抗生素治療。后續(xù)隨訪中，患者癥狀完全緩解，臨床已治愈。右心感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)時(shí)機(jī)右心感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后要顯著好于左心心內(nèi)膜炎患者。右心心內(nèi)膜炎通常對(duì)單純藥物治療反應(yīng)良好，因此手術(shù)指征相對(duì)保守。尤其在有靜脈藥癮的患者中，因?yàn)槌鲈汉蠡颊吆芸赡芾^續(xù)吸毒，此時(shí)心臟手術(shù)帶來(lái)的心內(nèi)膜損傷、植入的人工瓣膜將是下一次心內(nèi)膜炎的重要誘因。盡管如此，右心心內(nèi)膜炎并不是手術(shù)的禁忌癥。尤其在中國(guó)，先天性心臟病是不亞于靜脈藥癮的重要誘因，此時(shí)手術(shù)指征