二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀課件

二級綜合醫(yī)院評審實施細則(2012版）

第五章解讀二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀第五章標準解讀2

3匯報提綱2評審方法學習資料準備

1學習體會二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀一、第五章標準解讀二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀審標準實施細則章節(jié)劃分第一章

醫(yī)院公益性第二章

醫(yī)院服務第三章

患者安全第四章

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章

醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計學評價指標二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀說明

細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于對

醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀第五章護理評審標準條目名稱節(jié)條款核心條款★第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀第五章以外涉及到護理標準在第一、二、三、四、六中都涉及內(nèi)容有：護士配置

患者安全醫(yī)德醫(yī)風護士資質(zhì)崗位職責培訓方面護理質(zhì)量應急方面不良事件報告二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀判定原則要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求CBA遞進關系不再采用千分制二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀標準條款的性質(zhì)結果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好

有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA

PDC

PD僅P或全無二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀評審結果

項目類別

一章到六章基本標準

核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級甲等≥90％≥60％≥20％

100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％

100％≥60％≥l0％二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

第五章內(nèi)容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀1、確立護理管理組織體系

(共4條10款)二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理:◆有分管院長領導下的護理組織管理體系，并定期召開專題會議◆按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確，對各層次護理管理者有考核院部有關書面原始資料存檔,護理管理者崗位職責、考核標準及考核記錄護士長以上人員應知曉（資料、訪談）做好5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結

◆有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致◆相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容

規(guī)劃計劃內(nèi)容務實，有時間進度，有總結（追蹤）。護士長以上人員知曉（資料、訪談）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.2.1執(zhí)行二級(醫(yī)院-科室)護理管理組織體系

◆有建立護理垂直管理體系的工作方案，實行二級(護理部-護士長)護理管理◆>300張的醫(yī)院實行三級(護理部-科護士長-護士長)護理管理◆護理管理組織體系完善，有效運行◆與臨床科室及職能部門至少半年一次聯(lián)席會議

5.1.2.執(zhí)行二級(醫(yī)院一科室)護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作體現(xiàn)逐步及有效運行（資料、訪談）做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作◆依法執(zhí)行護理人員準入管理對照條例、證書齊全、符合要求看落實（防護用品、培訓、五險一金）、訪談護士做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務5.1.3.1建立崗位責任制,推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵◆建立崗位責任制,

實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責◆推行責任制護理工作模式的方案與具體措施◆護士知曉本崗位職責要求◆有護士分級管理檔案做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護理程序為患者提供全面、全程的責任制護理措施3.護士知曉（資料、訪談）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確◆有護理管理目標及各項護理標準◆相關人員知曉◆有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤

5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制做好有護理管理目標(包括:質(zhì)量目標、安全目標、人員培訓目標病人滿意度目標等)和各項護理質(zhì)量標準，護士知曉（資料、訪談）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制

◆有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂?！魧ψo理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全

輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核◆

相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行◆護理單元和護理部有定期檢查、分析、反饋，有整改措施及追蹤做好護理常規(guī)和操作規(guī)范的修訂，護理核心制度和崗位職責的培訓、考核，護士知曉（資料、訪談）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性

◆各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)◆

護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行?！粼趯嵤？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善◆專科護理落實，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析和評價

做好專科護理常規(guī)及時補充與完善，護士掌握并執(zhí)行（資料、考核）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀有修訂、有標識，相關人員知曉（資料、訪談）5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章◆有修訂制度、職責、常規(guī)的（制度）與程序◆修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有標識（參考文獻）◆相關人員知曉做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀有：計劃、培訓、考核、執(zhí)行、掌握、成效5-1-4-5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄◆有護理管理制度培訓計劃并落實◆護士知曉相關護理管理制度◆護理部對培訓落實有檢查做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

2、護理人力資源管理(共5條12款)

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

5.2.1.1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。◆有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準◆相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求◆主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容

5.2.1有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬1、有護理崗位工作標準;2、護士履職情及績效掛鉤情況;3、人事處、護理部相關制度臺賬;相關人員知曉（資料、訪談）做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

5.2.1.2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核

◆有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

◆相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求

知曉、勝任、追蹤做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.1.3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（重點“合同制”管理的護士）5.2.1.4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬

做好制度、臺賬、滿意度、離職率、相關人員知曉（資料、訪談）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5-2-1-5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務◆有職業(yè)防護制度及意外傷害處理的相關規(guī)定◆護士均知曉，并做到可及實地查看、訪談護士

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案

5.2.2.1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則

◆按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員.◆護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平◆每位護士平均負責病人數(shù)≤10人(C)≤8人（B）◆并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。

結合臨床個案看責任護士業(yè)務能力與護理患者病情是否一致？配置安排是否合理？（現(xiàn)場追蹤）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.2.2各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案◆

相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程◆有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用◆對儲備人員有培訓、考核◆緊急狀態(tài)人力資源調(diào)配演練看預案、相關護理管理人員知曉（資料、訪談）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源◆可動態(tài)達到以下標準（護患比）：

(1)臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95％

(2)病房護理人員總數(shù)與患者比0.4：1

(3)ICU護士與患者之比不低于2.5～3：1

(4)手術室護士與手術床之比不低于3：1?！粲凶o理崗位說明書，包括工作內(nèi)容和任職條件等◆護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。醫(yī)院信息報表準確、結合護理信息（分布表、排班表、交班本）看人員配置比例、排班模式

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配

◆

有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備◆

有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果(同5.2.2.2)◆

根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配◆

護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好看預案、相關護理管理人員知曉（資料、訪談）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.4.1有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核◆有績效考核方案，并充分征求護理人員意見，知曉率>80%◆

績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤◆

績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并與評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性看方案、護士知曉（資料、訪談）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5.1有護士在職培訓和考評◆有培訓、考評制度◆有培訓計劃并專人負責落實◆經(jīng)費有保障并列入預算◆培訓與考評結合臨床需求，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤1、護理部記錄，追蹤個案2、結合護士實際工作能力抽考情況3、護士崗位培訓計劃落實

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才

◆

根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員◆有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障◆按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃◆

根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才◆有培訓效果的追蹤和評價機制

做好與實際工作需要一致，與培訓對象層次一致，培訓經(jīng)費、設施設備的落實二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀3、臨床護理質(zhì)量管理與改進（共13條15款）

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀醫(yī)院的護理質(zhì)量評價標準，體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法臨床個案追蹤重癥病人護理情況，體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進護士長或質(zhì)控護士能應對處理做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制◆

依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院及專科實際的分級護理制度◆

護理人員掌握分級護理內(nèi)容◆護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄◆護理部對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施1、各級護士落實分級護理情況2、重病人護理質(zhì)量持續(xù)改進做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位5.3.2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南》等文件要求◆制定相關制度及實施方案◆開展相關培訓◆護理部定期對各科開展檢查，有記錄◆體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進1、制度及實施方案2、有培訓、檢查、記錄做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位（★）◆醫(yī)院成立由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組◆醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務目標及實施方案◆

有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制◆

有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80％，護理人員知曉率100％◆實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者不超過8名◆優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率>50%5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作1、必須達C及以上，護理人員知曉2、建立推進優(yōu)質(zhì)護理服務的長效機制做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，尋患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務5.1.3.1建立崗位責任制,推行責任制護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵◆建立崗位責任制,

實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責◆推行責任制護理工作模式的方案與具體措施◆護士知曉本崗位職責要求◆有護士分級管理檔案做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護理程序為患者提供全面、全程的責任制護理措施3.護士知曉（資料、訪談）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務◆根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制◆科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施◆職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進5.3.4實施責任制護理工作，責任護士全面覆行職責為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務做好體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法,

體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進，責任護士能應對處理二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.5有危重患者護理常規(guī)，有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范

5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能

◆護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等◆護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格◆有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施◆護理人員掌握上述相關的理論與技能做好1.有培訓、考核、記錄;2.追蹤重癥病人護理情況;3.考核急救技能、設備儀器的操作、應急處置的能力等二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案和風險評估、安全防范措施◆有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案◆有風險評估、安全防范制度和措施◆護士知曉并掌握◆職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，并提整改建議;有持續(xù)改進◆應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進（A）做好有常規(guī)、流程、預案，護士知曉（訪談、考核、資料）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.6.1有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程并有效執(zhí)行◆有圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程◆對患者及家屬做好解釋、教育工作，有記錄◆職能部門定期評價、分析，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進

5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理做好有常規(guī)、制度、流程；護士、病人/家屬知曉（訪談、資料）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等，及時觀察、了解患者用藥及治療反應◆有醫(yī)囑核對與處理制度及流程，有觀察用藥反應的制度與流程◆執(zhí)行醫(yī)囑查對有記錄◆護士知曉并掌握◆定期評價、分析、整改體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進做好有制度、流程；護士知曉（訪談、資料）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.8、1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務◆在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤◆觀察記錄輸血全過程◆有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程

5.3.8、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務做好有制度、流程；查看護理記錄；護士知曉（訪談、資料）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程◆

護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

◆

護理人員熟練使用:輸液泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備?！?/p>

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用做好有制度、流程；觀察和考核護士其應急處理能力二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導

◆有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用◆護士知曉主要內(nèi)容◆能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式◆有評價、有記錄有健教資料；訪談患者

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度

(見標準第四章第四節(jié))

1、臨床路徑可通過訪談醫(yī)生2、看護理文件記錄

做好◆有護士參與科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責◆依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務，開展相關培訓◆依據(jù)臨床路徑和單病種標準，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.3.12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度◆有定期護理查房、病例討論制度。◆

有對疑難護理問題進行護理會診的工作◆落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題◆明確護理會診人員的資質(zhì)要求。制度、文件記錄

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

4、護理安全管理

（共6條6款）

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施◆有護理安全管理組織，職責明確◆有年度工作計劃◆定期召開會議◆護理質(zhì)量管理，有考核記錄有計劃、文件記錄

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.4.2有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位

5.4.3有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制

◆有主動報告護理不良事件制度與激勵措施◆有報告網(wǎng)絡◆有不良事件成因分析和討論◆定期對護士進行安全教育◆護理部有年度報告1、查看資料；2、結合臨床個案追溯3、護士訪談

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行◆

有病人身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施◆

病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定◆

有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程和護理規(guī)范?！?/p>

高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡的風險評估率≥90％◆

有護理安全(不良)事件的報告制度與流程。

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預

防與處理規(guī)范

5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南

◆

有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范◆有護理技術操作培訓計劃并落實到位◆

護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程

◆

將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員

◆主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核1、查看資料；2、考核護士

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.4.6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練◆

有重點環(huán)節(jié)應急管理制度?！?/p>

對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案◆

相關崗位護理人員均知曉1、查看制度、預案;2、護士知曉（訪談、資料）

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（共3條13款）

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀布局、流程、監(jiān)測制度、職責、常規(guī)配置、資質(zhì)、培訓防護、監(jiān)管共性要點：質(zhì)量安全二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.5.1按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆手術室建筑布局合理，工作流程符合要求

手術部根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀◆手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)；有培訓；工作人員配備合理◆有消毒隔離制度，各項制度落實到位各級護士、保潔員執(zhí)行及培訓情況

做好

手術部二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀◆手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案結合相關資料及臨床個案追蹤，實地隨查手術患者交接過程，觀察落實情況

做好手術部二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀做好1、制度、工作流程及SOP2、監(jiān)測記錄及設施維護記錄

3、護士長及護士知曉情況，現(xiàn)場相關記錄4、物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范5、護理部及感染管理部門近年手衛(wèi)生督查記錄6、醫(yī)療廢物存放地點、收集分類及記錄7、配備的防護用品是否符合國家標準及滿足使

用需要8、有突發(fā)事件的應急預案及演練二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

5.5.2按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求◆

實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規(guī)范要求

供應中心根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士

做好二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀◆建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程、符合規(guī)范要求◆科室業(yè)務技能培訓材料◆

相關證書◆

護士、消毒員、工人相關知識掌握情況。有制度、培訓計劃及人員分級培訓內(nèi)容并落實做好

供應中心二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀做好1、周圍環(huán)境符合要求2、根據(jù)規(guī)范要求，布局、流程3、設備設施使用情況及其維護效驗記錄4、配備的防護用品符合國家標準及滿足使用需要5、各種設備使用記錄滿足需要6、消毒滅菌設備的物品裝載情況7、相關制度、工作流程及標準操作程序8、護士長及護士、消毒員、工人對崗位要求清楚、執(zhí)行好9、有突發(fā)事件的應急預案及演練二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀5.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄◆有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案◆新生兒室護理人力配備合理，護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術培訓及考核合格，實施責任制護理

新生兒室

做好1、科室有工作制度、崗位職責、護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范2、護士長及護士專業(yè)技術證書3、突發(fā)事件預案、應急預案要具有新生兒專科特色、培訓記錄4、護士掌握突發(fā)事件應急預案流程及履職要求二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀◆有護理專項質(zhì)量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位◆必備的護理設施包括（監(jiān)護儀、暖箱、藍光治療儀、輸液泵、微量注射泵、微量血糖儀、新生兒專用面罩、喉鏡等）符合要求◆有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位新生兒室

做好現(xiàn)場查看設備設施、手衛(wèi)生；二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀做好1、護理部及感染管理部門培訓記錄2、護士、工人手衛(wèi)生情況3、相關工作流程及標準操作程序執(zhí)行好4、現(xiàn)場物品處置情況5、現(xiàn)場查看布局、設施、防護用品6、護士長及護士、工人相關崗位要求知曉并執(zhí)行7、工作制度與規(guī)范

8、新生兒安全管理制度、安全管理質(zhì)量標準、培訓記錄安全設施9、護士對安全管理的內(nèi)容與要求掌握并執(zhí)行二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀二、臺賬資料準備

（僅供參考）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理部臺賬資料1.護理組織管理體系2.護理人員崗位名錄3.護理管理者崗位考核標準4.護理部5年中長期規(guī)劃5.護理部年度計劃和總結6.護士條例落實改進記錄7.護理質(zhì)量控制標準8.護理質(zhì)量檢查與反饋9.護理常規(guī)和操作規(guī)范10.護理工作制度11.核心制度與崗位職責培訓與考核記錄12.臨床護理實踐指南一護理管理組織體系:二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理部臺賬資料1.護理人員崗位職責2.護理人員分級管理檔案3.護理人員績效分配方案4.全院護理人員配比5.緊急護理人力資源調(diào)配方案6.緊急護理人員調(diào)配演練7.彈性護理人員調(diào)配實施方案8.護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評9.臨床護士綜合能力強考核10.?？谱o理小組開展情況二、護理人力資源管理二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理部臺賬資料1.優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案2.優(yōu)質(zhì)護理保障制度和考評激勵機制3.分級護理及評價標準4.危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案5.危重患者風險評估、安全護理制度和措施6.危重病人質(zhì)量監(jiān)測指標7.護理查房8.疑難病例討論制度9.病人滿意度調(diào)查及分析三、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理部臺賬資料1.護理質(zhì)量管理委員會2.年度護理質(zhì)量工作計劃和總結3.護理質(zhì)量與安全管理委員會會議紀要4.護理質(zhì)量管理考核記錄5.護理質(zhì)量管理持續(xù)改進記錄6.護理人員不良事件報告制度和激勵機制7.護理人員不良事件分析，持續(xù)改進記錄8.護理人員安全警示教育記錄9.臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范10.緊急意外事件應急預案及演練四、護理安全管理二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理單元臺賬資料一、護理管理與質(zhì)量安全1.護士長管理手冊2.質(zhì)量管理組織、標準、工作計劃3.每月護理質(zhì)控分析、持續(xù)質(zhì)量改進4.不良事件分析5.各種證書復印件（包括護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）6.公休座談會記錄本等7.排班表二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理單元臺賬資料二、優(yōu)質(zhì)護理臺帳1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案2.優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施及持續(xù)改進記錄3.優(yōu)質(zhì)護理績效考評方案4.科室績效考評細則5.疑難重癥病例討論6.護理會診記錄7.健康教育資料8.出院病人隨訪記錄二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理單元臺賬資料三、規(guī)章制度與流程1.工作制度2.崗位職責3.護理常規(guī)4.專科護理常規(guī)5.護理技術操作規(guī)程6.應急預案與流程二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護理單元臺賬資料四、教學與培訓1.全院護士培訓考核計劃2.科室護士培訓考核計劃3.培訓考核手冊4.實習、進修帶教計劃5.繼續(xù)教育管理6.業(yè)務學習與護理查房二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

三、評審方法學習二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀追蹤評價方法學追蹤評價方法學就是在醫(yī)院評審中，對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。國際慣用二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀追蹤評價方法學該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀

追蹤評價方法的類型

個體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（藥物管理、感染控制等）二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀追蹤法看、問、查、追：看到什么問什么；聽到什么查什么；查到什么追什么關注實施過程：發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題—追蹤實際制度流程規(guī)范—追蹤培訓考核二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀1、邊走邊看邊記錄，可包括：⑴走訪部門或科室，是否為重點學科，⑵發(fā)現(xiàn)問題具體地點，⑶被訪人員姓名、科室或部門、訪談內(nèi)容與考核技能，⑷所查看設備名稱、放置地、臺數(shù)、問題二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀2、查看環(huán)境，可關注：

⑴各類標識，⑵醫(yī)療廢物處理是否符合要求，⑶消防設施檢修情況，⑷潛在問題或危險，⑸風險防護措施，⑹隱私保護措施，⑺公共信息顯示能力二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀3、查看設備，要觀察：⑴設備擺放是否滿足需要，⑵維護記錄，⑶信息管理程度二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀4、查看藥品管理，可注意：⑴標識和效期，⑵管理符合要求，⑶出現(xiàn)問題能否追溯，⑷應急需要是否滿足，⑸搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范，⑹合理合理使用監(jiān)控情況，⑺藥品管理或服務信息化管理。二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀追蹤路線圖重點環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責等按要求配備，患者病情掌握，相關制度、職責、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設置、異常情況處理、應急預案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)、預案的制定、修訂、培訓、考核、質(zhì)控…環(huán)境人患者接受服務的感受、病情評估是否全面、措施是否準確落實護士儀器設備環(huán)節(jié)二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀例：神經(jīng)內(nèi)科人——患者患者：問：服務滿意度、知曉責任護士、健康教育內(nèi)容看：分級護理、飲食、心理、壓瘡、跌倒、用藥等護理落實情況胃管插入深度、護理奐壓球壓力病人臥位二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀例：神經(jīng)內(nèi)科患者：留置尿管護理——尿道口護理電極位置吸氧管胃管、留置針。。。腕帶下肢功能二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護士：問：資質(zhì)與能力、接受的培訓、手衛(wèi)生、人力資源應急調(diào)配、績效考核規(guī)定、相關制度、流程知曉，分管患者病情掌握情況、疾病相關知識知曉、護理常規(guī)落實、出院指導。。?；颊呱矸葑R別例：神經(jīng)內(nèi)科二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀護士：吞咽功能評估防非計劃性拔管壓瘡、跌倒評估與防范護理不良事件報告做翻身拍背例：神經(jīng)內(nèi)科二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀機：監(jiān)護儀報警、上下限值維修、保養(yǎng)、作用流程意外情況處理設置患者應急場景——痰堵料：吸氧管、尿管等保存、效期管理，藥品、冰箱管理例：神經(jīng)內(nèi)科二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀法：約束帶使用規(guī)范腕帶使用管理規(guī)定冰箱使用登記制度停電應急預案轉(zhuǎn)科交接規(guī)范搶救儀器使用制度與流程危急值報告壓瘡報告質(zhì)量控制標準輸血質(zhì)量標準例：神經(jīng)內(nèi)科二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀訪談指定訪談領導隨機抽?。翰^(qū)、病人隨機選擇：醫(yī)生、護士

二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀全院護理管理目標危重癥患者護理培訓重要環(huán)節(jié)應急管理床護比?？谱o士數(shù)、證書等消防-最后一次培訓時間？如何培訓的？訪談護士長二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀床位護士綜合能力考核從省廳及市護理質(zhì)量檢查對年輕護士綜合能力考核主要從以下幾個方面進行評判：臨床護理思維病情觀察能力專業(yè)知識點掌握規(guī)范的動手能力應變處理能力表達溝通能力人文關懷及素養(yǎng)二級醫(yī)院評審實施細則第五章解讀應對專家檢查培訓要點自我介紹：自己姓名、分管哪幾張床位簡單介紹所分管病人的大體情況：診斷、目前狀況分