醫(yī)療工作手冊模板

醫(yī)療工作手冊第一部分：醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善第二部分：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)

第三部分：關(guān)鍵項目管理科室：年度：武城縣人民醫(yī)院目錄一、醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善........................2-44頁醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計表填寫要求.........................4科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組組員及職責(zé)分工.....................5醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善計劃（內(nèi)科系統(tǒng)）.................6年度每個月醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵（內(nèi)科系統(tǒng)）..................8醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善計劃（外科系統(tǒng)）.................9年度每個月醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵（外科系統(tǒng)）..................10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計.....................11-13第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動...............14-16醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋................................17科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法...............18科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計.....................19-21第二季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動...............22-24醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋................................25科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法...............26科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計.....................27-29第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動...............30-32醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋................................33科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法...............34科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計.....................35-37第四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動...............38-40醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋................................41科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法...............42整年醫(yī)療工作總結(jié)......................................43備注頁.................................................44二、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)培訓(xùn).........................46-63三、關(guān)鍵項目管理.......................................64-87急危重癥疑難病例討論統(tǒng)計..............................................................65-76死亡病例討論統(tǒng)計..............................................................................77-81關(guān)鍵項目質(zhì)控和管理..........................................................................82-87醫(yī)療安全（不良）事件記錄表（含差錯、糾紛）...........................88科研、新技術(shù)新項目、論文、專利、記錄表...................................89備注頁..................................................90-91第一部分醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計表填寫要求1、科室成立以科主任為組長醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每十二個月度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵內(nèi)容制訂每個月醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計表要求每個月最少檢驗一次，并做好統(tǒng)計，依據(jù)存在問題制訂整改方法，并對整改方法進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每個月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每個月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每十二個月底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組組員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組組員：組長：主任組員；副主任質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制訂科室醫(yī)療質(zhì)量管理方法和考評措施，督促醫(yī)務(wù)人員實施各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢驗和考評?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：主任：對科室醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。副主任：負(fù)責(zé)對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢驗和考評。醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善計劃（內(nèi)科系統(tǒng)）一、需要改善內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.關(guān)鍵抓好醫(yī)療關(guān)鍵制度落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥品分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理和改善意識和參與能力，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”必需人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢驗評分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中立即性和完整性，字跡清楚性；3.體檢全方面性和正確性；4.上級醫(yī)生查房立即性和統(tǒng)計內(nèi)容規(guī)范性；5.日常病程統(tǒng)計立即性和完整性（包含上級醫(yī)生醫(yī)療指示，疑難危重病人討論統(tǒng)計，危重?fù)尵炔∪藫尵冉y(tǒng)計，關(guān)鍵化驗、特殊檢驗和病理結(jié)果統(tǒng)計和分析，會診統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計和死亡討論統(tǒng)計等）；6.診療知情同意統(tǒng)計規(guī)范性（包含住院病人72小時內(nèi)知情同意談話統(tǒng)計，特殊檢驗、診療知情同意談話統(tǒng)計，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話統(tǒng)計等）；7.診療合理性（尤其是抗精神病藥及抗生素使用、更改、停用有沒有統(tǒng)計和藥品不良反應(yīng)有沒有匯報和統(tǒng)計，處方〈包含精神、麻醉處方〉合格率等）；8.歸檔病歷是否立即上交，項目是否完整；二、改善方法1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室質(zhì)量管理、檢驗、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強步驟質(zhì)量，確保終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟管理和監(jiān)督。關(guān)鍵步驟包含疑難危重?fù)尵炔∪斯芾恚瑖?yán)重藥品不良反應(yīng)管理，病歷書寫中立即性和完整性管理，診療知情同意統(tǒng)計規(guī)范性管理，醫(yī)院感染管理，診療合理性等‘3．認(rèn)真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，建立病歷步驟質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每七天科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢驗一次，每個月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全方面分析、評定，六個月總結(jié)一次，檢驗處理情況立即進(jìn)行通報。4．每個月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每三個月組織技能操作考評。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理措施》學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按要求立即、正確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢驗，查出缺點立即反饋及更正。6．提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)數(shù)量。每個月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。年度每個月醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵（內(nèi)科系統(tǒng)）一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實二月：交接班制度落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥品合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度實施情況十二月：醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善計劃（外科系統(tǒng)）1.主管醫(yī)師應(yīng)對病人全方面情況進(jìn)行評定，包含病情輕重、急緩、營養(yǎng)情況等做出正確評定，做出正確診療，參考疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制訂出經(jīng)濟、合理、有效診療方案并通知患者或其委托人。2.嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)實施分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按要求實施重大手術(shù)匯報、審批制度，并做統(tǒng)計。3.凡大、中型手術(shù)和新開展手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)困難、危險、意外及防范方法、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和提議、充足進(jìn)行討論、最終由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論統(tǒng)計，同時附病歷存檔。4.對手術(shù)病人做到：術(shù)前診療、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充足，和患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理方法果斷、合理，術(shù)式改變等立即通知家眷或委托人。術(shù)后觀察立即、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。提升術(shù)前診療和病理診療相符率。5.嚴(yán)格實施醫(yī)院關(guān)鍵制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，立即檢驗、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題立即整改、處理。6.嚴(yán)格實施《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。7.根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》合理使用抗菌素。8.制訂常見急癥搶救步驟，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。9.對診療明確、符合手術(shù)指征部分病人，在收住院之前做好對應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室盡可能縮短術(shù)前住院日。要求住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診療及處理意見，主動準(zhǔn)備手術(shù)。年度每個月醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵（外科系統(tǒng)）一月份：病歷書寫質(zhì)量檢驗二月份：三級查房制度落實三月份：術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論四月份：晨會檢驗落實、交接班制度落實五月份：查對制度及患者安全管理落實六月份：會診制度落實七月份：知情談話制度落實八月份：抗菌藥品合理應(yīng)用九月份：不良事件、非計劃再手術(shù)及住院>30天專題檢驗十月份：藥品不良反應(yīng)及科室感染管理制度落實十一月份：單病種和臨床路徑實施及落實十二月份：科室多種應(yīng)急預(yù)案落實一月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日 二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日三月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)分析和改善方法（一）科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第一季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目一月二月三月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費用藥占比(%)（二）對以上指標(biāo)進(jìn)行評價：（三）評定（分析）原因：1、2、3、改善方法：醫(yī)療質(zhì)量管理分析和改善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)（第一季度）監(jiān)測月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目一月二月三月住院超出30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診和出院診療符合率(%)入院和出院診療符合率(%)術(shù)前和術(shù)后診療符合率(%)臨床和病理診療符合率(%)放射和病理診療符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥品處方百分比(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法科主任簽字：年月日四月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日五月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日六月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第二季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)分析和改善方法（一）科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第二季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目四月五月六月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費用藥占比(%)（二）對以上指標(biāo)進(jìn)行評價：（三）評定（分析）原因：1、2、3、改善方法：醫(yī)療質(zhì)量管理分析和改善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)（第二季度）監(jiān)測月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目四月五月六月住院超出30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診和出院診療符合率(%)入院和出院診療符合率(%)術(shù)前和術(shù)后診療符合率(%)臨床和病理診療符合率(%)放射和病理診療符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥品處方百分比(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法科主任簽字：年月日七月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日八月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日九月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第三季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)分析和改善方法（一）科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第三季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目七月八月九月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費用藥占比(%)（二）對以上指標(biāo)進(jìn)行評價：（三）評定（分析）原因：1、2、3、改善方法：醫(yī)療質(zhì)量管理分析和改善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)（第三季度）監(jiān)測月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目七月八月九月住院超出30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診和出院診療符合率(%)入院和出院診療符合率(%)術(shù)前和術(shù)后診療符合率(%)臨床和病理診療符合率(%)放射和病理診療符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥品處方百分比(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法科主任簽字：年月日十月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十一月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日十二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善統(tǒng)計檢驗日期檢驗人員關(guān)鍵檢驗內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改善方法效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日第四季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價、分析和改善活動科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)分析和改善方法（一）科室關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第四季度）完成月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目十月十一月十二月入院人數(shù)出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均病床工作日平均住院日術(shù)前平均住院日總收入人均費用藥占比(%)（二）對以上指標(biāo)進(jìn)行評價：（三）評定（分析）原因：1、2、3、改善方法：醫(yī)療質(zhì)量管理分析和改善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)（第四季度）監(jiān)測月指標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項目十月十一月十二月住院超出30天例數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)院內(nèi)感染率(%)I類切口感染率(%)I類切口甲級愈合率(%)死亡例數(shù)危重病人搶救次數(shù)危重病人搶救成功率(%)治愈率(%)好轉(zhuǎn)率(%)病死率(%)門診和出院診療符合率(%)入院和出院診療符合率(%)術(shù)前和術(shù)后診療符合率(%)臨床和病理診療符合率(%)放射和病理診療符合率(%)15日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院例數(shù)門診抗菌藥品處方百分比(%)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢驗反饋科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗情況制訂整改方法科主任簽字：年月日整年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）甲級病案率成份輸血率三日確診率關(guān)鍵診療和病理診療符合率有沒有醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字年月日備注：第二部分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)說明一、各科室要制訂年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)計劃并嚴(yán)格落實。二、各科室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)鍵包含：1.專業(yè)技術(shù)培訓(xùn):包含三基三嚴(yán)項目和本科室診療指南和操作規(guī)范培訓(xùn)（科室必備技術(shù)、新技術(shù)新項目等）2.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理培訓(xùn)：包含醫(yī)患溝通和醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療關(guān)鍵制度、病歷書寫規(guī)范、不良事件匯報、危急值匯報等。3.多種應(yīng)急培訓(xùn)：臨時停電、危急重病人處理和搶救。三、科室每個月培訓(xùn)一次，每項培訓(xùn)需留有工作統(tǒng)計，包含培訓(xùn)課件、教材。四、科室年底對本年度培訓(xùn)進(jìn)行考評。年度科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)統(tǒng)計表時間題目主講人備注科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考評統(tǒng)計考評內(nèi)容主考人地點日期被考評人考評內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考評統(tǒng)計考評內(nèi)容主考人地點日期被考評人考評內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考評統(tǒng)計考評內(nèi)容主考人地點日期被考評人考評內(nèi)容摘要：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：科室培訓(xùn)統(tǒng)計培訓(xùn)題目主講人職稱地點日期培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容摘要：簽到表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考評統(tǒng)計考評內(nèi)容主考人地點日期被考評人考評內(nèi)容摘要：第三部分

關(guān)鍵項目管理急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：急危重癥、疑難病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：住院號：診療：內(nèi)容：死亡病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：性別：年紀(jì)：住院號：死亡時間：死亡原因：死亡診療：內(nèi)容：死亡病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：性別：年紀(jì)：住院號：死亡時間：死亡原因：死亡診療：內(nèi)容：死亡病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：性別：年紀(jì)：住院號：死亡時間：死亡原因：死亡診療：內(nèi)容：死亡病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：性別：年紀(jì)：住院號：死亡時間：死亡原因：死亡診療：內(nèi)容：死亡病例討論統(tǒng)計時間：地點：主持人：參與人員：患者：性別：年紀(jì)：住院號：死亡時間：死亡原因：死亡診療：內(nèi)容：關(guān)鍵項目質(zhì)控和管理名稱內(nèi)容署名：連續(xù)改善方法署名：