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——PAGE16—附件2廣西壯族自治區(qū)申請認定教師資格人員體檢表編號：中國教師資格網(wǎng)上的報名號：姓名性別年齡婚否民族正面免冠彩色白底相片文化程度職業(yè)申請教師資格種類單位或住址電話既往病史五官科眼視力右矯正視力右辨色力醫(yī)師：左左其他耳聽力右公尺耳疾醫(yī)師：左公尺鼻嗅覺鼻疾咽喉語言口腔唇腭齒醫(yī)師：口吃外科身長公分胸廓醫(yī)師：體重公斤脊柱淋巴甲狀腺四肢關節(jié)面部內(nèi)科血壓/kpn醫(yī)師：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神經(jīng)及精神胸部X線透視醫(yī)師：化驗檢查肝功能（ALT、AST）體檢醫(yī)院結(jié)論負責醫(yī)師：年月日（單位蓋章）注：用A4紙雙面打印，在貼相片處貼的相片，須加蓋體檢醫(yī)院體檢專用章，不加蓋體檢醫(yī)院體檢專用章者無效。

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