泌尿系統(tǒng)疾病總論

泌尿系統(tǒng)疾病總論概述腎臟解剖與生理功能常見臨床表現(xiàn)常用腎臟檢查診斷和防治概述尿液的生成和排泄功能；維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：排泄廢物、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；重要的內(nèi)分泌器官；與其他系統(tǒng)相互影響。腎臟解剖與生理功能（一）泌尿系統(tǒng)組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道、有關(guān)的神經(jīng)及血管。（二）腎臟解剖位置

腹膜后器官

腎臟解剖與生理功能

（三）腎臟結(jié)構(gòu)1.腎單位(nephron)：

腎小體(renalcorpuscle)：腎小球(glomerulus)

腎小囊(Bowman'scapsule)

腎小管(renaltubule):近端小管直部、細(xì)

段、遠(yuǎn)端小管直部、曲部、集合管2.腎間質(zhì)(renalinterstitium)

3.血管(bloodvessel)

4.神經(jīng)(nerves)

腎小球旁器結(jié)構(gòu)MesangialCellEndothelialCellCapillaryLoopAfferentArterioleJuxtaglomerularApparatusEfferentArteriole入球動(dòng)脈出球動(dòng)脈腎臟解剖與生理功能（四）腎臟生理功能

1.腎小球?yàn)V過(guò)功能(glomerularfiltration):

每分鐘1/4心輸出量、1/10原尿，1%終末尿（1500ml）：

●濾過(guò)膜(filtrationmembrane)：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞● 系膜細(xì)胞(mesangialcell)：調(diào)節(jié)血流、吞噬功能、 分泌功能。

腎臟解剖與生理功能腎臟解剖與生理功能2.腎小管重吸收與排泌功能(tubularreabsorptionandexcretion)

近端腎小管：葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)；98%鉀離子、70%鈉、氯離子、碳酸氫根遠(yuǎn)端腎小管：排泌鉀、氫、氨、有機(jī)酸；重吸收鈉。集合管：重吸收99%水腎臟解剖與生理功能3.內(nèi)分泌功能：分泌與滅活、降解?！衲I小球旁器(juxtaglomerularapparatus)：

球旁細(xì)胞：入球小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞，感受壓力分泌腎素。

致密斑(maculadensa)：

血管極遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞，感受鈉離子變化，調(diào)節(jié)腎素分泌。

球外系膜細(xì)胞(extraglomerular

mesangialcell)：出入球小動(dòng)脈和致密斑之間，可分泌腎素。腎臟解剖與生理功能●血管活性激素：(vasoactivehormone)

腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)

激肽類系統(tǒng)：腎皮質(zhì)

前列腺素類：腎乳頭間質(zhì)細(xì)胞和集合管上皮細(xì)胞，PGE2、PGA2/PGF2a●非血管活性激素(non-vasoactivehormone)1—羥化酶:促進(jìn)鈣吸收、骨鈣沉積、鈣磷重吸收促紅細(xì)胞生成素：促進(jìn)紅系干細(xì)胞增殖和血紅蛋白合成。●滅活肽類激素：促胃液素、胰島素、甲狀旁腺激素等。常見臨床表現(xiàn)（一）水腫(edema)：

毛細(xì)血管通透性、內(nèi)外靜水壓、滲透壓、水鈉潴留。●腎炎性水腫：球管功能失衡、毛細(xì)血管通透性增加。常為全身性水腫(generalizededema)?！衲I病性水腫：血漿膠體滲透壓下降、醛固酮和抗利尿激素分泌增加，腎小管重吸收水鈉增加。體位性（dependentedema）,凹陷性(pittingedema)。凹陷性浮腫腹水常見臨床表現(xiàn)（二）高血壓（hypertension）解剖分類●腎血管性：?jiǎn)?、雙側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄●腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)疾病發(fā)生機(jī)制分類●容量依賴性（volume-dependent）80%，見于急性腎小球腎炎、急性腎衰?！衲I素依賴性(renin-dependent)10%，見于腎動(dòng)脈狹窄、彌漫性腎血管病變等。

常見臨床表現(xiàn)（三）腎區(qū)鈍痛與腎絞痛（renaldullpainandrenalcolic）腎區(qū)鈍痛：腎包膜牽拉所致。見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎靜脈血栓、腎盂積水、多囊腎、腎腫瘤、腎下垂。腎區(qū)絞痛：結(jié)石嵌頓、輸尿管堵塞。常見臨床表現(xiàn)（四）尿路刺激征（urinaryirritationsymptoms）

膀胱、前列腺、尿道受炎癥、結(jié)石或腫瘤刺激。●尿頻（Urinaryfrequency）●尿急（urgencyofurination）●尿痛（urodynia）常見臨床表現(xiàn)（五）排尿異常（abnormalmiction）1.尿量異常：●少尿（oliguria）<400ml/d,17ml/h●無(wú)尿（anuria）<100ml/d腎前：灌注不足，濾過(guò)率下降。腎性：濾過(guò)率下降，腎后性：尿路梗阻，濾過(guò)率下降?！穸嗄颍╬olyuria）>2500ml/d,常伴夜尿（nocturia）增多腎源性：腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)受損、抗利尿激素抵抗。非腎源性：尿崩癥、甲旁亢、醛固酮增多癥。常見臨床表現(xiàn)2.蛋白尿(Proteinuria)>150mg/24h,大量蛋白尿>3.5g/24h發(fā)生機(jī)制分類生理性:功能性體位性運(yùn)動(dòng)性腎小球性：分子和電荷屏障受損，(選擇性和非選擇性)腎小管性：腎小管重吸收障礙，分泌增多。<2g/24h。溢出性：血中異常蛋白質(zhì)增多。多發(fā)性骨髓瘤。常見臨床表現(xiàn)3.血尿(hematuria)

新鮮尿沉渣鏡檢，≥3個(gè)/高倍視野，1小時(shí)>10萬(wàn)，12小時(shí)>50萬(wàn)；含血量>1ml/L?！裣嗖铒@微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)●尿三杯實(shí)驗(yàn)△常見原因：泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、感染、結(jié)石等 全身性疾?。撼鲅?、風(fēng)濕病、傳染病。尿路鄰近器官疾病運(yùn)動(dòng)性常見臨床表現(xiàn)4.管型尿（Cylindruria）

髓袢升支厚壁段及遠(yuǎn)曲小管分泌的Tamm-Horsfall

蛋白為基質(zhì)，細(xì)胞及其碎片在腎小管內(nèi)凝聚而成。12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大量或出現(xiàn)其他類型管型時(shí)，稱管型尿。●白細(xì)胞管型（

whitecellcast）—活動(dòng)性腎盂腎炎的特征●紅細(xì)胞管型（redcellcast）

—急性腎小球腎炎的急性活動(dòng)期●上皮細(xì)胞管型（epithelialcellcast）—腎病綜合征●腎衰管型（renalfailurecast，waxycast）--慢性腎衰●顆粒管型（granularcast）--腎炎或腎小管疾病。常見臨床表現(xiàn)5.白細(xì)胞尿、膿尿、細(xì)菌尿●白細(xì)胞尿：>5個(gè)/高倍視野；1小時(shí)>40萬(wàn)；12h>100萬(wàn)。腎炎、腎間質(zhì)炎癥、尿路感染等?！衲撃颍╬yuria）：變性白細(xì)胞聚集成堆泌尿系感染●細(xì)菌尿（bacteriuria）：清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌≥105/ml

或尿沉渣涂片每高倍視野均可見到細(xì)菌。見于尿路感染。

腎功能測(cè)定

（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能（glomerularfiltrationrate,GFR）●內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定：系指在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。臨床上常用者為內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率的測(cè)定可以反映腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。正常值平均在80~120/min左右，女性較男性略低。公式1.某物質(zhì)清除率＝尿中濃度（mg/dl）×每分鐘尿量（ml）

血漿中濃度（mg/dl）

公式2.88/75(145-年齡)×體重(公斤)-3血肌酐（μmol●L-1）70

腎功能測(cè)定

為更準(zhǔn)確、方便估計(jì)GFR,國(guó)外學(xué)者開發(fā)了一系列基于肌酐的GFR評(píng)估方程。美國(guó)腎臟病飲食調(diào)整(MDRD)研究工作組于1999年發(fā)表了一組GFR估計(jì)方程(MDRD方程),并于2000年將其簡(jiǎn)化。簡(jiǎn)化MDRD方程能比Ccr更準(zhǔn)確地估計(jì)GFR,并得到腎臟病臨床實(shí)踐指南(KDOQI)的推薦。2006年發(fā)表適合中國(guó)人的改良MDRD方程:GFR=175×(Scr,mg/dl)-1.234×[年齡]-0.179×[女性×0.79]腎功能測(cè)定

●血漿肌酐和血尿素氮測(cè)定Scr：

男性：80~133μmol/L;女性：71~107μmol/LBUN：3~7mmol/L。高蛋白飲食、組織分解過(guò)快、上消化道出血。腎功能測(cè)定（二）腎小管功能（renaltubularfunction）1.近端腎小管功能測(cè)定（重吸收功能）：尿β2微球蛋白<0.2μ

g/ml;溶菌酶<3μ

g/ml.2.尿濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)：遠(yuǎn)端腎小管和集合管濃縮稀釋功能晝夜尿量比值：2~3：1夜尿量≤750ml

最高尿比重1.018最高、低尿比重差>0.0083.尿滲透壓測(cè)定：尿滲透壓600~1000mOsm/kg●H2O

晨尿>800血漿滲透壓300mOsm/kg●H2O●尿濃縮：尿/血滲透壓>1●尿稀釋：尿/血滲透壓<1腎血流量測(cè)定●單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量。

多以放射性核素鄰131I-鄰碘馬尿酸測(cè)定腎血漿流量，正常值500-700ml/min●1.73m2。增高：妊娠、糖尿病、急性腎炎早期。降低：慢性腎炎、腎小動(dòng)脈硬化、慢性腎衰。

腎臟其他檢查

尿培養(yǎng)尿路平片靜脈和（或）逆行腎盂造影膀胱鏡檢查放射性核素腎圖及腎臟掃描B超磁共振顯像腎活檢

診斷和防治（一）診斷依據(jù)1.病史、癥狀與體征

腎病綜合征：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥。

腎炎綜合征：以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合征。按病程及腎功能的改變，可分為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征和慢性腎炎綜合征。

無(wú)癥狀性尿異常

急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征

慢性腎衰竭綜合征：不管什么原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失及腎功能損害。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：3.特殊檢查：診斷和防治（二）診斷內(nèi)容病因診斷：原發(fā)、繼發(fā)；確切病因部位診斷：腎小球、管、腎間質(zhì)、腎血管；上下尿路功能診斷：腎小球、腎小管功能病理診斷：光鏡、電鏡、免疫熒光；性質(zhì)、部位、程度、病理類型●慢性腎小球腎炎（系膜增生性腎炎）慢性腎功能衰竭尿毒癥期。

診斷和防治（三）防治1.預(yù)防為主2.治療原則●去除病因：去毒、解除梗阻、抗感染等?！褚种泼庖叻磻?yīng)：糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑等?！駥?duì)癥治療：利尿、降壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、控制感染、改善貧血和營(yíng)養(yǎng)等?！裢?/p>