外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作技巧

外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作技巧外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作一、外科無菌技術(shù)操作此項操作前，應檢查手指甲是否剪好，著裝是否符合要求，否則不可進入此項操作。著裝要求：換清潔洗手衣、褲、鞋，戴好口罩帽子。內(nèi)衣不外露，上衣袖口遮蓋上臂上l／3，頭發(fā)不外露。(一)刷手1．刷手的順序及范圍順序(碘伏洗手法)(1)用肥皂、清水按普通方法清洗手、臂一遍。(2)用無菌毛刷蘸醫(yī)用肥皂水按順序刷手：指尖-甲溝-指縫-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范圍：刷洗至肘關(guān)節(jié)上(手、前臂、上臂三段交替)10cm。2．刷手的重點部位指尖甲緣、甲溝、指縫、手掌3．沖洗時順序及手臂的保護順序：手-前臂-肘-上臂保護：(1)刷完手后即保持手指朝上，肘朝下沖洗。(2)沖上臂時前臂彎向內(nèi)側(cè)，勿使水倒流到前臂與手。(3)如此洗刷兩遍，后一次高度不超過前次。4．用毛巾擦手臂的無菌操作用一塊無菌毛巾，先擦雙手，擦手臂時將毛巾對折繞臂旋轉(zhuǎn)上擦，一側(cè)一面。5．刷手后是否接觸了有菌物品，接觸后的處理如有接觸；重新刷手。6．刷手時間刷2遍，約5分鐘。手臂擦干后，用0.5％碘伏紗布涂擦手和前臂、上臂2遍，要領(lǐng)同上。(二)穿衣1．提衣動作離開周圍人員、物品，取過無菌手術(shù)衣，找到衣領(lǐng)，提起衣領(lǐng)兩角輕輕抖開。兩臂向前，提著手術(shù)衣稍向上拋，迅速將兩臂插入袖筒，由巡回護士從肩上抓衣領(lǐng)向后牽拉，協(xié)助穿好。2．遞送腰帶兩臂交叉將胸前腰帶向后遞，仍由巡回護士在身后接過系好。如穿背后有保護層的手術(shù)衣，在戴上干手套后解開右胸前的衣帶，由巡回護士用消毒卵圓鉗夾住衣帶長頭，從左面繞過身后一圈，再遞給手術(shù)者，用雙手在右胸前系好。3．手是否接觸有菌區(qū)4．穿衣時手舉高度平伸插入袖筒，上舉不過肩。(三)戴手套1．提取手套以一手的手指捏住手套口翻折部取出。2．戴手套時的無菌觀念先將手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的內(nèi)部幫助左手插人手套，原則是手套外面不可觸及手的皮膚。3．手套腕部外翻部位交替整理袖口，將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住袖口。4．手套口套扎手術(shù)衣袖口套扎后不使手腕外露(四)消毒及鋪巾1．消毒鉗持拿始終保持下端向下。2．消毒順序和范圍順序：以手術(shù)區(qū)皮膚為中心，由內(nèi)向外，由上向下，臍部最后。肛門、會陰，或感染手術(shù)相反。范圍：至少包括手術(shù)切口周圍15cm3．脫碘用2.5％碘酊消毒者需用70％酒精將碘酊擦凈2次，每次間隔1-2分鐘。4．鋪巾順序未穿手術(shù)衣：下方→對側(cè)→上方→己側(cè)已穿手術(shù)衣：己側(cè)→下方→對側(cè)→上方5．手術(shù)巾鋪后有無移動一旦鋪好不能隨便移動，如需調(diào)整只能由內(nèi)向外移動。6．消毒及鋪巾過程中的無菌觀念二、外科基本手術(shù)操作(一)切開1．切開操作(皮膚應繃緊，刀應垂直于組織，按層切開)2．執(zhí)刀姿勢切開皮膚一般用執(zhí)弓式。3．切開的深淺、大小力求一次切開皮膚與皮下組織。(二)止血(鉗夾止血)1．持鉗方法2．目標準確與否3．鉗夾組織盡量少夾出血管以外組織。4．止血打結(jié)時，松鉗時間掌握術(shù)者打完第1個單結(jié)將線拉緊后。(三)打結(jié)(單手打方結(jié))1．打結(jié)時繞線2．打結(jié)時拉線方向不要打成假結(jié)和滑結(jié)3．打二個結(jié)時，第一結(jié)是否松開，結(jié)扎是否牢靠(四)剪線1．持剪方式2．剪線方法剪刀沿線下滑至線結(jié)，稍旋前端后剪斷。3．留線長度絲線1-2mm，腸線5mm(五)縫合1．器材（針、鑷、線）選擇2．持針器械3．進出針4．縫合方法5．結(jié)扎三、提問1．何謂無菌觀念？答：所謂無菌觀念，就是能分清什么是無菌，什么是有菌，時時注意勿使無菌物品及無菌區(qū)被污染，養(yǎng)成習慣，自覺遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。2．無菌術(shù)的內(nèi)容包括哪些？答：（1）滅菌：殺滅一切活的微生物。（2）消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。（3）操作規(guī)則及管理制度。3．穿好無菌衣，戴好無菌手套后哪個范圍是無菌地帶？答：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸4．選擇皮膚切口的原則是什么？答：（1）盡量按皮紋走向設(shè)計切口。（2）四肢切口忌垂直通過肘窩、腋窩、腘窩等關(guān)節(jié)活動部，指側(cè)切開不超過指橫紋。（3）易達病所：通過最簡便的組織分離途徑即可顯露病變部位。外科基本技能操作規(guī)范——換藥一、準備1．洗手穿工作服、戴帽子、口罩、修剪指甲后，用肥皂、清水按六步洗手法洗手。2．傷口情況了解是無菌縫合傷口，還是感染傷口，是一般感染還是特異感染，傷口的部位、大小、深淺，需要什么引流物、藥物、器械。3．敷料及器械準備(換藥包)換藥包內(nèi)容：換藥碗、有齒鑷、無齒鑷、紗布另外準備物品：剪刀、鹽水棉球、0.5％碘伏、棉球、引流條等。4．持物鉗的使用持物鉗始終保持下端向下，待消毒液滴盡后再取物。5．換藥器械及敷料放置先后有別：先用后取、后用先?。合雀珊鬂瘛⒏蓾穹珠_：無菌、有菌分開。6．換藥器具在病床前的放置安置好病人體位，換藥車上放置換藥包。7．傷口的顯露更換敷料應事先作好充分準備，動作迅速敏捷，以免傷口暴露時間太長，增加污染機會。8．外層傷口敷料(無菌、污染、感染傷口)移除撕膠布原則：由外向里，粘著毛發(fā)者可用剪刀剪，用松節(jié)油或乙醚浸潤后揭。創(chuàng)口敷料清潔者可用手移除，污染、感染者應另用鑷子移除。二、消毒1．換藥器械的正確使用換藥所需物品均用無菌持物鉗放于無菌碗內(nèi)，從碗內(nèi)已取出的物品不能再放回。2．兩把換藥鑷的功能左手執(zhí)有齒鑷，用以從無菌換藥碗取物品遞給右手鑷子，右手執(zhí)無齒鑷接觸傷口。左手鑷子不能碰及右手鑷子，更不能接觸創(chuàng)面及一切污物，右手鑷子不能直接到換藥碗內(nèi)取物品。3．消毒液的選擇消毒一般用0.5％碘伏。4．消毒順序及范圍(部位、無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同)無菌傷口先用碘伏棉球沿創(chuàng)緣環(huán)形消毒，消毒范圍約距創(chuàng)緣5-8cm區(qū)域；感染創(chuàng)面則應從距創(chuàng)緣8-l0cm處環(huán)形向里擦洗至創(chuàng)緣。三、更換敷料1．內(nèi)層敷料的取除取除最里層敷料要輕、慢，揭起時應沿傷口長軸方向。敷料若粘貼于創(chuàng)面，應先用生理鹽水或雙氧水將紗布浸透，再由已分離處輕輕揭起，疼痛敏感處傷口可先用1％-2％奴佛卡因溶液潤濕幾分鐘后再揭。粘貼在手指創(chuàng)口上的紗布，必要時可將手指浸入溫鹽水或奴佛卡因溶液，使敷料自動脫落。2．傷口檢查、清洗、引流物等的處理傷口檢查：周圍組織情況，分泌物性質(zhì)，膿液的稠度、顏色、氣味、量的多少。放的什么引流物，引流是否通暢。創(chuàng)面肉芽組織情況。創(chuàng)面清洗：創(chuàng)面多用生理鹽水或0.5％碘伏棉球輕揉擦洗，然后用凡士林紗布敷料覆蓋或放置適當引流物。嚴重感染或特異性感染傷口可用3％雙氧水擦洗。引流物的處理：引流物取出時間，須根據(jù)引流液體量的多少決定。引流物取出后，必要或可能時須作細菌培養(yǎng)。皮片引流一般手術(shù)后l-2天拔除，皮管引流視引流情況而定。腹腔內(nèi)煙卷引流須自手術(shù)后24-48h起，于更換敷料時逐日轉(zhuǎn)動一次，以松動周圍的粘連，并可拉出一部分(2-3cm)，將其剪短。3．敷料、引流物的適當選擇(1)凡士林紗布引流條：多用于清潔創(chuàng)面，以保護新鮮肉芽及上皮細胞生長，化膿嚴重或滲出較多的傷口不宜應用。(2)紗布引流條：多用濕鹽水紗布引流條，易于吸膿。此外，還可用碘紡紗條殺菌，吸收創(chuàng)面滲液；用魚肝油紗條促進肉芽生長；嚴重感染可用相應抗生素液紗條：(3)橡皮片引流條：用前先用無菌水沖洗，多放在深細而分泌物較多的傷口及手術(shù)后易滲血的傷口。(4)煙卷引流：多用于切口小而深的膿腫或腹腔內(nèi)。(5)橡皮管引流：刺激性大，非必要時不宜使用，優(yōu)點是可以便于灌洗。4．外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎外層覆蓋以干無菌紗布。膠布條粘貼方向應與皮紋平行，陰莖、四肢等部位應螺旋粘貼，皮膚有油垢時應先擦凈涂安息酸酊再貼。特殊部位須加用繃帶、三角巾、丁字帶，胸腹帶或石膏繃帶包扎、固定。四、污染、化膿敷料、器械處理方法1．各種敷料的處理更換下來的敷料應集中放于碗內(nèi)，倒入醫(yī)療廢物桶，集中于焚化爐內(nèi)燃燒。特殊感染傷口換下的敷料應全部燒毀。2．各類器械的處理各類器械、碗、盤等沖洗干凈后待重新消毒。特殊感染應用的器械應作特殊處理。五、洗手、傷口情況的描述、記錄六、提問1．不同致病菌的膿液各有何特點?答：(1)葡萄球菌：稠厚、黃白、無臭，感染易局限。(2)鏈球菌：稀薄、血水樣，厭氧性鏈球菌感染多有惡臭，并可產(chǎn)氣。(3)大腸桿菌：常和其他細菌形成混合感染，膿稠厚、有惡臭。(4)綠膿桿菌：淡綠，有特殊甜腥味，創(chuàng)面難愈合。(5)變形桿菌：膿液有特殊惡臭味。必要時需做細菌學檢查及藥敏試驗。(6)放線菌：膿液中含有硫磺樣顆粒。(7)結(jié)核桿菌：膿液為黃白或黃綠色，內(nèi)有干酪樣物。(8)氣性壞疽桿菌：多為血膿樣分泌物，有死鼠味，夾有氣泡排出。2．換藥時如何辨認肉芽組織并作出妥善處理?答：(1)良好肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅、顆粒細勻，生長平衡，周圍有表皮向內(nèi)生長。創(chuàng)面無須清洗，覆蓋凡士林紗布或生理鹽水紗布即可，必要時可植皮。(2)不良肉芽：①水腫肉芽：水腫、色淡，無明顯顆粒，高出創(chuàng)面?？捎?％-10％氯化鈉紗布濕敷，高出皮面的肉芽可用剪刀、刮匙或刀片清除。②潰瘍性肉芽：多見于有慢性感染經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，色紫黑，常有壞死組織，創(chuàng)緣呈堤狀隆起。處理應積極治療原發(fā)病，糾正全身營養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)。久治不愈，應行活體組織學檢查，明確病變性質(zhì)。③急性肉芽炎：指肉芽組織發(fā)生急性炎癥，表面覆蓋一層灰白薄膜，局部水腫、疼痛?？扇響每股?。④弛緩性肉芽：暗紅、顆粒不明顯，生長不平衡；創(chuàng)緣堤狀隆起，肉芽面常蓋一層粘性豬油樣分泌物。處理：酌情除去上述分泌物，少刺激，增加層部營養(yǎng)（熱敷，敷魚肝油軟膏）必要時植皮。3．病人常認為多換幾次藥傷口好得快，傷口不上藥難愈合，你是如何解釋的？答：多換藥好得快的認識是錯誤的，換藥的次數(shù)應因時制宜，具體對待。一般采用間斷更換，不必每日更換。若膿液多，有厭氧菌感染可疑時應隨時更換。不上藥難愈合的觀點也不全面，現(xiàn)代外科創(chuàng)口處理著重于注意無菌術(shù)，促進傷口的自然生理愈合，不主張在局部傷口應用消毒劑，藥物對傷口的幫助也是很少的，關(guān)鍵是清除異物，引流通暢。只在嚴重或特殊感染時才考慮局部用藥。4．換藥的目的、適應證是什么？答：目的：（1）觀察傷口情況，便于及時處理。（2）清洗傷口，去除異物、膿液。（3）保護傷口。（4）固定患部，使局部得到充分休息。適應癥：（1）縫合傷口需拆線。（2）傷口出血。（3）傷口有膿液需清除。（4）傷口有引流需要松動或去除。（5）傷口敷料被便溺污染。（6）敷料移位、脫落。（7）需要觀察，檢查局部情況。外科基本技能操作規(guī)范——拆線一、準備1．洗手同換藥。2．傷口情況了解評定傷口類、級。3．器材及敷料準備備拆線包：無菌碗、有及無齒鑷、線剪。敷料：紗布、棉球。4．持物鉗使用同換藥。6．拆線包在病床前的放置7．傷口顯露、敷料取除同換藥二、具體操作1．內(nèi)層敷料取除同換藥。2．傷口情況檢查有無針眼反應，是否感染、化膿，有無延遲愈合。3．消毒液的選擇與使用同換藥。4．兩把鑷子的使用同換藥。5．縫線頭端的牽引方向沿垂直向內(nèi)方向抽出。6．剪線方法（單純縫合、褥式縫合）原則是不可使皮外部分縫線再從傷口內(nèi)通過。單純縫合：0.5%碘伏消毒后，左手持鑷子輕提線尾，剪刀插入縫線下，輕壓線結(jié)側(cè)皮膚，露出原來埋在皮下部分，剪斷。褥式縫合：剪兩次7．抽線方法與傷口垂直，向切口內(nèi)側(cè)，不可使皮膚外部縫線從傷口內(nèi)通過。8．皮膚對合不良，局部血腫或積液，縫線反應及感染等情況的處理（如無此類情況，可提相關(guān)問題）（1）皮膚對合不良：拆線后可能裂開，可以蝶形膠布拉攏。（2）局部血腫或積液：拆線、擴開、清洗、清除異物（縫線），以蝶形膠布拉攏。（3）縫線反應：僅有針眼發(fā)紅，涂碘伏即可，較小針眼膿皰可先以無菌干棉球壓出膿液后涂碘伏。注意抽線要從患側(cè)抽。（4）傷口感染、化膿：拆線、擴開、清洗、清除線頭、凡士林紗布填塞或置引流。9．傷口覆蓋、固定包孔同換藥。三、拆線后敷料及器械的處理同換藥。四、洗手、拆線經(jīng)過描述、記錄五、提問1．評定以下切口類、級（1）單純性疝修補I/甲（2）甲狀腺切除切口有血腫I/乙（3）胃切除切口感染化膿II/丙（4）化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后一期愈合III/甲（5）甲狀腺切除后出血再次手術(shù)，切口一期愈合II甲2．無菌外科切口愈合