小餐飲登記變更申請(qǐng)書

PAGE2小餐飲登記申請(qǐng)書敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向登記機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)登記過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）電話郵箱負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否變更：是□否□布局流程是否變更：是□否□設(shè)施設(shè)備是否變更：是□否□其他情況變更：備注：1.對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)□中打√，并提供說明。2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)小餐飲登記。申報(bào)資料：1.《小餐飲登記證》變更申請(qǐng)書；2.《小餐飲登記證》復(fù)印件；3.申請(qǐng)人委托他人辦理小餐飲登記延續(xù)申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。從業(yè)人員登記表序號(hào)姓名性別民族身份證號(hào)工種聯(lián)系電話健康證編號(hào)保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《小餐飲登記證》變更申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《小餐飲登記證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指小餐飲申請(qǐng)人。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《小餐飲登記證》變更申請(qǐng)審核意見表小餐飲名稱負(fù)責(zé)人社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所變更情況經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否變更：是□否□布局流程是否變更：是□否□設(shè)施設(shè)備是否變更：是□否□其他情況變更：是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論審核意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日備注核發(fā)《小餐飲登記證》登記表發(fā)證人員簽字