尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展課件VIP

慢性穩(wěn)定性心絞痛治療目的及藥物預(yù)防心梗，避免死亡阿司匹林-阻滯劑他汀類藥物ACE抑制劑（高?；颊撸┚徑獍Y狀，減輕缺血舌下含服硝酸甘油-阻滯劑鈣拮抗劑長(zhǎng)效硝酸酯其他抗心絞痛藥物上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20241尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展ACTION：研究特點(diǎn)第一項(xiàng)有癥狀心絞痛患者以安慰劑作對(duì)照的臨床試驗(yàn)采用長(zhǎng)效硝苯地平（硝苯地平控釋片，拜新同?）研究者設(shè)計(jì)和啟動(dòng)試驗(yàn)、分析和解釋資料獨(dú)立的指導(dǎo)委員會(huì)和管理機(jī)構(gòu)（SOCARResearch）多中心隨機(jī)雙盲（19個(gè)國家，291所醫(yī)學(xué)中心）7665例患者,平均隨訪4.9年上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20242尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展ACTION：主要終點(diǎn)及總死亡率Poole-WilsonPA,etal.2004NifedipineGITSPlaceboAll-causedeath(p=0.41)Primaryendpointforefficacy

(p=0.54)Primaryendpointforsafety(p=0.86)0.00.20.40.60.81.00246yearsProportionevent-free上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20243尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPEstudy)9297例患者，55歲，有以下一種病史冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病，伴有至少一項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素患者沒有心力衰竭或左室功能異常隨機(jī)分組接受雷米普利或安慰劑治療，平均治療4.5年上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/20244尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展05101520050010001500隨訪（天）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）雷米普利HOPE:PrimaryOutcomes(n=9297)安慰劑NewEnglJMed2000上海瑞金醫(yī)院施仲偉RR=0.78(0.70~0.86)p<0.000114.0%17.8%心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡

8/23/20245尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展PEACETrial群多普利組（4mg/d）n=4158主要終點(diǎn)心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動(dòng)脈重建治療（平均隨訪4.8年）安慰劑組n=41328290例穩(wěn)定性冠心病患者，沒有心力衰竭心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療（入選日之前至少3個(gè)月），LVFE>40%（平均58

9%）平均64（8）歲，男性占82%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠狀動(dòng)脈重建治療72%8/23/20246尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展PEACE：主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率3025201510５00123456主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率安慰劑（22.5%）群多普利（21.9%）隨機(jī)化后時(shí)間（年）(%)NEnglJMed2004上海瑞金醫(yī)院施仲偉RR=0.96(0.88~1.06)P=0.438290例穩(wěn)定性冠心病患者，平均隨訪4.8年8/23/20247尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展2520151050061218243036Relativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:總死亡率比較上海瑞金醫(yī)院施仲偉氯沙坦卡托普利5477例50歲急性心肌梗死后高?；颊呖ㄍ衅绽M（n=2733，50mgtid）氯沙坦組（n=2744，50mgqd）8/23/20248尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展5926例患者，55歲，無心力衰竭、有以下病史：冠心病或腦卒中或周圍血管疾病或糖尿病，伴靶器官損害有因?yàn)椴荒苣褪芏Ｓ肁CEIs的病史隨機(jī)分組，接受替米沙坦（80

mg/d）或安慰劑治療平均隨訪56個(gè)月上海瑞金醫(yī)院施仲偉TRANSCEND：患者和治療方案TRANSCENDInvestigators.Lancet20088/23/20249尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展TRANSCEND:TimetoPrimaryOutcomeHR:0.92(0.81~1.05)P=0.2158YearsofFollow-upCumulativeIncidenceRates0.00.050.100.150.20012345TelmisartanPlacebo上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202410尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展根據(jù)心肌梗死后試驗(yàn)推測(cè)，-阻滯劑在穩(wěn)定性冠心病患者中可能也有心臟保護(hù)作用。但是，這種可能性從未在安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)中得到證實(shí)。-阻滯劑的心肌梗死后試驗(yàn)完成于其他二級(jí)預(yù)防措施如他汀類和ACE抑制劑治療問世之前，這使-阻滯劑在“現(xiàn)代”治療條件下的效益產(chǎn)生了某種不確定性。-阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛患者中的較大規(guī)模試驗(yàn)，如APSIS和TIBET研究，未顯示-阻滯劑和鈣拮抗劑治療組結(jié)果有顯著差異。ESCanginaguidelines.EurHeartJ2006,27:1341-1381上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202411尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展冠心病患者鈣拮抗劑與-阻滯劑比較上海瑞金醫(yī)院施仲偉PepineCJ,etal.20038/23/202412尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展PepineCJ,etal.2003INVEST:PrimaryCompositeEndpointCumulative(%)Time(month)06121824364854426030CalciumAntagonistStrategyNon-CalciumAntagonistStrategyRR=0.98(0.90–1.06)Log-RankP=.570510152025上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202413尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202414尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展COURAGE：無死亡或心肌梗死生存率NumberatRiskMedicalTherapy11381017959 834 638 408 192 30PCI 11491013952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+OMT最佳藥物治療（OMT）Hazardratio:1.0595%CI=0.87~1.27P=0.627上海瑞金醫(yī)院施仲偉BodenWE,etal.NEJM20078/23/202415尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展慢性心絞痛：降低死亡率遭遇瓶頸ACE抑制劑不能進(jìn)一步降低低危冠心病患者死亡率ARB不能進(jìn)一步降低冠心病患者死亡率介入治療不能進(jìn)一步降低低危冠心病患者死亡率上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202416尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展現(xiàn)代治療模式不能滿意控制心絞痛盡管使用抗心絞痛藥物

-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯,心絞痛患者仍然每周平均有兩次心絞痛發(fā)作（Pepine,1994）許多患者不能耐受足夠劑量的-阻滯劑、鈣拮抗劑或硝酸酯

-阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑對(duì)血壓、心率和房室結(jié)傳導(dǎo)有明顯抑制作用臨床需要研發(fā)沒有上述限制因素的新型抗心絞痛藥物EugeneBraunwald,MD,FACC8/23/202417尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展COURAGE:FreedomfromAnginaPCI+OMTOMTPvalueBaseline12%13%At1year66%58%<0.001At3years72%67%0.02At5years74%72%0.35上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202418尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展常用抗心絞痛藥物絕對(duì)及相對(duì)禁忌證-受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑嚴(yán)重心動(dòng)過緩肥厚梗阻型心肌病心動(dòng)過緩*高度房室傳導(dǎo)阻滯重度主動(dòng)脈瓣狹窄竇房結(jié)功能異常*病態(tài)竇房結(jié)綜合征使用西地那非類藥物房室傳導(dǎo)阻滯*不穩(wěn)定重度心力衰竭失代償心力衰竭哮喘和支氣管痙攣疾病嚴(yán)重抑郁單純血管痙攣性心絞痛*非二氫吡啶類上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202419尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展硝酸酯每天多次給藥很快產(chǎn)生耐藥性安慰劑ISDN15mgqidISDN30mgqidISDN60mgqidISDN120mgqidh

劑量后時(shí)間200300400500時(shí)間（s）

02468200300400500時(shí)間（s）

h

劑量后時(shí)間02468急性治療持續(xù)治療心絞痛發(fā)生時(shí)間(平均

SD)008/23/202420尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展MSMI：長(zhǎng)期用硝酸酯顯著增加死亡率國際多中心心肌缺血前瞻性觀察研究（n=1042）NakamuraY,etal.1999上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202421尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展慢性心絞痛：控制癥狀仍然不如人意-阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯各有其限制因素現(xiàn)代藥物治療下多數(shù)患者很難靠介入治療改善癥狀現(xiàn)代治療條件下多數(shù)患者仍然不能完全避免心絞痛上海瑞金醫(yī)院施仲偉8/23/202422尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展尼可地爾：一種多用途的藥物：好得令人不敢相信?8/23/202423尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展尼可地爾適用于各種類型心絞痛上海瑞金醫(yī)院施仲偉0%20%80%100%40%60%71.6%心絞痛71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定心絞痛73.5%混合性心絞痛總有效率71.8%（n=8349）8/23/202424尼可地爾從循證看心絞痛進(jìn)展日本冠狀動(dòng)脈疾?。↗CAD）研究

主要終點(diǎn)事件：總死亡率HorinakaS,etal.CircJ2010107.5總死亡率（%）00.51.522.53時(shí)間（年）