急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教培訓課件

鼻竇炎的重要影響：美國是一個嚴重的社會經(jīng)濟問題每年16%的成年人診斷急性細菌性鼻竇炎(ABS)1是花費最大的前１０位健康問題之一21996年:２７００萬次門診和急診3每年花費為$35億4ABRS占抗生素應(yīng)用第5位

占兒童應(yīng)用抗生素處方量的9%占成年人抗生素處方量的21%1. BrookI.AnnOtolRhinolLarynogl.2000;182(suppl):2-20.2. GoetzelRZetal.JOccupEnvironMed.2003;45:5-14.3. KalinerMAetal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1997;116:S1–S20.4.

RayNFetal.JAllergyClinImmunol.1999;103:408-414.8/23/20241急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教鼻竇炎的影響在美國每年11200萬天誤工5900萬天活動受限2000萬天臥床是初級醫(yī)療保健咨詢的最常見原因之一1,2可以導致嚴重的并發(fā)癥，降低病人的生活質(zhì)量（QOL），降低工作效率1-41. BrooksIetal.AnnOtolRhinolLaryngol.2000;182(suppl):2–20.2. LaurierCetal.Pharmacoeconomics.1999;15:97–113.3. DykewiczMS.JAllergyClinImmunol.2003;111:S520–S529.4. MuchaSM,BaroodyFM.CurrOpinAllergyClinImmunol.2003;3:33-38.8/23/20242急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教兒童和成人每年分別約有3~8次和2~3次病毒性上呼吸道感染約0.5%~2%形成繼發(fā)性急性細菌性鼻竇炎美國每年有2000萬個急性細菌性鼻竇炎病例按此估計，我國每年有1億個急性細菌性鼻竇炎病例？AhnJetal.InternationalSocietyofPharmacoeconomicOutcomesResearch2002.PosterPIN14(PROMPTstudy).鼻竇炎的影響8/23/20243急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教鼻竇炎的分類(根據(jù)病程進行劃分)急性–４周以內(nèi)亞急性–4到12周急性復發(fā)性–每年至少４次復發(fā)，每次復發(fā)均可以完全緩解慢性–312周慢性鼻竇炎急性發(fā)作–慢性癥狀突然惡化，經(jīng)過治療可以恢復到基線水平BenningerMSetal.OtolaryngolHeadNeckSurg.2003;129:S1-32.8/23/20244急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教診斷:ABS—臨床表現(xiàn)面部疼痛/壓力感/(單側(cè))鼻充血鼻分泌物/膿性分泌物嗅覺減退/嗅覺喪失SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S31.DesrosiersM.J

Otolaryngol.2002;31(suppl1):31-41.發(fā)熱

鼻后滴涕乏力上頜部牙痛咳嗽耳內(nèi)壓力感/耳脹8/23/20245急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教診斷:ABS—臨床表現(xiàn)SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S31.DesrosiersM.J

Otolaryngol.2002;31(suppl1):31-41.根據(jù)CT及MRI,難以與URI鑒別其中90%在CT上有鼻竇受累，2周后79%都明顯改善或消失。醫(yī)生需依據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別

--5~7天緩解后，癥狀又加劇--7-10天內(nèi)癥狀不緩解

上呼吸道感染超過10天以上時，60%并發(fā)細菌感染。8/23/20246急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教診斷:ABS細菌培養(yǎng)上頜竇穿刺和抽吸術(shù)在初級醫(yī)療單位不推薦這種操作有一定痛苦需要專業(yè)知識來降低并發(fā)癥（例如：感染）由于科研目的或復雜的感染BrookIetal.AnnOtolRhinolLaryngol.2000;109:2-20.8/23/20247急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教急性細菌性鼻竇炎的細菌學(成人)SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004;130:1–44.8/23/20248急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教急性鼻竇炎中的厭氧菌急性鼻竇炎患者厭氧菌的分離率為0到12%1,2急性上頜竇炎330%僅分離出厭氧菌13%是需氧菌和厭氧菌的混合感染有并發(fā)癥的急性鼻竇炎438%僅分離出厭氧菌43%是需氧菌和厭氧菌的混合感染1. EdelsteinDRetal.Laryngoscope.1993;103:33-41.2. SinusandAllergyHealthPartnership.OtolarnygolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S31.3. BrookI.ArchOtolaryngolHeadNeck

Surg.2002;128:583-585.4. MertensJetal.Oto-Rhino-LaryngologiaNova.1998;8:285-289.8/23/20249急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教急性鼻竇炎中的厭氧菌經(jīng)常在急性鼻竇炎分離的厭氧菌屬1,2擬桿菌屬.梭形桿菌屬消化鏈球菌瘡皰丙酸桿菌急性鼻竇炎患者分離出厭氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11. PooleMD.AmJMed.1993;106:38S-52S.2. SpectorSLetal.JAllergyClinImmunol.1998;102:S107-S144.8/23/202410急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教ABS抗生素治療目標減輕臨床癥狀1殺死鼻竇中的細菌1最大限度降低細菌負荷清除細菌“經(jīng)過抗生素治療，可是細菌依然存在，不僅可以造成感染早期復發(fā)，而且可能導致耐藥菌”1最大限度減少并發(fā)癥或后遺癥2-41. AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).Diagnosisandtreatmentofacutebacterialsinusitis(March1999).Availableat/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.2. BallPetal.JAntimicrobChemother.2002;49:31-40.3. CohenJTetal.CurrInfectDisRep.2000;2:130-140.4. KaiserLetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001;20:445-451.8/23/202411急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教細菌性鼻竇炎抗生素治療強度不夠ABS患者中自發(fā)緩解率為40%到50%1,2抗生素可以降低50%的臨床治療失敗率3,4抗生素可以降低慢性鼻竇炎和其它嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，例如腦膜炎和腦膿腫，以及呼吸并發(fā)癥4-61. BrookIetal.AnnOtolRhinolLaryngol.2000;182(suppl):2–20.2. SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S31.3. BenningerMSetal.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;122:1-7.4. AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).Diagnosisandtreatmentofacutebacterialsinusitis(March1999).Availableat/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5. CohenJTetal.CurrInfectDisRep.2000;2:130-140.6. KaiserLetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001;20:445-451.8/23/202412急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教1. BrookIetal.AnnOtolRhinolLaryngol.2000;182(suppl):2–20.2. SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S31.3. BenningerMSetal.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;122:1-7.4. AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).Diagnosisandtreatmentofacutebacterialsinusitis(March1999).Availableat/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5. CohenJTetal.CurrInfectDisRep.2000;2:130-140.6. KaiserLetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001;20:445-451.抗生素應(yīng)用的問題抗生素應(yīng)用普遍-----濫用

-病毒性鼻竇炎于細菌性鼻竇炎難以鑒別

-臨床上，疑診者85%-98%使用抗生素抗生素應(yīng)用不當-----耐藥菌株增加

細菌性鼻竇炎常因抗生素耐藥而治療效果欠佳8/23/202413急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星治療急性細菌性鼻竇炎8/23/202414急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教氟喹喏酮對主要ABS致病菌的MIC90sBL=-內(nèi)酰胺酶;MIC=最低抑菌濃度(mg/L).病原菌莫西沙星加替沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎鏈球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血桿菌

BL(–)0.03-0.06<0.030.03-0.32流感嗜血桿菌

BL(+)0.03-0.06<0.030.03-0.47卡他莫拉菌

BL(–)0.012-0.06<0.030.06卡他莫拉菌BL(+)0.012-0.06<0.030.06-0.094BlondeauJM.JAntimicrobChemother.1999;43(supplB):1-11.8/23/202415急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星：對ABS致病菌，包括不常見的

致病菌都有出色的殺菌活性，致病菌MIC90(μg/ml)金黃色葡萄球菌0.12厭氧菌

脆弱擬桿菌

消化鏈球菌屬Prevotellaspp2<0.252BlondeauJM.JAntimicrobChemother.1999;43(supplB):1–11.WiseR.ClinDrugInvest1999;17:365–387.AckermannA.EurJClinMicrobiolInfectDis.2000;19:228-232.8/23/202416急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教體外莫西沙星對肺炎鏈球菌肺炎

有快速殺菌活性快速殺菌:在2小時內(nèi)殺死99.9%細菌

與左氧氟沙星相比，活性更強，藥代動力學(PK)更優(yōu)越

藥效學(PD)增強ListerPD,SandersCC.JAntimicrobChemother.2001;47:811–818.Log10

CFU/mL對照莫西沙星左氧氟沙星1010Time(hours)4812162422099.9%8/23/202417急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教在一個體外藥效學模型中，莫西沙星對

耐藥肺炎鏈球菌有快速殺菌活性二室藥效學模型：模擬莫西沙星400mg口服，一天一次快速殺菌：無論耐藥表型如何，６小時內(nèi)殺死99.99%的菌株ZinnerSetal.ICAAC1998.PosterA-26.710Time(hours)48121624220283026221814106654326691(PEN-R,ERY-S)2309A(PEN-R,ERY-S)3190(PEN-R,ERY-R)5056A(PEN-R,ERY-S)5182(PEN-S,ERY-S)8737(PEN-R,ERY-R)Log

CFU/mL肺炎鏈球菌肺炎菌株8/23/202418急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教氟喹喏酮對肺炎鏈球菌肺炎的

藥效學比較 抗菌活性 PK* 殺菌能力

[游離藥] [游離藥] 相對殺菌抗生素 (MIC90) (24hAUC) (AUC/MIC) 能力左氧氟沙星500mg 2 33.3 16.7 1.0X左氧氟沙星750mg 2 70.7 35.4 2.0X加替沙星400mg 0.5 26.8 53.6 3.2X莫西沙星400mg 0.25 24.0 96 5.7X*Basedonprescribinginformationonthefollowingdosages:levofloxacin,500mgpoQDand750mgpoQD,gatifloxacin,400mgpoQD,andmoxifloxacin,400mgpoQD.Levelsrepresentfreeunbounddrug,andweredeterminedinvolunteerswithnormalrenalfunction;proteinbinding:levofloxacin:30%,gatifloxacin20%,andmoxifloxacin50%.BallP.HistoryandOverview.In:AndrideVT,ed.TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;2000:1-31.8/23/202419急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星的免疫調(diào)節(jié)作用抑制脂多糖刺激的炎癥細胞因子的合成TNF-alpha白介素-1白介素-8誘導免疫調(diào)節(jié)細胞因子的合成白介素-2白介素-3粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子干擾素-gammaDalhoffA,ShalitLetal.LancetInfectDis.2003;3:359-371.8/23/202420急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星能快速滲透到人的鼻竇組織莫西沙星濃度(μg/mLormg/kg)100.110給藥后時間(小時)GehannoJetal.JAntimicrobChemother.2002:49:821-826.BlondeuM.JAntimicrobChemother.1999;43(supplB):1-11.10203040血漿前篩竇上頜竇粘膜MIC90sofcommonrespiratory

pathogens(

0.25

g/mL)8/23/202421急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星治療ABS的臨床研究10-天治療方案與TVA10天比較1與CXM10天比較2與AMC/CLV10天比較(THERAPEUTICCIRCLES)3與LEV10天或AMC/CLV10天比較(PROMPT)4急性上頜竇炎，鼻竇穿刺獲取細菌學資料57-天治療方案與CXM10天比較6與TVA10天比較(MAESTRO)7與AMC/CLV10天比較(MASS)8急性上頜竇炎，鼻竇穿刺獲取細菌學資料5一線治療失敗的急性上頜竇炎或有并發(fā)癥高危因素患者91. BazMNetal.Today’sTherapeuticTrends.1999;17:303–319.2. BurkeTetal.ClinTher.1999;21:1664–1677.3. RakkarSetal.IntJClinPract.2001;55:309–315.4. RoselliAetal.Posterpresentedat:ACNP,2001.5. BayerHealthCare,dataonfile.6. SiegertRetal.RespirMed.2000;94:337–344.7. KlossekJMetal.JLaryngolOtolog.2003;117:43-51.8. ArrietaJRetal.11thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases;April1-4,2001;Istanbul,Turkey.9. GehannoPetal.JIntMedRes.2003;31:434-447.8/23/202422急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星對肺炎鏈球菌或耐青霉素

肺炎鏈球菌引起的ABS臨床/細菌學有效率

0102030405060708090100全部肺炎鏈球菌菌株青霉素耐藥肺炎鏈球菌菌株N=69N=15%臨床有效率/

P細菌學清除率93/93Churchetal.Posterpresentedat:ICAAC,2000.BayerHealthCare,dataonfile.12/15(80%)PRSP感染患者在入組時有

1嚴重臨床癥狀/體征88/888/23/202423急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教細菌學和臨床療效更優(yōu)越急性細菌性鼻竇炎7d莫西沙星>10d頭孢呋辛bid慢性支氣管炎急性發(fā)作(AECB)5d莫西沙星>7d克拉霉素bid,7d頭孢呋辛bid,or7d阿莫西林tid社區(qū)獲得性肺炎(CAP)7-14d莫西沙星>7-14d阿莫西林/克拉維酸t(yī)id+/-克拉霉素bid是唯一一個有如此優(yōu)越性的抗生素SiegertRetal.RespirMed.2000;94:337-344.

WilsonRetal.Posterpresentedat:12thAnnualMeetingoftheEuropeanRespiratorySociety;September14-18,2002;Stockholm,Sweden.FinchR.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1746-1754.8/23/202424急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教SiegertRetal.RespirMed.2000;94:337–344.ABS中莫西沙星

7天與

頭孢呋辛酯

10天比較設(shè)計７個國家多中心(n=60),雙盲，隨機III期研究患有ABS的成年人隨機分組:莫西沙星400mgqd

，7天或頭孢呋辛酯250mgbid10天通過拭子，插管，或鼻竇穿刺獲取微生物學資料病人ITT=493,臨床評價組=436;微生物學評價組=224平均年齡=40ys嚴重ABS患者在莫西沙星組的比例高于頭孢呋辛酯組(43%vs32%;P=.016)8/23/202425急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星(7天)比頭孢呋辛(10天)治療ABS

有更好的臨床和細菌學療效SiegertRetal.RespirMed.2000;94:337–344.%患者百分比1000204060臨床成功率

臨床可評價患者96.790.7莫西沙星(7d)頭孢呋辛酯(10d)治療后4-7d細菌學成功率

微生物可評價患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*?*95%CIs:1.5%;10.6%;?95%CIs:3.6%;19.7%.8/23/202426急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星(7天)比頭孢呋辛(10天)對于

ABS

致病菌有更好的清除率SiegertRetal.RespirMed.2000;94:337–344.*中位數(shù);?統(tǒng)計學有顯著性.%致病菌的比例1000204060肺炎鏈球菌80莫西沙星(7d)頭孢呋辛酯(10d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌全部流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MIC

(g/mL)*0.1250.0160.031.00.060.50.061.0?8/23/202427急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教ABS研究中莫西沙星新治療終點起效時間細菌學清除癥狀改善恢復日?；顒幽芰︶t(yī)療資源的占用8/23/202428急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星在有并發(fā)癥的ABS和初始

治療失敗的急性上頜竇炎(AMS)的療效

治療3–4天 治療后7–10 天臨床成功率*

總成功率

205/216(95%)? 200/216(93%)?

一線治療失敗的AMS 166/175(95%)?

有并發(fā)癥的ABS 34/41(83%)?細菌學清除率*

總清除率 88/92(96%) 89/92(97%)*PP組;?臨床改善;?臨床治愈.GehannoPetal.JIntMedRes.2003;31:434-437.8/23/202429急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教莫西沙星能更快緩解ABS癥狀，

活動能力:治療循環(huán)%病人百分比400102030癥狀緩解2414

莫西沙星400mgod阿莫西林/克拉維酸875mgbid病人第3天的評價恢復正?；顒?835**P<.02.RakkarSetal.IntJClinPract.2001;55:309–315.8/23/202430急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教結(jié)論:莫西沙星對ABS的治療抗菌譜包括耐藥的肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌

對主要的ABS致病菌有快速殺菌活性藥效優(yōu)于其它氟喹喏酮和大環(huán)內(nèi)酯類可有效滲透入鼻竇粘膜組織，達到或超過主要ABS致病菌MIC90s的濃度，并持續(xù)大于24小時8/23/202431急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教結(jié)論:莫西沙星對ABS的治療(繼續(xù))對于所有RTIs，包括ABS，莫西沙星均比標準治療方案優(yōu)越比加酶抑制劑的青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素和頭孢菌素均優(yōu)越在ABS中，總臨床和細菌學成功率分別為87%到97%和94%到96%

原始數(shù)據(jù)顯示有更快的殺菌和癥狀緩解率

8/23/202432急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教急性細菌性鼻竇炎治療指南8/23/202433急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教治療指南–２００４年

美國鼻竇和變態(tài)反應(yīng)健康合作組織(SAHP)輕癥患者，最近４－６周未用過抗生素:阿莫西林/克拉維酸阿莫西林頭孢呋辛酯頭孢泊肟酯頭孢地尼輕癥患者，最近４－６周用過抗生素:莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星阿莫西林（大劑量）/克拉維酸頭孢曲松聯(lián)合治療：大劑量阿莫西林或克林霉素，加頭孢克肟或利福平SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004;130:1–44.大環(huán)內(nèi)酯對流感嗜血桿菌的治療：

“幾乎所有研究均證明大環(huán)內(nèi)酯與安慰劑相比，細菌清除率和臨床有效率相似或稍高”8/23/202434急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教ABS中抗生素治療后果：Marchant/Poole計劃鼻竇炎患者成功治療預(yù)測模型:細菌感染者(估計占就診于初級醫(yī)療機構(gòu)患者的60%)全部患者(估計在培養(yǎng)陰性患者中自發(fā)緩解率為88%)基于下列模型:病原菌分布(美國資料)耐藥率(美國資料)抗生素的PK/PD折點SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004;130:1–44.8/23/202435急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教氟喹喏酮類和阿莫西林/克拉維酸是治療急性細菌性鼻竇炎最有效的藥物

SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004;130:1–44.8/23/202436急性細菌性鼻竇炎和抗生素選擇宣教治療指南: