腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷研究

1/1腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷研究腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷研究[摘要]目的對(duì)比分析腸結(jié)核（ITB）與克羅恩?。–D）的臨床、內(nèi)鏡及病理特征，探討結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)（QFT-GIT）在ITB與CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方法選擇2010年12月～2012年2月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，明確診斷為ITB（ITB組，n=30）或CD（CD組，n=20）的患者50例。

分別行結(jié)核菌素皮試（TST）及QFT-GIT檢測(cè)，同時(shí)觀察患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理學(xué)特征。

結(jié)果①兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生比例等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變比例[0.0%（0/30）、0.0%（0/30）]低于CD組[30.0%（6/20）、15.0%（3/20）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍[0.0%（0/30）]、隱窩膿腫[0.0%（0/30）]比例低于CD組[25.0%（5/20）、15.0%（3/20）]，ITB組干酪性肉芽腫比例[23.3%（7/30）]高于CD組[0.0%（0/20）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

③QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST（83.3%比46.7%），特異性優(yōu)于TST（95.0%比75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

結(jié)論ITB與CD的內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)相似，差異較少且不常見，易出現(xiàn)誤診。

QFT-GIT敏感性好特異性高，有助于提高腸結(jié)核檢出率，可作為臨床鑒別ITB與CD的重要輔助診斷方法，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]腸結(jié)核；克羅恩病；內(nèi)鏡；病理特征；結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)[中圖分類號(hào)]R574.62[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2013）06（c）-0044-03腸結(jié)核（intestinaltuberculosis，ITB）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，臨床表現(xiàn)多樣，是最常見的肺外結(jié)核病之一，少數(shù)病例確診困難。

克羅恩?。–rohndisease，CD）是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，還可伴有皮膚、眼部及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)；其雖為良性疾病，但病因不明，至今仍缺乏十分有效的治療手段。

ITB與CD在腸道疾病中相對(duì)少見，在發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面有許多相似之處，但臨床治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸卻截然不同，因此二者的診斷及鑒別診斷尤為重要[1]。

結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)（quantiferon-tbgoldintube，QFT-GIT）是一種以T細(xì)胞為基礎(chǔ)的干擾素（interferon-gamma，IFN-）釋放試驗(yàn)，這種新一代的免疫學(xué)診斷技術(shù)為諸多歐美國(guó)家的臨床診療指南所推薦，其原理是當(dāng)體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細(xì)胞在體外再次遇到同類結(jié)核特異抗原（ESAT-6、CFP-10、TB7.7）時(shí)能產(chǎn)生IFN-，通過測(cè)定IFN-的含量即可判斷患者是否受到結(jié)核分枝桿菌感染[2]。

本研究通對(duì)比分析ITB及CD的臨床、內(nèi)鏡及病理特征，探討QFT-GIT在ITB與CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為QFT-GIT的應(yīng)用選擇提供理論依據(jù)和參考。

1資料與方法1.1一般資料選擇2010年12月～2012年2月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，明確診斷為ITB（ITB組，n=30）或CD（CD組，n=20）的患者50例。

ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：

符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診：

①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉牙腫；②病變組織病理檢查找到結(jié)核分枝桿菌；③病變處取材培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；④病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變；或診斷性治療有效。

兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)及合并的基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

見表1。

1.2克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]世界衛(wèi)生組織結(jié)合臨床、影像學(xué)、內(nèi)鏡和病理學(xué)變現(xiàn)推薦的6個(gè)診斷要點(diǎn)為：

①非連續(xù)性或節(jié)段性改變；②卵石樣外觀或縱行潰瘍；③全壁性炎性反應(yīng)改變；④非干酪樣肉芽腫；⑤裂溝、瘺管；⑥肛周病變。

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染以及腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎和貝赫切特綜合征等的基礎(chǔ)上，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：

具有①、②、③者為疑診；再加上④、⑤、⑥三者之一可確診；具備第④項(xiàng)者，只要加上①、②、③三者之二亦可確診。

1.3主要儀器、試劑和方法所有患者在初診當(dāng)日進(jìn)行結(jié)核菌素皮試（tuberculinskintest，TST）檢測(cè)，記錄硬結(jié)大??；同時(shí)使用QFT-GIT專用陽(yáng)性、陰性及抗原管各采集靜脈血1mL，常溫16h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)；QFT-GIT檢測(cè)所用QuantiFERONR-TBGoldInTube試劑盒由德國(guó)Qiagene公司提供。

內(nèi)鏡檢查以插至回腸末段為終點(diǎn)，所用CF260電子腸鏡由日本Olympus公司提供。

鏡下取組織進(jìn)行活檢，常規(guī)包埋、切片、HE染色、光鏡觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。

以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1腸結(jié)核組與克羅恩病組患者內(nèi)鏡表現(xiàn)比較ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、腸腔狹窄、糜爛、節(jié)段性改變、息肉增生比較多見；CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、節(jié)段性改變、糜爛、裂隙狀潰瘍、息肉增生比較多見。

兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生比例等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變比例低于CD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P2.2腸結(jié)核組與克羅恩病組患者病理表現(xiàn)比較ITB的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、干酪性肉芽腫、非干酪性肉芽腫比較多見；CD的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集、隱窩膿腫、非干酪性肉芽腫比較多見。

兩組腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、非干酪性肉芽腫所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫比例低于CD組，ITB組干酪性肉芽腫比例高于CD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

見表3。

2.3QFT-GIT與TST診斷價(jià)值比較ITB組TST陽(yáng)性14例，QFT-GIT陽(yáng)性25例；CD組TST陽(yáng)性5例，QFT-GIT陽(yáng)性1例。

QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST（83.3%比46.7%），特異性優(yōu)于TST（95.0%比75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

3討論CD是北美、北歐等西方發(fā)達(dá)國(guó)家常見消化系統(tǒng)疾病，但隨著工業(yè)化進(jìn)程和生活環(huán)境等變化，CD在中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。

ITB在西方國(guó)家罕見，但在發(fā)展中國(guó)家仍維持高發(fā)狀態(tài)[5-6]。

隨著CD發(fā)病率的不斷增加，在發(fā)展中國(guó)家CD和ITB的鑒別已是臨床醫(yī)生的一大難題。

CD與ITB的鑒別常會(huì)相當(dāng)困難，因?yàn)槌顧z發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為ITB診斷的特異性指標(biāo)外，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所見常無(wú)特征性區(qū)別，然干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。

因此強(qiáng)調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對(duì)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢進(jìn)行綜合分析[7]。

本研究觀察了患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡或手術(shù)下表現(xiàn)、病理學(xué)特征等，發(fā)現(xiàn)：

①兩組患者在臨床表現(xiàn)及合并的基礎(chǔ)疾病等情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；②ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、腸腔狹窄、糜爛、節(jié)段性改變、息肉增生比較多見；CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、節(jié)段性改變、糜爛、裂隙狀潰瘍、息肉增生比較多見。

兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變僅見于CD患者。

③ITB的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、干酪性肉芽腫、非干酪性肉芽腫比較多見；CD的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集、隱窩膿腫、非干酪性肉芽腫比較多見。

兩組在腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、非干酪性肉芽腫等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫僅見于CD患者，干酪性肉芽腫僅見于ITB患者。

總的來(lái)說，本研究結(jié)果和先前的研究報(bào)道基本一致，ITB與CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理學(xué)特征相似但也存在著一些差別，然而這些特異性的差別檢出率低，造成部分病例臨床鑒別診斷的困難。

因而在對(duì)患者進(jìn)行多方面多角度綜合分析的基礎(chǔ)上，尋找一種敏感性高、特異性高的輔助鑒別診斷方法就顯得尤為重要。

2010年6月美國(guó)疾控中心（CDC）更新了在成人和兒童使用IFN-釋放試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的指南[8]。

QFT-GIT就是基于IFN-釋放試驗(yàn)的原理，其具有良好的敏感度和特異性，并且不受卡介苗和大多數(shù)非致病分枝桿菌的影響，正逐步成為國(guó)際上替代結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法[9-10]。

相較常規(guī)方法，QFT-GIT敏感性、特異性更高，結(jié)果判讀客觀，無(wú)需含菌標(biāo)本、無(wú)需菌型鑒定，易于分辨非結(jié)核分枝桿菌，尤其在菌陰及肺外結(jié)核的鑒定中應(yīng)用價(jià)值極高，其缺點(diǎn)在于無(wú)法分辨活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核感染[11-12]。

本研究比較了TST和QFT-GIT的臨床診斷價(jià)值，ITB組TST陽(yáng)性14例，QFT-GIT陽(yáng)性25例；CD組TST陽(yáng)性5例，QFT-GIT陽(yáng)性1例。

QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST（83.3%比46.7%），特異性優(yōu)于TST（95.0%比75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

可見，QFT-GIT敏感性好特異性高，有助于提高腸結(jié)核檢出率，可作為臨床鑒別ITB與CD的重要輔助診斷方法，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

CD和ITB的鑒別診斷已成全球性難題[13]。

兩者表現(xiàn)相似，治療原則卻截然不同，誤診將帶來(lái)嚴(yán)重后果。

然而目前CD和ITB的鑒別診斷還無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，仍需綜合臨床特征、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、病理組織學(xué)、放射影像學(xué)特點(diǎn)等分析診斷。

此外，由于各地區(qū)、各醫(yī)院的條件和技術(shù)存在差別，診斷的符合率和準(zhǔn)確性變化較大。

QFT-GIT操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好，可作為重要輔助手段，豐富臨床診療，為ITB和CD的鑒別提供新的選擇，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)][1]EpsteinD，WatermeyerG，KirschR.Reviewarticle：

thediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseinpopulationswithhigh-riskratesfortuberculosis[J].AlimentPharmacolTher，2007，25（12）：

1373-1388.[2]DielR，LoddenkemperR，Meywald-WalterK，etal.Comparativeperformanceoftuberculinskintest，QuantiFERON-TB-GoldInTubeassay，andT-Spot.TBtestincontactinvestigationsfortuberculosis[J].Chest，2009，135（4）：

1010-1018.[3]謝慧安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：

人民衛(wèi)生出版社，2000：

366-368.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組.對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見（2007年濟(jì)南）[J].中華消化雜志，2007，27（8）：

545-550.[5]GohK，XiaoSD.Inflammatoryboweldisease：

AsurveyoftheepidemiologyinAsia[J].JDigDis，2009，10（1）：

1-6.[6]LeongRW，LauJY，SungJJ.TheepidemiologyandphenotypeofCrohn’sdiseaseintheChinesepopulation[J].InflammBowelDis，2004，10（5）：

646-665.[7]何瑤，陳瑜君，楊紅，等.回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核臨床及內(nèi)鏡特征比較[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（6）：

325-328.[8]CentersforDiseaseControlandPrevention.UpdatedGuidelinesforUsingInterferonGammaReleaseAssaystoDetectMycobacteriumtuberculosisInfection-UnitedStates，2010[J/OL].MMWRRecommRep，2010，59（RR-5）：

1-25.[9]JoshiM，MonsonTP，WoodsGL.Useofinterferon-gammareleaseassaysinahealthcareworkerscreeningprogram：

ExperiencefromatertiarycarecentreintheUnitedStates[J].CanRespirJ，2012，19（2）：

84-88.[10]ZwerlingA，HofS，ScholtenJ，etal.Interferon-gammareleaseassaysfortuberculosisscreeningof