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1/1腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷研究腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷研究[摘要]目的對(duì)比分析腸結(jié)核(ITB)與克羅恩?。–D)的臨床、內(nèi)鏡及病理特征,探討結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)(QFT-GIT)在ITB與CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
方法選擇2010年12月~2012年2月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診,明確診斷為ITB(ITB組,n=30)或CD(CD組,n=20)的患者50例。
分別行結(jié)核菌素皮試(TST)及QFT-GIT檢測(cè),同時(shí)觀察患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理學(xué)特征。
結(jié)果①兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生比例等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變比例[0.0%(0/30)、0.0%(0/30)]低于CD組[30.0%(6/20)、15.0%(3/20)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍[0.0%(0/30)]、隱窩膿腫[0.0%(0/30)]比例低于CD組[25.0%(5/20)、15.0%(3/20)],ITB組干酪性肉芽腫比例[23.3%(7/30)]高于CD組[0.0%(0/20)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
③QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST(83.3%比46.7%),特異性優(yōu)于TST(95.0%比75.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
結(jié)論ITB與CD的內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)相似,差異較少且不常見,易出現(xiàn)誤診。
QFT-GIT敏感性好特異性高,有助于提高腸結(jié)核檢出率,可作為臨床鑒別ITB與CD的重要輔助診斷方法,具有一定的臨床推廣價(jià)值。
[關(guān)鍵詞]腸結(jié)核;克羅恩病;內(nèi)鏡;病理特征;結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)[中圖分類號(hào)]R574.62[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2013)06(c)-0044-03腸結(jié)核(intestinaltuberculosis,ITB)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病,臨床表現(xiàn)多樣,是最常見的肺外結(jié)核病之一,少數(shù)病例確診困難。
克羅恩?。–rohndisease,CD)是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥,呈節(jié)段性分布,可累及消化道任何部位,還可伴有皮膚、眼部及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn);其雖為良性疾病,但病因不明,至今仍缺乏十分有效的治療手段。
ITB與CD在腸道疾病中相對(duì)少見,在發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面有許多相似之處,但臨床治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸卻截然不同,因此二者的診斷及鑒別診斷尤為重要[1]。
結(jié)核桿菌特異性T細(xì)胞檢測(cè)(quantiferon-tbgoldintube,QFT-GIT)是一種以T細(xì)胞為基礎(chǔ)的干擾素(interferon-gamma,IFN-)釋放試驗(yàn),這種新一代的免疫學(xué)診斷技術(shù)為諸多歐美國(guó)家的臨床診療指南所推薦,其原理是當(dāng)體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細(xì)胞在體外再次遇到同類結(jié)核特異抗原(ESAT-6、CFP-10、TB7.7)時(shí)能產(chǎn)生IFN-,通過測(cè)定IFN-的含量即可判斷患者是否受到結(jié)核分枝桿菌感染[2]。
本研究通對(duì)比分析ITB及CD的臨床、內(nèi)鏡及病理特征,探討QFT-GIT在ITB與CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值,為QFT-GIT的應(yīng)用選擇提供理論依據(jù)和參考。
1資料與方法1.1一般資料選擇2010年12月~2012年2月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診,明確診斷為ITB(ITB組,n=30)或CD(CD組,n=20)的患者50例。
ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:
符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診:
①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉牙腫;②病變組織病理檢查找到結(jié)核分枝桿菌;③病變處取材培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性;④病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變;或診斷性治療有效。
兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)及合并的基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性。
見表1。
1.2克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]世界衛(wèi)生組織結(jié)合臨床、影像學(xué)、內(nèi)鏡和病理學(xué)變現(xiàn)推薦的6個(gè)診斷要點(diǎn)為:
①非連續(xù)性或節(jié)段性改變;②卵石樣外觀或縱行潰瘍;③全壁性炎性反應(yīng)改變;④非干酪樣肉芽腫;⑤裂溝、瘺管;⑥肛周病變。
在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染以及腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎和貝赫切特綜合征等的基礎(chǔ)上,按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷:
具有①、②、③者為疑診;再加上④、⑤、⑥三者之一可確診;具備第④項(xiàng)者,只要加上①、②、③三者之二亦可確診。
1.3主要儀器、試劑和方法所有患者在初診當(dāng)日進(jìn)行結(jié)核菌素皮試(tuberculinskintest,TST)檢測(cè),記錄硬結(jié)大??;同時(shí)使用QFT-GIT專用陽(yáng)性、陰性及抗原管各采集靜脈血1mL,常溫16h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè);QFT-GIT檢測(cè)所用QuantiFERONR-TBGoldInTube試劑盒由德國(guó)Qiagene公司提供。
內(nèi)鏡檢查以插至回腸末段為終點(diǎn),所用CF260電子腸鏡由日本Olympus公司提供。
鏡下取組織進(jìn)行活檢,常規(guī)包埋、切片、HE染色、光鏡觀察。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用2檢驗(yàn)。
以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果2.1腸結(jié)核組與克羅恩病組患者內(nèi)鏡表現(xiàn)比較ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、腸腔狹窄、糜爛、節(jié)段性改變、息肉增生比較多見;CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、節(jié)段性改變、糜爛、裂隙狀潰瘍、息肉增生比較多見。
兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生比例等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變比例低于CD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P2.2腸結(jié)核組與克羅恩病組患者病理表現(xiàn)比較ITB的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、干酪性肉芽腫、非干酪性肉芽腫比較多見;CD的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集、隱窩膿腫、非干酪性肉芽腫比較多見。
兩組腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、非干酪性肉芽腫所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但I(xiàn)TB組裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫比例低于CD組,ITB組干酪性肉芽腫比例高于CD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
見表3。
2.3QFT-GIT與TST診斷價(jià)值比較ITB組TST陽(yáng)性14例,QFT-GIT陽(yáng)性25例;CD組TST陽(yáng)性5例,QFT-GIT陽(yáng)性1例。
QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST(83.3%比46.7%),特異性優(yōu)于TST(95.0%比75.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
3討論CD是北美、北歐等西方發(fā)達(dá)國(guó)家常見消化系統(tǒng)疾病,但隨著工業(yè)化進(jìn)程和生活環(huán)境等變化,CD在中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。
ITB在西方國(guó)家罕見,但在發(fā)展中國(guó)家仍維持高發(fā)狀態(tài)[5-6]。
隨著CD發(fā)病率的不斷增加,在發(fā)展中國(guó)家CD和ITB的鑒別已是臨床醫(yī)生的一大難題。
CD與ITB的鑒別常會(huì)相當(dāng)困難,因?yàn)槌顧z發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為ITB診斷的特異性指標(biāo)外,兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所見常無(wú)特征性區(qū)別,然干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。
因此強(qiáng)調(diào),在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下,鑒別依靠對(duì)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢進(jìn)行綜合分析[7]。
本研究觀察了患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡或手術(shù)下表現(xiàn)、病理學(xué)特征等,發(fā)現(xiàn):
①兩組患者在臨床表現(xiàn)及合并的基礎(chǔ)疾病等情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);②ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、腸腔狹窄、糜爛、節(jié)段性改變、息肉增生比較多見;CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)以充血水腫、節(jié)段性改變、糜爛、裂隙狀潰瘍、息肉增生比較多見。
兩組在充血水腫、糜爛、節(jié)段性改變、腸腔狹窄、息肉增生等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),但裂隙狀潰瘍、鵝卵石樣變僅見于CD患者。
③ITB的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、干酪性肉芽腫、非干酪性肉芽腫比較多見;CD的病理表現(xiàn)以腸全壁炎癥、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集、隱窩膿腫、非干酪性肉芽腫比較多見。
兩組在腸全壁炎癥、淋巴細(xì)胞聚集、非干酪性肉芽腫等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),但裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫僅見于CD患者,干酪性肉芽腫僅見于ITB患者。
總的來(lái)說,本研究結(jié)果和先前的研究報(bào)道基本一致,ITB與CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理學(xué)特征相似但也存在著一些差別,然而這些特異性的差別檢出率低,造成部分病例臨床鑒別診斷的困難。
因而在對(duì)患者進(jìn)行多方面多角度綜合分析的基礎(chǔ)上,尋找一種敏感性高、特異性高的輔助鑒別診斷方法就顯得尤為重要。
2010年6月美國(guó)疾控中心(CDC)更新了在成人和兒童使用IFN-釋放試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的指南[8]。
QFT-GIT就是基于IFN-釋放試驗(yàn)的原理,其具有良好的敏感度和特異性,并且不受卡介苗和大多數(shù)非致病分枝桿菌的影響,正逐步成為國(guó)際上替代結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法[9-10]。
相較常規(guī)方法,QFT-GIT敏感性、特異性更高,結(jié)果判讀客觀,無(wú)需含菌標(biāo)本、無(wú)需菌型鑒定,易于分辨非結(jié)核分枝桿菌,尤其在菌陰及肺外結(jié)核的鑒定中應(yīng)用價(jià)值極高,其缺點(diǎn)在于無(wú)法分辨活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核感染[11-12]。
本研究比較了TST和QFT-GIT的臨床診斷價(jià)值,ITB組TST陽(yáng)性14例,QFT-GIT陽(yáng)性25例;CD組TST陽(yáng)性5例,QFT-GIT陽(yáng)性1例。
QFT-GIT敏感性優(yōu)于TST(83.3%比46.7%),特異性優(yōu)于TST(95.0%比75.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
可見,QFT-GIT敏感性好特異性高,有助于提高腸結(jié)核檢出率,可作為臨床鑒別ITB與CD的重要輔助診斷方法,具有一定的臨床推廣價(jià)值。
CD和ITB的鑒別診斷已成全球性難題[13]。
兩者表現(xiàn)相似,治療原則卻截然不同,誤診將帶來(lái)嚴(yán)重后果。
然而目前CD和ITB的鑒別診斷還無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),仍需綜合臨床特征、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、病理組織學(xué)、放射影像學(xué)特點(diǎn)等分析診斷。
此外,由于各地區(qū)、各醫(yī)院的條件和技術(shù)存在差別,診斷的符合率和準(zhǔn)確性變化較大。
QFT-GIT操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好,可作為重要輔助手段,豐富臨床診療,為ITB和CD的鑒別提供新的選擇,具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。
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