不接觸隔離技術(shù)在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護(hù)理配合要點(diǎn)

1/1不接觸隔離技術(shù)在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護(hù)理配合要點(diǎn)不接觸隔離技術(shù)在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中的護(hù)理配合要點(diǎn)劉莉裴宇權(quán)方志偉*（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所手術(shù)室，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100142）【摘要】目的：

總結(jié)肢體軟組織肉瘤手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。

方法：

回顧性總結(jié)分析117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中，各項(xiàng)不接觸隔離技術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。

結(jié)果：

在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)各項(xiàng)操作中，醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行不接觸隔離技術(shù),各項(xiàng)操作配合默契。

結(jié)論：

醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化惡性腫瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)培訓(xùn)，是確保不接觸隔離技術(shù)操作的正確實(shí)施和防止癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的必要條件。

【關(guān)鍵詞】不接觸隔離技術(shù)；肢體軟組織肉瘤；護(hù)理配合要點(diǎn)Keypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniquein117patientswithsofttissuesarcomaLiuLi,PeiYuQuan,FangZhiWei*KeylaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation/Beijing),operation-room,PekingUniversityCancerHospitalInstitute【Abstract】ObjectiveSummarizethekeypointsofnursingcooperationofnotouchisolationtechniqueinthetreatmentofsofttissuetumorsoftheextremities.MetheodRetrospectiveanalysisof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,thekeypointsofnursingcooperationofthenotouchisolationtechnique.ResultIntheoperationof117casesofsofttissuetumorsoftheextremities,doctorsandnurseswerestrictlycarriedoutwithnotouchisolationtechnique,andalltheoperationswerecompatiblewitheachother.ConclusionDoctorsandnursesdonotouchisolationtechniquetrainingintheoperationofmalignanttumor,istoensurethatnocontactwiththeproperoperationoftheisolationtechnologytopreventcancercellsandthetransferofthenecessaryconditions.【Keywords】No-touchisolationtechnique；Softtissuetumor；Keypointsofnursingcooperation軟組織肉瘤（softtissuesarcoma,STS）是源于間葉組織的惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的1%，兒童腫瘤的10%[1]。

多數(shù)患者早期無癥狀，腫瘤具有侵襲性高、局部復(fù)發(fā)率高、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[2,3]。

目前軟組織肉瘤治療主要采用以手術(shù)為主并輔以化療、放療、靶向藥物治療等的綜合治療[4,5]。

手術(shù)方法主要有根治性切除手術(shù)（包括截肢）和局部擴(kuò)大切除。

有大量研究表明[6,7]截肢并不能有效改善患者遠(yuǎn)期生存率，近年來以局部擴(kuò)大切除的保留肢體手術(shù)占了主導(dǎo)地位，但是仍然存在一些無術(shù)前詳細(xì)診斷，把惡性腫瘤當(dāng)良性切除的病例，導(dǎo)致術(shù)后很快復(fù)發(fā)。

國(guó)外文獻(xiàn)表明影響軟組織肉瘤局部復(fù)發(fā)的因素主要是手術(shù)切除范圍達(dá)不到陰性切緣[8]和手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)未規(guī)范的實(shí)施[9]。

惡性腫瘤手術(shù)操作的目的是切除病灶、減少癌細(xì)胞脫落、減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而顯著改善病人預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期。

手術(shù)切除范圍可以在手術(shù)中送冰凍切緣來確定，不接觸隔離技術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士在手術(shù)全程中嚴(yán)格執(zhí)行，防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

StephenPaget的種子-土壤學(xué)說指出：

癌細(xì)胞在手術(shù)中脫落到手術(shù)創(chuàng)面及周圍形成復(fù)發(fā)的種子，癌細(xì)胞可包裹在大量間皮下組織、血凝塊、大量纖維細(xì)胞中并著床增殖。

脫落的癌細(xì)胞還可以進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)形成循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC），有研究表明進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞成活率極低，只有少于0.01%的CTC可以形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，但CTC在腫瘤的轉(zhuǎn)移過程中具有決定性的作用[10]。

我院為三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，每年惡性腫瘤手術(shù)量達(dá)12000余臺(tái)。

現(xiàn)回顧性地將我院手術(shù)醫(yī)護(hù)人員在117例肢體軟組織肉瘤手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)的臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1.一般資料：

選取我院骨與軟組織外科病區(qū)2015年4月1日-2017年9月19日之間117例軟組織肉瘤手術(shù)手術(shù)患者一般資料如表1。

患者手術(shù)前均病理診斷確診為軟組織肉瘤，患者無手術(shù)禁忌癥、無麻醉禁忌癥。

表1：

手術(shù)患者一般資料（n=117）項(xiàng)目人數(shù)百分比（%）性別男6353.85女5446.15年齡段110~87歲10-19歲65.1320-39歲2723.0840-59歲3328.260-69歲2723.0870-79歲1916.2480歲54.27手術(shù)部位上臂2218.8腿部6656.41足部1916.24手部75.98腘窩32.562.手術(shù)方式：

患者在全麻下常規(guī)3M術(shù)前碘消液消毒后鋪巾，手術(shù)醫(yī)生切皮后游離腫瘤、保留神經(jīng)，手術(shù)中根據(jù)患者具體病情送腫瘤切緣冰凍病理化驗(yàn)，如果切緣陽(yáng)性再擴(kuò)大原來腫物切除范圍。

手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士更換新手套、新器械、新敷料，大量蒸餾水、生理鹽水沖洗切口，檢查有無出血點(diǎn)，放置引流管，關(guān)閉切口。

3.軟組織肉瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)的臨床應(yīng)用要點(diǎn)：

3.1手術(shù)中不接觸隔離技術(shù)[8,11-13]3.1.1手術(shù)切口：

手術(shù)切口盡量暴露腫瘤術(shù)野，充分顯露預(yù)保留的神經(jīng)、血管等；防止因切口過小、腫瘤因擠壓導(dǎo)致癌細(xì)胞的脫落與種植。

對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)在原來切口的基礎(chǔ)上擴(kuò)大切口，將原來瘢痕切除。

3.1.2手術(shù)探查：

有研究表明如果用力按壓腫瘤可能造成癌細(xì)胞的脫落與種植，因此探查時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔、切忌擠壓；手術(shù)醫(yī)生探查后更換手套，防止探查過程中造成脫落的癌細(xì)胞黏附在手套上，引起無瘤區(qū)域的種植轉(zhuǎn)移。

3.1.3淋巴結(jié)清掃：

因轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)上可能有癌細(xì)胞，因此手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士在切取淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)用專用鉗子、專用紗布，不得用擦拭器械的紗布接取淋巴結(jié)。

3.1.4手術(shù)中腫瘤切除[14,15]：

不切割、整塊切除原則[16]：

根據(jù)StephenPaget的種子-土壤學(xué)說，在手術(shù)操作中應(yīng)該減少癌細(xì)胞的脫落和殘留，防止癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

在軟組織肉瘤手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)前方案，遵循不切割、整塊切除原則將腫瘤整塊、完整地切除，根據(jù)腫瘤切除范圍送冰凍病理化驗(yàn)；在切除過程中盡量用電刀、超聲刀等電外科設(shè)備進(jìn)行銳性分離，保留血管、神經(jīng)等[17]，保證術(shù)后肢體的各項(xiàng)功能。

如果在實(shí)際手術(shù)操作時(shí)，將腫瘤瘤體分段、分區(qū)切割，在切割過程中器械、紗布、手套等難免會(huì)被癌細(xì)胞黏附，可能會(huì)造成癌細(xì)胞的醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移。

不接觸隔離技術(shù)[9,17,19]：

①無菌器械臺(tái)區(qū)域劃分：

器械護(hù)士在手術(shù)中將無菌器械臺(tái)劃分為相對(duì)的有瘤區(qū)和無瘤區(qū)。

將接觸過腫瘤的紗布直接棄于臺(tái)下紗布桶中；接觸過腫瘤的器械、耗材等物品放在有瘤區(qū)，不得再次使用。

②手術(shù)中觸瘤物品更換：

手術(shù)中器械護(hù)士發(fā)現(xiàn)手術(shù)器材、紗布等物品觸瘤后立即更換，并提醒手術(shù)醫(yī)生及時(shí)更換，不得再次用于無瘤區(qū)域，巡回護(hù)士及時(shí)提供各類需要更換的手術(shù)物品。

腫瘤標(biāo)本管理：

標(biāo)本庫(kù)、病理科規(guī)范化、及時(shí)的新鮮病理標(biāo)本取材可以將腫瘤標(biāo)本樣本詳細(xì)信息及各類精準(zhǔn)數(shù)據(jù)提供給手術(shù)醫(yī)生和資源數(shù)據(jù)庫(kù)，為手術(shù)患者手術(shù)后的后期治療提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)化支持。

軟組織肉瘤標(biāo)本切除后器械護(hù)士用專用標(biāo)本盤盛放標(biāo)本后放到指定位置，不得碰觸無瘤區(qū)；巡回護(hù)士立即通知標(biāo)本庫(kù)、病理科人員30min之內(nèi)留取新鮮標(biāo)本，確保標(biāo)本的新鮮取材質(zhì)量，腫瘤組織的DNA、RNA、蛋白水平等的精確檢測(cè)直接關(guān)系到患者的后期治療及遠(yuǎn)期生存率[20]。

3.1.5關(guān)閉體腔前更換所有使用過的手術(shù)用物[21]：

手術(shù)前準(zhǔn)備好充足的手術(shù)器械和一次性耗材，準(zhǔn)備兩套器械，根治時(shí)更換新器械。

關(guān)閉體腔前器械護(hù)士將手術(shù)臺(tái)上使用過的所有物品撤除，所有手術(shù)醫(yī)護(hù)人員更換新無菌手套后，重新在手術(shù)野和器械托盤上鋪置新的雙層無菌手術(shù)鋪單，碼放新的關(guān)閉體腔手術(shù)器械、紗布、縫針等，準(zhǔn)備沖洗。

如果關(guān)閉體腔前沒有條件更換新手術(shù)器械，可將觸瘤器械用蒸餾水浸泡5min后用鹽水沖洗后再使用。

3.1.6沖洗：

徐李娟等[22]研究表明，癌細(xì)胞被蒸餾水常溫下浸泡5min后可導(dǎo)致細(xì)胞漲破、崩解、滅活；而癌細(xì)胞在生理鹽水中浸泡后仍具有一定的活性。

醫(yī)生護(hù)士在關(guān)閉體腔前更換所有物品，再用40℃蒸餾水反復(fù)沖洗切口、用生理鹽水沖洗后關(guān)閉體腔，減少脫落癌細(xì)胞的殘存量，防止癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。

復(fù)發(fā)癌灶切除后創(chuàng)面3.1.7手術(shù)中化療：

隔離肢體熱灌注化療[23]：

有研究發(fā)現(xiàn)，隔離肢體熱灌注或輸液肢體隔離治療，能有效改善軟組織肉瘤患者整體的存活率。

我院患者在全身麻醉后，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前方案對(duì)患者進(jìn)行隔離肢體熱灌注化療，所有液體及化療藥加熱至40-43℃，將手術(shù)間溫度調(diào)至26-28℃，用加溫毯對(duì)患者升溫，使患者處于一個(gè)溫?zé)岬沫h(huán)境。

3.2手術(shù)后器械：

參照WS310-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心處理。

4.小結(jié)：

惡性腫瘤手術(shù)中癌細(xì)胞的脫落、種植轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特性，是引起腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后與遠(yuǎn)期生存率。

在肢體軟組織肉瘤手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士需要在手術(shù)全程中共同嚴(yán)格執(zhí)行不接觸隔離技術(shù)，才能有效的防止癌細(xì)胞脫落及種植轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)患者的生存期[24]。

手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行惡性腫瘤手術(shù)不接觸隔離技術(shù)培訓(xùn)，是確保不接觸隔離技術(shù)操作的正確實(shí)施和防止癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的必要條件。

但是在實(shí)際手術(shù)操作中，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上做為主導(dǎo)者，有時(shí)不愿聽護(hù)士的建議，嫌麻煩而不遵守不接觸隔離技術(shù)；手術(shù)室護(hù)士礙于情面、也不愿得罪醫(yī)生，無法要求每一位手術(shù)醫(yī)生都能嚴(yán)格執(zhí)行。

經(jīng)過探討，我院外科教研室自2012年9月將不接觸隔離技術(shù)培訓(xùn)加入到新的手術(shù)醫(yī)生（新入職醫(yī)生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生、訪問學(xué)者）入職培訓(xùn)中[25]，將不接觸隔離技術(shù)的理念和原則灌輸?shù)剿麄兝砟钪?，再由高年資手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際手術(shù)臺(tái)上傳幫帶，目前取得滿意的效果。

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