醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)與保管

病案管理與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求重要性：反映了患病和治療的全過(guò)程，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供了重要資料，為病人再次入院的診斷、治療提供依據(jù)為疾病的調(diào)查、傳染病的管理、流行病的研究提供原始資料反映了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，是法律上的證明文件，醫(yī)療糾紛的判斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切字體清楚、端正，不得涂改和剪貼

眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，記錄者簽全名實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，上級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)即使審查修改并簽全名僅使用紅、蘭鋼筆

第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求保管要求住院期間放于病案柜中，病人和家屬未經(jīng)護(hù)士同意不得翻閱，病案也不得擅自攜出病區(qū)必須保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失出院或死亡后整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管（不少于15年。原則上永久保存）第一節(jié)醫(yī)療文件的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求第二節(jié)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)體溫單醫(yī)囑單特別護(hù)理記錄單病室報(bào)告體溫單的書(shū)寫(xiě)眉欄日期40~42℃之間T、P、R、BP的繪制物理降溫脈搏短絀35℃以下體重24h出入液量統(tǒng)計(jì)

藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)病人的需要，擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行醫(yī)囑的種類：長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑（長(zhǎng)期~、臨時(shí)~）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生注明停止后失效臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以內(nèi)，或立即執(zhí)行，僅執(zhí)行一次，包括出院、死亡、轉(zhuǎn)出、手術(shù)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止后失效臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間12h以內(nèi)，必要時(shí)用，過(guò)期未用自動(dòng)失效（長(zhǎng)期醫(yī)囑）開(kāi)始日期執(zhí)行時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間執(zhí)行時(shí)間簽開(kāi)日期臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名簽名簽名982-65pm夏文

內(nèi)科常規(guī)護(hù)理2-65pm夏文查血鉀、鈉、氯二級(jí)護(hù)理動(dòng)脈血?dú)夥治鰏t低鹽飲食安定10mgimsos維生素c200mgpotid杜冷丁100mgimsos10%GS500mlivgttqd2-710pm趙敏X胸片2-89am趙敏

安定5mgpoprn√√√√√√9am李萍5pm陳群（臨時(shí)醫(yī)囑）5pm陳群5pm陳群9pm陳群10pm李萍（備用醫(yī)囑）（未用）（停止醫(yī)囑）2-98am趙敏2-98am趙敏√√醫(yī)囑單8am李萍8am李萍醫(yī)囑單的處理（備用醫(yī)囑）開(kāi)始日期執(zhí)行時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間執(zhí)行時(shí)間簽開(kāi)日期臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名簽名簽名982-65pm夏文內(nèi)科常規(guī)護(hù)理2-65pm夏文查血鉀、鈉、氯5pm陳群Ⅱ級(jí)護(hù)理動(dòng)脈血?dú)夥治鰏t5pm陳群維生素c200mgpotid安定10mgimsos（未用）10%GS500mlivgttqd2-79pm趙敏X胸片9pm陳群982-89am趙敏9am陳群√安定5mgpoprn982-9安定5mgpo9am李萍醫(yī)囑單的處理（重整醫(yī)囑）開(kāi)始日期執(zhí)行時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間執(zhí)行時(shí)間簽開(kāi)日期臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間月日時(shí)間月日時(shí)間簽名簽名簽名簽名簽名簽名982-65pm夏文5pm陳群√內(nèi)科常規(guī)護(hù)理√2-98am趙敏8am陳群2-65pm夏文查血鉀、鈉、氯5pm陳群√Ⅱ級(jí)護(hù)理√2-98am趙敏8am陳群動(dòng)脈血?dú)夥治鰏t5pm陳群√低鹽飲食√維生素c200mgpotid√2-98am趙敏8am陳群安定10mgimsos9pm陳群√10%GS500mlivgttqd√2-98am趙敏8am陳群982-89am趙敏9am李萍√安定5mgpoprn2-89am趙敏重整醫(yī)囑9am陳群

985pm5pm√低鹽飲食2-6夏文陳群 989am9am√安定5mg2-8趙敏李萍poprn處理醫(yī)囑注意事項(xiàng)醫(yī)生簽全名方有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如需執(zhí)行，需復(fù)述、確認(rèn)后執(zhí)行每班、每日查對(duì)，每周總查對(duì)有疑問(wèn)須核對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班另

一

種

處

理

醫(yī)

囑

的

方

法特別護(hù)理記錄單適用對(duì)象：危重、大手術(shù)后、特殊治療后

記錄內(nèi)容：見(jiàn)表

記錄方法：眉欄用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆各班交班前，須將病人的病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理措施做一簡(jiǎn)明扼要的小結(jié)，并簽全名24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)病室報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求：認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病房，了解情況，掌握病情動(dòng)態(tài)和治療方案白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)要求：填寫(xiě)欄目所列各項(xiàng)按順序交班對(duì)新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人的診斷下用紅筆注明：“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、危重病人作特殊紅色標(biāo)記“※交班順序：離去的病人：出、轉(zhuǎn)、亡新進(jìn)的病人：新入、轉(zhuǎn)入重點(diǎn)病人：手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的交班內(nèi)容新入院和轉(zhuǎn)入的病人報(bào)告入院時(shí)間，主訴發(fā)病經(jīng)過(guò)和主要癥狀、體征，給予的治療和護(hù)理措施及效果等手術(shù)病人報(bào)告施行何種麻醉、何種手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)，清醒時(shí)間，回病房后的情況，如生命體征，切口敷料有無(wú)滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否通暢，輸血、輸液及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等產(chǎn)婦報(bào)告產(chǎn)