醫(yī)護人員銳器傷原因分析與對策

CausesandcountermeasuresofsharpinstrumentinjuryinmedicalstaffXXX省XX市人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)護人員銳器傷原因分析與對策銳器傷定義銳器傷(sharpinstrumentinjury)：是一種皮膚深部的足以使受傷者出血的意外傷害。護士是醫(yī)務(wù)人員中最易接受血液、體液的人群且多為危險性接觸，刺傷后存在發(fā)生經(jīng)血液、體液傳播疾病的危險性。銳器傷對醫(yī)務(wù)人員健康的威脅1、銳器傷是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑2、我國數(shù)據(jù)，工作3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護士）銳器傷發(fā)生率高達95.66％，而銳器傷后報告者僅占7.67％。3、銳器傷不報告將導致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專業(yè)指導和相應(yīng)的醫(yī)學處理，對銳器傷的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。針頭刺傷后危險性有多大？健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護士占80%。由于污染的針頭或銳器傷感染疾病的傳播幾率：HBV6.0-30.0%HCV0.4-6.0%HIV0.25-0.4%針頭刺傷后危險性有多大？美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)進行的一項研究顯示，影響針頭刺傷后感染艾滋病病毒的危險性因素包括：1、刺傷的深度；2、針頭的性質(zhì)（空心比實心更危險）；3、有可見的血液從傷口溢出；4、針頭刺傷了靜脈和動脈；5、污染源來自感染早期和晚期艾滋病病感染者（病毒載量高）；6、引起感染的因素：7、病菌種類；8、什么樣的接觸（接觸方式）；9、接觸的血量；10、接觸時病人血中的病毒量；易被刺傷的情況：1、被拔出的靜脈穿刺針刺傷2、將靜脈注射器與針頭分離3、搶救、配合手術(shù)時傳送器械清洗、搶救、手術(shù)后器械銳器傷對護士的影響護士占醫(yī)務(wù)人員銳器傷的比例最高醫(yī)務(wù)人員針刺傷后的感染與否取決于病原體，免疫狀態(tài)、針刺傷的嚴重性感染概率：HIV0.3-0.5%，HBV3%，HCV2-5%針刺傷導致的職業(yè)相關(guān)感染占了所有職業(yè)相關(guān)感染的86%而由此導致的醫(yī)務(wù)人員心理傷害也許更嚴重，即使一次刺傷并未導致感染。一個調(diào)查發(fā)現(xiàn)：20個醫(yī)務(wù)人員被HIV血液污染的針頭刺傷，11個人出現(xiàn)了刺傷后的急性嚴重的抑郁癥，7個后來發(fā)展為持續(xù)的中度抑郁，6個辭去工作72024/8/25據(jù)估計醫(yī)務(wù)人員大約有2-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV

艾滋病病毒感染者和病人傳播途徑構(gòu)成

傳染源：病人及HIV病毒攜帶者精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)血液傳播（注射途徑傳播）占全球感染者的5－10％，主要以：1、靜脈注射吸毒:單次暴露的傳染概率為0.67%；我國登記在冊的吸毒人員總數(shù)已超過100萬人，其中貴州省有5.6萬人以上，其中15至40歲的青壯年占91.2％。2.接受血液或血制品:單次暴露的傳染概率大于90%。3.醫(yī)源性感染:單次暴露于HIV陽性血液:0.33%4.違規(guī)采血5.其它途徑器官移植、人工受精醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危險HIV職業(yè)暴露高風險作業(yè)屬經(jīng)血或分泌物傳播疾病的高危人群醫(yī)務(wù)人員中特別是護士有很高的刺傷率每30--60秒鐘，在你和你的同行中便會發(fā)生1-2次職業(yè)暴露。每30--60秒鐘，便有1-2名醫(yī)護人員被污染的針頭扎傷。每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生?！按翱谄凇比梭w感染HIV后，一般需要2周的時間才能產(chǎn)生抗體?！按翱谄凇笔侵溉梭w感染HIV后到外周血液中能夠檢測出HIV抗體的這段時間，一般為2周～3個月，少數(shù)人可到4個月或5個月，很少超過6個月。國外情況1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計：全球每年因針刺感染的人數(shù)為1000萬人，因此而致命的180萬人。據(jù)國際職業(yè)安全和健康學會報道：美國每年大約有100萬專業(yè)人員被針頭刺傷，通過血液傳播引起嚴重感染。常見有：HBV、HCV、HIV等，被HBV、HCV、HIV污染的針刺傷或銳器傷后的相應(yīng)感染率分別為6.0%-30%、0.4%-6%、0.25%-0.4%。142024/8/25國外情況美國440萬名醫(yī)務(wù)人員中，平均每年發(fā)生針刺和其他銳利器械損傷事件約80萬人次。1981年美國首例報告：醫(yī)務(wù)人員感染艾滋病—耳鼻科醫(yī)生william--手術(shù)時手被刺破而損傷手指1987年確診。美國一名護士的職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷平均為4.3次/年。護士42%01檢驗人員33%02醫(yī)生14%03其他人員11%0459例感染HIV的醫(yī)務(wù)人員職務(wù)分布圖截止2002年底，美國醫(yī)務(wù)人員中已有59人被確診感染了艾滋病病毒，其中皮膚刺傷造成的感染48人，占84.2％。美國一名護士的職業(yè)生涯中發(fā)生針刺傷平均為4.3次/年。LyndaAnold1992年5月以外科護理學士畢業(yè)，當年9月的一天，在為急診病人用套管針進行靜脈輸液時，拔出針芯時意外刺傷了手指，1993年4月確診感染了HIV，她當年只有23歲。由她倡導的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運動已經(jīng)有十年。針刺安全和預(yù)防18KarenDaley（公共衛(wèi)生碩士，注冊護士）以她自己1998年在丟棄使用過的針頭時刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個非常生動的陳述，因此加快了該法案的立法進程2000年11月6日美國通過了《針刺安全和預(yù)防》法案國內(nèi)針刺傷情況2002-2006年我國調(diào)查資料顯示，針剌傷在臨床的發(fā)生率極高。1075人中有866人發(fā)生過針刺傷，刺傷率高達80.6％，高于美國1983年HomryHB的針剌傷61％的年發(fā)生率。2004-2005年臺灣學者對8645名醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技、護工等）醫(yī)療損傷的調(diào)查結(jié)果顯示，針頭損傷和其他尖銳損傷皮膚的年發(fā)生率分別為1.3次/人--1.21次/人。在所有被針頭刺傷事件中，54.8%的針頭已經(jīng)被患者血液污染。刺傷相關(guān)因素刺傷深度:深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量:中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑:

針刺感染大于粘膜接觸時間長短:被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時后銳器醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素健康狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率接觸頻率高的人感染幾率大安全措施采用安全措施和正確方式自我保護接觸感染后的快速自我保護措施實施如何預(yù)防銳器傷（1）進行侵襲性（有創(chuàng)性）操作過程中，光線要充足；嚴格按規(guī)程操作，防止被各種針具、刀片、破裂安瓿等醫(yī)用銳器刺傷或劃傷。（2）使用安瓿制劑時，先用砂輪劃痕再掰安瓿，并墊棉球或紗布以防損傷皮膚。（3）抽吸藥液時嚴格使用無菌針頭，抽吸后立即單手操作套上針帽；經(jīng)三通裝置靜脈加藥時須去除針頭。（4）制定完善的手術(shù)器械如刀、剪、針等擺放及傳遞的規(guī)定，規(guī)范器械護士的基本操作。（5）手持針頭或銳器時勿將針尖或銳器面對他人，以免刺傷他人。（6）禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接用手傳遞銳器，可以使用小托盤傳遞銳器。（7）禁止將使用后的針頭重新套上針帽；禁止用雙手分離污染的針頭和注射器，禁止用手折彎或弄直針頭。（8）嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類標準。使用后的銳器不應(yīng)與其他醫(yī)療垃圾混放，須及時并直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)，以防被刺傷。銳器盒要有明顯標志。（9）在實驗室中使用過的銳器不需要的及時處理，不得隨便遺落在實驗室。（10）正確使用銳器盒、正確處置損傷性廢物職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播的疾病的特點：需要的血量非常少，如感染乙肝只需0.4毫微升；每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1億個乙肝病毒微粒。每ml感染愛滋病病毒（HIV）的血液中含有成千上萬的HIV病毒微粒。HBV在干燥環(huán)境中可存活一周，而HIV僅存活≥10分鐘。感染經(jīng)血液傳播的疾病主要途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸等。針刺暴露針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合醫(yī)務(wù)人員常見職業(yè)暴露的原因手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中抽血抽血：拔出針頭時醫(yī)務(wù)人員常見職業(yè)暴露的原因直接接觸預(yù)防感染的原則：標準預(yù)防保護衛(wèi)生工作者是最基本的將所有的病人都作為HIV和/或HBV感染者對待銳器的處理：專盛銳器的容器永不重復(fù)使用注射器或銳器永不重復(fù)使用針頭或重新套住針頭在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞使用真空采血系統(tǒng)禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱預(yù)防銳器傷害正確使用銳器傳遞銳器時使用安全的器皿傳遞的過程中提醒是銳器使用持針器，而不是手指如果可能的話，使用鈍針不要盲縫總是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或處理處理前不要再蓋上針冒，除非使用“一只手技術(shù)”要保證充足的光線預(yù)防銳器傷害35預(yù)防銳器傷害職業(yè)暴露后的處理步驟1：局部處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露源的評估步驟5：暴露后預(yù)防步驟6：隨訪步驟1：局部處理用肥皂水和清水沖洗污染的皮膚用清水或生理鹽水沖洗暴露的眼睛用水沖洗暴露的粘膜如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗傷口應(yīng)用消毒液浸泡或涂抹，并包扎傷口步驟2：記錄與報告記錄暴露的基本情況日期及時間發(fā)生地點，如何發(fā)生暴露部位，有關(guān)器具的型號等污染物的類型，數(shù)量暴露的嚴重程度步驟2：記錄與報告（續(xù)）記錄暴露源的情況：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如來源于HIV病人：分期，CD4，病毒載量，抗病毒情況，耐藥等信息步驟2：記錄與報告（續(xù)）記錄暴露者的情況：

HBV接種及抗體反應(yīng)以前的HIV抗體檢測情況相關(guān)病史及用藥情況妊娠或哺乳步驟2：記錄與報告（續(xù)）報告：向院感辦及時報告，并注意保密及時填報“針頭刺傷與銳器損傷統(tǒng)一報表”或“血液/體液暴露接觸統(tǒng)一報表”院感辦填寫的“暴露后跟蹤記錄”步驟3：暴露的評估暴露類型皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞損傷致血液暴露432024/8/25污染物的類型與數(shù)量有潛在感染性的體液：腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液步驟3：暴露的評估（續(xù)）感染源的狀況HBsAg陽性者查HBeAgHCV陽性者查病毒載量HIV陽性者，查病毒載量，并評估病人的情況暴露者的易感性

HBV疫苗接種及反應(yīng)

HIV，HBV，HCV基線情況：盡快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小時內(nèi)）步驟4：暴露源的評估如果污染物來源明確：檢測病人的HBsAg，抗HCV，抗HIV：病毒載量不作為篩選的常規(guī)建議用快速抗體測試法遵循知情同意和保密如果病人不能檢測，則依臨床癥狀，高危行為史行臨床診斷步驟4：暴露源的評估（續(xù)）如果污染物來源不明確評估暴露地點病人感染血傳播病原的可能性：該社區(qū)的感染率，該醫(yī)院或診所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危險的病人不要測試廢棄針的血傳播病原，因為其結(jié)果很不可靠步驟5：暴露后預(yù)防HBV暴露的PEP

暴露者疫苗接種

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能檢測

未種HBIG*＋疫苗接種疫苗接種

疫苗或疫苗＋

HBIG*

已種抗HBs＋

不治療

不治療

不治療抗HBs-HBIG*

＋再接種

再接種高危者按HBsAg＋不確定測抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：HBIG＋疫苗加強

不治療測抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：疫苗加強步驟5：暴露后預(yù)防HCV暴露后的預(yù)防：

HCV暴露后目前無推薦的PEP方