醫(yī)護人員醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程

醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程一、醫(yī)囑執(zhí)行制度二、執(zhí)行醫(yī)囑流程三、口頭醫(yī)囑制度與流程四、醫(yī)囑執(zhí)行流程圖目錄：〔一〕醫(yī)囑執(zhí)行制度1＆醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證〔醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證〕和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不行代錄醫(yī)囑。2＆執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。3＆醫(yī)生在計算機上下達醫(yī)囑后，護士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理。4＆主班護士負責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護士核對執(zhí)行，責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。5＆在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，遵守操作規(guī)程和給藥原則，執(zhí)行特殊用藥、急救、輸血等醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對。6＆一般情況下，護士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行,并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑〔不超過6小時〕，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。7＆凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求〔如禁食、術(shù)前用藥等〕各項準(zhǔn)備，并在交班報告中詳細交班。8＆病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。9＆護士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護士長對所有的醫(yī)囑每周總核對兩次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。10＆無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。〔二〕執(zhí)行醫(yī)囑流程1＆醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。2＆查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。3＆醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。4＆醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5＆醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋?！踩晨陬^醫(yī)囑制度與流程1＆在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2＆危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3＆在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4＆搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5＆在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。6＆流程：患者發(fā)生急危重癥需立即搶救醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑護士復(fù)述醫(yī)師確認無誤執(zhí)行醫(yī)囑、記錄

搶救結(jié)束，補記書面醫(yī)囑〔四〕醫(yī)囑執(zhí)行流程圖〔處理醫(yī)囑流程〕新醫(yī)囑提示

主班護士點擊待處理醫(yī)囑，打開“醫(yī)囑審核”頁面

確認醫(yī)囑無誤，校對醫(yī)囑

選擇醫(yī)囑單類型

臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑

打印執(zhí)行卡，交與治療或責(zé)任護士執(zhí)行

執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑單上簽名，注明執(zhí)行時間

打印并核對次日長期醫(yī)囑執(zhí)行卡每周大對醫(yī)囑核對內(nèi)容：電子醫(yī)囑打印的醫(yī)囑單護士簽字落實情況每班核對醫(yī)囑下一班核對上一班醫(yī)囑白班核對夜班醫(yī)囑核對醫(yī)囑是否打印、醫(yī)囑單上護士是否簽名，醫(yī)囑是否規(guī)范等有疑問醫(yī)囑按有疑義醫(yī)囑處理流程執(zhí)行核對者簽名核對醫(yī)囑〔核對醫(yī)囑流程〕搶救危重患者或緊急情況下，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑護士復(fù)誦醫(yī)囑、與醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，并及時記錄保留空安瓿，搶救結(jié)束，醫(yī)師須在6小時以內(nèi)及時補開口頭醫(yī)囑護士與醫(yī)師核對空安瓿，無誤后棄去護士核對醫(yī)囑，無誤后簽名〔口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程〕護士發(fā)現(xiàn)疑義醫(yī)囑立即向下達醫(yī)囑醫(yī)師確認護士做好三查八對后再執(zhí)行確認有疑義醫(yī)師取消疑義醫(yī)囑，須重新下達規(guī)范醫(yī)囑確認無疑義〔有疑義醫(yī)囑處理流程〕醫(yī)師下達藥物醫(yī)囑主班護士復(fù)核醫(yī)囑責(zé)任護士打印臨時醫(yī)囑的治療護理項目執(zhí)行單、輸液貼或執(zhí)行卡交與同組護士并核對主班護士提交醫(yī)囑，發(fā)“取藥申請”至藥房

支持系統(tǒng)領(lǐng)取藥物主班護士打印次日輸液貼、長期醫(yī)囑靜滴卡、注射卡、口服卡，責(zé)任護士擺藥并核對，備次日用責(zé)任護士核對，經(jīng)病人或家屬確認在治療護理項目單上簽字后給予執(zhí)行，責(zé)任護士執(zhí)行后在治療護理項目單和臨時醫(yī)囑單上簽字責(zé)任護士擺臨時醫(yī)囑用藥執(zhí)行前由病人或家屬確認，并在治療護理項目單上簽字后，責(zé)任護士執(zhí)行并在治療護理項目單上簽字、注明執(zhí)行時間〔藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程〕

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