冠心病護(hù)理查房-251

CompanyLogo護(hù)理查房

CompanyLogo概念缺血性心肌?。↖CM)由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征.與擴(kuò)張型心肌病頗為相似，故被稱為缺血性心肌病。CompanyLogo病理心臟增大，有心力衰竭者尤為明顯。心肌彌漫性纖維化，病變主要累及左心室心肌和乳頭肌，可波及起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)?；颊叩墓跔顒?dòng)脈多呈廣泛而嚴(yán)重的粥樣硬化，管腔明顯狹窄，但可無閉塞。纖維組織在心肌也可呈灶性、散在性或不規(guī)則分布，此種情況常由于大片MI或多次小灶性MI后的瘢痕形成，心肌細(xì)胞減少而纖維結(jié)締組織增多所造成，此時(shí)冠狀動(dòng)脈則可見閉塞性病變。CompanyLogo

臨床表現(xiàn)

（一）心臟增大患者有心絞痛或MI的病史，心臟逐漸增大，以左心室擴(kuò)大為主，后期則兩側(cè)心臟均擴(kuò)大。部分患者可無明顯的心絞痛或MI史。（二）心力衰竭心力衰竭多逐漸發(fā)生，大多先呈左心衰竭，繼以右心衰竭，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。（三）心律失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，這些心律失常一旦出現(xiàn)將持續(xù)存在，其中以期前收縮（室性或房性）、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯為多見，陣發(fā)性心動(dòng)過速亦時(shí)有發(fā)現(xiàn)，有些患者在心臟還未明顯增大前已發(fā)生心律失常，也有發(fā)生猝死者。CompanyLogo診斷診斷主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和排除可引起心臟增大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。心電圖檢查除可見心律失常外，還可見到冠狀動(dòng)脈供血不足的變化，包括ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波群電壓低等。放射性核素檢查示心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常。超聲心動(dòng)圖也可顯示室壁的異常運(yùn)動(dòng)，EF≤40％。如以往有心絞痛或MI病史，則有助于診斷。選擇性冠狀動(dòng)脈造影和（或）冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可確立診斷。CompanyLogo預(yù)后有心力衰竭和嚴(yán)重心律失常的患者預(yù)后差，故在心臟增大而未發(fā)生心力衰竭的階段中宜避免勞累，盡量保護(hù)心臟功能。CompanyLogo防治預(yù)防在于積極防治動(dòng)脈粥樣硬化。治療在于改善冠狀動(dòng)脈供血和心肌的營(yíng)養(yǎng)，控制心力衰竭和心律失常。對(duì)心力衰竭按一般慢性收縮期心力衰竭的治療原則，著眼于改善心室重構(gòu)，應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑或加用地高辛。CompanyLogo左心衰竭呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律CompanyLogo

端坐呼吸CompanyLogo右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大

CompanyLogoCompanyLogo全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。CompanyLogo美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。CompanyLogo6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，若6min步行距離少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

CompanyLogo治療原則治療原則是宜采取長(zhǎng)期的綜合性治療措施，而不能僅限于緩解癥狀。包括對(duì)原發(fā)病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過渡激活及改善心室功能等。治療目的是緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物及β受體阻滯劑等。CompanyLogo病史匯報(bào)患者孫長(zhǎng)海，男，56歲，已婚，2012-10-30因“反復(fù)胸悶痛3年，加重伴憋喘1周。”入院。患者3年前突發(fā)胸悶痛，伴大汗，持續(xù)不緩解，至我院就診，診斷急性心肌梗死。行冠脈造影檢查，提示冠脈重度狹窄，后予抗血小板、抑制心肌重塑等藥物保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后多次因心功能不全住院治療，予強(qiáng)心、利尿等治療后癥狀緩解，無咳嗽咳痰，夜間睡眠可平臥，但常于勞累、受涼后發(fā)作，每年約發(fā)作2-3次。一周前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶憋喘，夜間不能平臥，門診擬“冠心病、陳舊性心梗、心功能不全”入院。CompanyLogo

病史匯報(bào)T36.5P70R20BP120/80

患者神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，下肢中度可凹陷水腫。

發(fā)病來無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。CompanyLogo輔助檢查2012-10-30心電圖竇性心律，下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成2012-10-31肌鈣蛋白定量0.99ng/mlBNP1189.1pg/ml血鉀3.1mmol/l2012-10-31心臟彩超：左室前壁、前間壁中下段及后下壁基底段陳舊性心梗心功能不全主動(dòng)脈瓣、二尖瓣退行性病變主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流三尖瓣中度反流

肺動(dòng)脈高壓EF10%2012-10-31腹部彩超肝右前葉鈣化，膽囊壁毛糙

CompanyLogo2012-10-31胸片肺實(shí)質(zhì)未見明確侵潤(rùn)灶心影增大心胸比例60%2012-11-04血鉀4.2mmol/l2012-11-12ECT1左心腔擴(kuò)大2左室前壁、心尖部、下后壁、部分側(cè)壁室間隔心肌梗死表現(xiàn)硝酸甘油介入后上述部位見部分存活心肌3左室收縮、舒張功能均降低EF值9%CompanyLogo診斷

初步診斷：

冠心病、陳舊性心梗、心功能不全

CompanyLogo病例匯報(bào)治療經(jīng)過予完善相關(guān)檢查進(jìn)一步了解病情，給強(qiáng)心、利尿、抗血小板、擴(kuò)冠、穩(wěn)斑、調(diào)脂、改善心肌重塑等對(duì)癥支持治療。

CompanyLogo護(hù)理評(píng)估病史(1)患病及治療經(jīng)過了解病人患病的起始時(shí)間，誘因，主要癥狀及其特點(diǎn).病人目前的主要不適及病情變化。既往檢查、治療經(jīng)過及效果，是否遵從醫(yī)囑治療。(2)心理-社會(huì)狀況(3)生活史及家族史CompanyLogo護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估生命體征一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位

心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水

CompanyLogo護(hù)理評(píng)估有關(guān)檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)血?dú)夥治鯟ompanyLogo

護(hù)理診斷及合作性問題

猝死的可能氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血

有關(guān)。焦慮與慢性病程，病情反復(fù)呈加重趨勢(shì)，健康受威脅有關(guān)活動(dòng)無耐力

與心排血量下降有關(guān)。CompanyLogo體液過多

與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、

水潴留有關(guān)。電解質(zhì)紊亂與利尿劑應(yīng)用有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與臥床時(shí)間長(zhǎng)，水腫嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸淤血，腹脹，長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)CompanyLogo知識(shí)缺乏

缺乏信息來源有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒CompanyLogo護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)

是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。2.飲食護(hù)理給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。3．吸氧遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量2～4L/min；。4．排便護(hù)理指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。CompanyLogo護(hù)理措施病情觀察觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)測(cè)發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測(cè)量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24h出入液量；同時(shí)觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生?？刂戚斠毫浚ǎ?000ml）和輸液速度，滴速以15～30滴/分為宜，防止輸液速度過快。夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時(shí)報(bào)