2024年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案

2024年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級(jí)診療制度的重要突破口，是推進(jìn)全方位全周期健康服務(wù)的重要基礎(chǔ)。為進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平,推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，根據(jù)省衛(wèi)健委《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制訂本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進(jìn)積極擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。2024年實(shí)現(xiàn)簽約覆蓋率達(dá)xx%以上,重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)xx%以上，有償簽約率不低于xx%，高血壓有償簽約率不低于x%，糖尿病有償簽約率不低于x%。二、基本原則堅(jiān)持“四個(gè)結(jié)合”，即堅(jiān)持自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與入戶簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合；家庭醫(yī)生服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合。三、重點(diǎn)內(nèi)容（一）簽約服務(wù)對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為全區(qū)城鄉(xiāng)常住居民。將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者等作為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特別扶助對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽。將脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務(wù)重點(diǎn)人群范圍，重點(diǎn)做好主要慢病患者的規(guī)范管理和健康服服務(wù)。（二）簽約服務(wù)主體。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，原則上采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）臨床醫(yī)生或全科醫(yī)生及健康管理人員（護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院選派的醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室中具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中注冊(cè)的全科醫(yī)師（助理醫(yī)師）、執(zhí)業(yè)（助理）

醫(yī)師擔(dān)任，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生擔(dān)任。積極引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開展簽約服務(wù)。鼓勵(lì)和支持社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用可協(xié)商確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)建立綠色通道，優(yōu)先就診、檢查、住院，指定科室專人對(duì)接基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)工作。簽約居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診，應(yīng)引導(dǎo)至其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)師進(jìn)行首診，通過日常診療服務(wù)全方位掌握簽約居民健康狀況。（三）簽約服務(wù)內(nèi)容家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：（一）提供醫(yī)療服務(wù)。為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病、中西醫(yī)診治、就診途徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)能力和群眾需求,按照相關(guān)診療規(guī)范開展符合相應(yīng)資質(zhì)要求的服務(wù)項(xiàng)目。(二)落實(shí)基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。為簽約居民落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)簽約居民健康狀況和服務(wù)需求，通過面對(duì)面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)等多種形式，提供包括健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康宣教、疾病預(yù)防、心理疏導(dǎo)等優(yōu)質(zhì)健康教育和咨詢服務(wù)。(三)保障合理用藥。落實(shí)基本藥物目錄管理政策,進(jìn)一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。按照長(zhǎng)期處方管理有關(guān)規(guī)定，為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長(zhǎng)期處方服務(wù)，原則上可開具4-12周長(zhǎng)期處方。(四)開展上門服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群,結(jié)合實(shí)際提供上門治療、隨訪管理、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,確保醫(yī)療安全。(五)優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對(duì)接二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人員，為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，提供預(yù)留號(hào)源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。(六)加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)。將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容,

鼓勵(lì)家庭醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術(shù)方法提供中醫(yī)治未病服務(wù)。(七)個(gè)性化延伸服務(wù)。根據(jù)簽約居民個(gè)體健康狀況和需求，結(jié)合我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，制定可供簽約居民自主選擇的多種類型服務(wù)包。簽約服務(wù)包分基礎(chǔ)服務(wù)包(免費(fèi)包)和有償服務(wù)包(初級(jí)、中級(jí)、高級(jí))兩大類，居民簽約后，按照服務(wù)包不同類型，可享受相應(yīng)的費(fèi)用減免政策。（四）簽約服務(wù)方式簽約及履約雙方在充分了解服務(wù)包內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇服務(wù)包的類型和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以個(gè)人或家庭為單位（如以家庭為單位要在協(xié)議書中備注成員的具體簽約情況），簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)持有《母子健康手冊(cè)》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎(chǔ)上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議?；A(chǔ)服務(wù)包期滿后，家庭醫(yī)生和簽約居民如無異議，則視為自動(dòng)續(xù)約；有償服務(wù)包原則上按照年度簽訂，以自然年度為服務(wù)周期，期滿后需重新簽約。2023年12月起集中簽約，2024全年度進(jìn)行履約,有償簽約截止2024年2月29日，不在此期間內(nèi)簽約的有償簽約人數(shù)不納入年度考核數(shù)據(jù)（新增特殊人群除外）。鼓勵(lì)探索以黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、學(xué)校、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和托育機(jī)構(gòu)等功能社區(qū)為簽約對(duì)象，簽訂服務(wù)協(xié)議。xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展以xx鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)中心為簽約對(duì)象的功能社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)。（五）簽約服務(wù)費(fèi)簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價(jià)值?；A(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)包）簽約居民無需繳費(fèi)，服務(wù)包費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。有償服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保部門的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，費(fèi)用由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人付費(fèi)共同承擔(dān)。其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支，簽約居民個(gè)人付費(fèi)按照初、中、高級(jí)服務(wù)包三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在居民簽約時(shí)由家庭醫(yī)生按年度一次性收取，醫(yī)?；鸢捶?wù)包總費(fèi)用的

50%比例予以補(bǔ)償。家庭醫(yī)生為有償服務(wù)包簽約居民提供約定服務(wù)的過程中不另行收取其他費(fèi)用和門診一般診療費(fèi)。重度殘疾人（一、二級(jí)）簽約有償服務(wù)包時(shí)，區(qū)殘聯(lián)給予20元/人補(bǔ)助。脫貧人口有償簽約個(gè)人付費(fèi)部分由區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一代繳。計(jì)劃生育特別扶助對(duì)象有償簽約個(gè)人付費(fèi)部分由區(qū)人口健康基金會(huì)代繳。簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，按照“兩個(gè)允許”的要求用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。原則上應(yīng)將不低于xx%的簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配，簽約服務(wù)費(fèi)在考核后撥付。四、部門職責(zé)（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織發(fā)動(dòng)、政策宣傳、督促推進(jìn)。（二）區(qū)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理和政策解釋工作，提供簽約技術(shù)服務(wù)，強(qiáng)化監(jiān)管和督導(dǎo)，負(fù)責(zé)績(jī)效評(píng)估和信息化建設(shè)等工作。（三）區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)核定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。配合區(qū)衛(wèi)健委做好家庭醫(yī)生簽約政策解釋和績(jī)效評(píng)估工作，提供簽約資金支持，并強(qiáng)化資金監(jiān)管。（四）區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)做好資金調(diào)度安排，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（五）區(qū)殘聯(lián)負(fù)責(zé)落實(shí)重度殘疾人有償簽約服務(wù)中個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的繳納，并做好相關(guān)工作指導(dǎo)。（六）區(qū)鄉(xiāng)村振興局負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)村振興相關(guān)工作，負(fù)責(zé)提供脫貧人口、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象人員等名單。五、工作要求（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處和各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)支持，充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，是實(shí)施分級(jí)診療制度的重要方法，是以人民群眾健康為中心的重要體現(xiàn)。（二）強(qiáng)化技術(shù)支撐。一是加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，不斷提升各級(jí)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的能力和水平；二是適當(dāng)增配診療設(shè)備，擴(kuò)大鄉(xiāng)、村藥品種類，滿足群眾常見病、慢性病診治的需要；三是加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)家簽和公衛(wèi)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，上下轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，簽約服務(wù)信息逐步向公眾開放。（三）強(qiáng)化醫(yī)防融合。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以高血壓、2型糖尿病等慢病患者簽約服務(wù)為突破口推進(jìn)基層慢病醫(yī)防融合。加強(qiáng)家庭醫(yī)生《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》和《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》等知識(shí)的培訓(xùn)，切實(shí)提升慢病簽約服務(wù)質(zhì)量。（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。充分利用各種信息媒介，采取多種形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策