2型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識（2024年版）

——2型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識（2024年版）卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，其導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的24.23%。糖代謝異常與卒中關系密切。卒中患者中糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于健康人群，糖代謝異常也是導致卒中發(fā)生的重要危險因素之一，且2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）與卒中的發(fā)生、發(fā)展更為密切。因此，血糖管理是卒中綜合管理中的重要組成部分。2023年美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）發(fā)布的2型糖尿病綜合管理專家共識“以并發(fā)癥為中心的血糖控制流程”中將卒中與冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭及慢性腎臟病并列為獨立于血糖靶點的決策因素。為了加速將臨床證據(jù)向臨床實踐轉化，從事相關研究的內分泌科、神經(jīng)內科、心血管科專家組成《2型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識》編寫委員會，基于循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐，并經(jīng)過多次討論最終形成共識，以期為T2DM患者卒中預防及血糖管理在各級臨床機構的應用提供參考。卒中的定義及危害要點提示：（1）我國卒中發(fā)病率居世界首位，總發(fā)病率呈下降趨勢，但缺血性卒中呈上升趨勢。（2）卒中致死、致殘率高，亟需關注。一、卒中的定義與分類卒中是指多種原因導致腦血管受損、局灶性（或整體）腦組織損害，引起臨床癥狀超過24h或致死，分為缺血性卒中（又稱腦梗死）/短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）和出血性卒中（包括腦實質出血、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）。缺血性卒中/TIA占所有卒中的75%~90%，出血性卒中占10%~25%。我國卒中發(fā)病率居世界首位，以缺血性卒中為主。全球疾病負擔研究顯示：我國卒中總發(fā)病率呈下降趨勢，由2005年的222/10萬人年下降至2019年201/10萬人年；而缺血性卒中則由2005年的117/10萬人年升高至2019年145/10萬人年；出血性卒中發(fā)病率由2005年的93/10萬人年下降至2019年45/10萬人年。二、卒中的危害卒中是導致我國成人致死和殘疾的首要原因，患者發(fā)病后1個月內病死率為2.3%~3.2%，3個月時為9.0%~9.6%，1年時為14.4%~15.4%。另外卒中可導致患者肢體活動障礙、語言障礙、情感障礙、癲癇、誤吸性肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞、壓瘡等，嚴重影響患者的生活質量。卒中的危險因素很多，不可干預因素包括年齡、性別、種族、先天性腦血管畸形、遺傳因素等；可干預因素包括不良生活方式、高血壓、高脂血癥、糖代謝異常、心臟病、無癥狀性頸動脈粥樣硬化、利尿劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（sodium-dependentglucosetransporters2，SGLT-2）抑制劑使用不當所致的嚴重脫水等。總之，卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔等特點。糖代謝異常與卒中的關系要點提示：（1）卒中患者糖代謝異?；疾÷矢撸渲屑毙云诩盎謴推诰韬Y查糖代謝異常并及時干預。（2）糖代謝異常是卒中的獨立危險因素，影響卒中患者預后。一、卒中與糖代謝異常卒中急性期患者普遍存在糖代謝異常，除卒中前既往合并糖尿病外，卒中急性期也可引起應激性血糖升高（stresshyperglycemia，SH）。一項納入238例急性卒中患者的糖代謝紊亂分析顯示：20.2%為已確診糖尿病患者，16.4%患者為新診斷糖尿病，23.1%患者存在糖耐量減低，0.8%患者為空腹血糖受損，只有19.7%患者血糖水平正常，另有19.7%患者出現(xiàn)SH。一項對單獨使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病的薈萃分析顯示，所有卒中患者的糖尿病患病率為37%。對卒中患者出院的隨訪分析顯示，出院3個月后37.5%患者仍患有糖尿病，27.1%患者存在糖耐量減低。因此，建議所有無糖尿病病史的卒中患者恢復期檢測空腹血糖、HbA1c和/或口服葡萄糖耐量試驗以篩查糖代謝異常并及時干預，以減少糖代謝異常對卒中的不良影響。糖尿病是卒中的獨立危險因素，HbA1c水平與卒中的發(fā)生呈正相關。中國慢性病前瞻性研究對中國10個地區(qū)的512869名30~79歲成年人的分析顯示，糖尿病顯著增加了卒中風險1.98倍。薈萃分析顯示，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的發(fā)病風險是非糖尿病患者的2.27倍，出血性卒中為1.56倍，未分類的卒中為1.84倍。糖尿病患者良好控制血糖可顯著降低卒中風險，HbA1c每下降1%，卒中風險下降12%。另外，低血糖可導致交感神經(jīng)興奮和腦細胞能量缺乏，患者出現(xiàn)“類卒中”癥狀，如果低血糖時間過久或恰逢存在腦血管狹窄，則會出現(xiàn)腦細胞死亡，進而進展為卒中。二、糖代謝異常與卒中預后合并糖尿病的卒中患者臨床表現(xiàn)更危重，患者梗死灶體積顯著高于血糖正常的患者，神經(jīng)功能缺損評分顯著高于血糖正?；颊?。高血糖還通過破壞血腦屏障導致缺血性卒中患者發(fā)生出血轉化，影響缺血性卒中患者溶栓血管再通，增加腦出血風險和溶栓病死率。合并糖代謝異常的卒中患者預后也更差。合并高血糖患者卒中后30d內的病死率是血糖正常患者的3倍，神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率是血糖正常患者的1.4倍。缺血性卒中/TIA的患者出院后隨訪3年，合并T2DM的卒中患者較血糖正?；颊呱窠?jīng)功能恢復更加緩慢，全因死亡風險增加1.24倍，因缺血性卒中/TIA再住院風險增加1.18倍。SH是繼發(fā)于神經(jīng)激素紊亂和卒中等危重疾病期間炎癥的相對一過性血糖升高，是機體對卒中應激反應的一種標志，適當?shù)膽C體有保護作用，但過度應激導致的血糖異常升高的病理生理過程反而對機體造成損害。缺血性卒中患者急性期空腹血糖水平持續(xù)高于11.1mmol/L與腦梗死面積擴大和臨床預后差相關；與已確診糖尿病的卒中患者相比，伴SH的卒中患者具有更高的全因死亡及卒中復發(fā)風險，并預示預后嚴重不良。2型糖尿病患者卒中的臨床表現(xiàn)要點提示：（1）合并T2DM的卒中患者更年輕、危險因素更多、預后更差。（2）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)與卒中臨床表現(xiàn)易混淆，可互相誘發(fā)、合并發(fā)生，需同時評估和干預。一、T2DM患者卒中的臨床表現(xiàn)及特點除卒中特有的臨床表現(xiàn)外，合并T2DM的患者發(fā)生卒中時可同時伴有高血糖的相關癥狀，如多飲、多尿，嚴重者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血壓下降、尿量減少、不同程度的意識障礙。相較于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年輕，體重指數(shù)更高，伴有更多的卒中危險因素，患者的預后也更差，表現(xiàn)為全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，認知功能更易受損，更易發(fā)生肢體無力及構音障礙，尤其容易發(fā)生腦小血管病以及其他亞型卒中。二、T2DM患者卒中與糖尿病急性并發(fā)癥鑒別卒中與糖尿病急性并發(fā)癥患者，如糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）及高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）均可出現(xiàn)惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙等相似的臨床表現(xiàn)，極易混淆；DKA及HHS患者因脫水等原因可誘發(fā)卒中的發(fā)生，而T2DM患者在卒中的應激狀態(tài)下也可誘發(fā)DKA及HHS，需仔細加以甄別并及時干預。卒中患者可表現(xiàn)為不同程度的意識障礙及肢體活動障礙，影像學檢查可有卒中的相關表現(xiàn)。建議DKA及HHS的患者必要時行顱腦CT或MRI檢查排查是否合并卒中，卒中合并T2DM患者亦需關注血糖、酮體、血滲透壓及血氣分析以排查是否合并DKA及HHS。2型糖尿病患者卒中的預防要點提示：（1）改變不良的生活方式是預防卒中的基石；早期、合理的血糖達標是T2DM患者預防卒中的重要措施。（2）部分降糖藥物能減少T2DM患者卒中的發(fā)生及復發(fā)風險。一、T2DM患者卒中的一級預防生活方式干預是預防卒中的基礎。除控制血糖、血壓、血脂外，應將體重管理作為預防卒中的重要舉措之一。合理膳食可以通過控制卒中的多種高危因素降低卒中風險。中國大慶糖尿病預防研究顯示，生活方式干預延遲糖耐量減低患者心血管事件的中位時間為4.64年，心血管疾病發(fā)生風險降低26%，其中卒中風險降低了25%。在心血管病高危人群中進行的隨機對照試驗顯示，與對照組相比，地中海飲食輔以堅果飲食組卒中風險降低（3.1比5.9例腦血管事件/1000人年）；地中海飲食輔以特級初榨橄欖油，卒中風險也可降低（4.1比5.9例腦血管事件/1000人年）。中國卒中一級預防研究（CSPPT）顯示，與單用依那普利降壓相比，服用依那普利葉酸片能顯著降低21%卒中病例發(fā)生，在基線葉酸水平較低的高血壓人群中獲益更為突出。對我國48萬成人隊列隨訪發(fā)現(xiàn)，日常體力活動每增加4個代謝當量（metabolicequivalent，MET）（4MET/d，相當于慢跑1h），缺血性卒中和出血性卒中的風險分別下降5%和6%。薈萃分析顯示，經(jīng)常進行體力活動者發(fā)生卒中或死亡的風險較平時不運動者降低25%~30%?？刂蒲悄軠p緩高血糖相關動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而降低卒中的發(fā)生風險。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）長期隨訪結果顯示，T2DM診斷初期強化血糖控制可通過代謝記憶/遺留效應減少大血管事件復合終點和全因死亡風險；但入選年齡較大、病程較長、已有心血管疾病或心血管極高?；颊叩目刂铺悄虿〈笱茱L險行動（ACCORD）、糖尿病和心血管行動（ADVANCE）及退伍軍人糖尿病研究（VADT）并未證實強化血糖控制可使大血管獲益，因此，根據(jù)患者特征制定個體化的血糖控制目標并早期強化血糖控制是減少卒中等大血管事件的關鍵。有研究顯示，部分胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagonlikepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風險；二甲雙胍及吡格列酮有減少卒中發(fā)生風險的趨勢。有卒中風險的T2DM患者在生活方式干預的同時可以選擇具有減少卒中風險的降糖藥物以預防卒中發(fā)生。二、T2DM患者卒中的二級預防T2DM患者發(fā)生卒中時已經(jīng)在使用降糖藥，在卒中恢復期應評估糖尿病的管理是否可以進一步優(yōu)化。在未知T2DM發(fā)生卒中的患者，在卒中恢復期應篩查口服葡萄糖耐量試驗及HbA1c水平以評估患者血糖狀態(tài)，并對糖代謝異常的患者及時進行干預。卒中后胰島素抵抗干預（IRIS）研究證實，在近期經(jīng)歷過卒中或TIA并有胰島素抵抗的糖耐量異?；颊呓邮苓粮窳型委熌軠p少卒中復發(fā)風險。因此，建議未診斷T2DM的患者發(fā)生卒中后進行糖代謝篩查，已診斷T2DM患者需優(yōu)化降糖方案，首選具有減少卒中復發(fā)風險證據(jù)的降糖藥物。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理要點提示：（1）卒中患者連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療，卒中急性期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L，胰島素是首選治療藥物。（2）卒中急性期不建議使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。（3）部分GLP-1RA能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風險；吡格列酮可減少卒中的復發(fā)風險。一、血糖控制目標（一）卒中急性期（住院）血糖控制目標約40%患者在卒中后發(fā)生高血糖，少部分患者發(fā)生低血糖。無論何種形式的高血糖都會加重卒中后缺血性腦損害。2018年美國心臟學會和美國卒中學會（AHA/ASA）發(fā)布的急性缺血性卒中患者早期處理指南及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》均推薦卒中急性期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L。出血性卒中急性期血糖控制目標目前尚無定論。一項最新國際多中心臨床研究顯示，快速糾正患者異常生理參數(shù)的組合性管理方案能夠顯著改善急性腦出血患者的臨床功能，研究中使用的血糖控制目標為：非糖尿病患者血糖6.1~7.8mmol/L，糖尿病患者血糖7.8~10.0mmol/L。2023版美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準中院內血糖管理部分建議針對大多數(shù)危重住院患者的血糖控制范圍為7.8~10.0mmol/L，非危重患者目標范圍為5.6~10.0mmol/L，預期壽命短的終末期疾病患者血糖目標范圍為<13.9mmol/L?！吨袊≡夯颊哐枪芾韺＜夜沧R》結合中國的臨床實際情況及特點，推薦因心腦血管疾病入院的患者采取寬松的血糖控制范圍，即空腹或餐前血糖7.8~10.0mmol/L，餐后2h或隨機血糖7.8~13.9mmol/L。結合上述指南及證據(jù)，本共識推薦卒中急性期非進食患者隨機血糖控制在7.8~10.0mmol/L，進食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。（二）卒中恢復期（院外）血糖控制目標在避免發(fā)生低血糖的前提下，使血糖盡早達標可減少T2DM患者微血管、大血管并發(fā)癥，包括卒中復發(fā)?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦：對于年齡大、病程長、有嚴重低血糖病史、預期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥（包括卒中）或嚴重合并癥的糖尿病患者可采取相對寬松的血糖控制目標，HbA1c7%~8%，空腹血糖7.8~10.0mmol/L，非空腹血糖7.8~13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病診療標準除對HbA1c和血糖控制目標進行推薦外，還推薦了葡萄糖目標范圍內時間（timeinrange，TIR）的控制目標：多數(shù)非妊娠成人的控制目標為TIR>70%，低于目標范圍時間（timebelowrange，TBR）<4%，血糖<3.0mmol/L的時間<1%；對于體弱或低血糖高危人群，建議TIR>50%且TBR<1%。目前尚無證據(jù)證實更嚴格的HbA1c控制目標能夠顯著預防大血管并發(fā)癥的發(fā)生。二、血糖監(jiān)測（一）卒中急性期血糖監(jiān)測對于卒中急性期患者，應盡快測量并監(jiān)測血糖。采用靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，建議每30min至2h進行1次床旁血糖監(jiān)測；不能進食的危重癥卒中高血糖患者建議每隔4~6h監(jiān)測1次葡萄糖；能進食的非危重卒中高血糖患者建議在餐前進行床旁血糖監(jiān)測。實時持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（realtimecontinuousglucosemonitoring，rt-CGM）可頻繁測量間質葡萄糖水平以及葡萄糖趨勢方向和幅度。盡管在檢測和降低低血糖發(fā)生率方面，rt-CGM在理論上優(yōu)于床旁血糖監(jiān)測，但是卒中患者存在低血容量、低灌注及某些藥物如血管加壓素等因素影響rt-CGM準確性，因此不推薦危重癥卒中急性期患者使用rt-CGM監(jiān)測血糖。（二）卒中恢復期血糖監(jiān)測1.毛細血管血糖監(jiān)測：接受胰島素治療的卒中恢復期患者，血糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)和預防低血糖、高血糖尤為重要。非危重卒中患者推薦床旁毛細血管血糖監(jiān)測作為血糖監(jiān)測的首選方法。對大多數(shù)采用胰島素強化治療的卒中恢復期患者，根據(jù)個人情況每天監(jiān)測毛細血管血糖6~10次（可根據(jù)個人需求減少），建議在餐前、餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖時，以及執(zhí)行駕駛等關鍵任務之前和期間監(jiān)測血糖。使用基礎胰島素治療的卒中恢復期患者建議監(jiān)測空腹毛細血管血糖，可協(xié)助劑量調整以實現(xiàn)血糖達標，并預防夜間低血糖。使用預混胰島素治療的卒中恢復期患者應監(jiān)測空腹及晚餐前毛細血管血糖，根據(jù)空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量以實現(xiàn)血糖達標。使用口服藥降糖治療的卒中恢復期患者可每周監(jiān)測2~4次空腹及餐后2h血糖。2.rt-CGM：有條件的卒中后高血糖患者建議使用rt-CGM，以更好地監(jiān)測血糖并預防低血糖。對于如下患者建議使用rt-CGM監(jiān)測血糖：（1）無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖；（2）無法解釋的高血糖，尤其是空腹高血糖；（3）血糖波動幅度大；（4）對低血糖有恐懼。3.HbA1c監(jiān)測：血糖不達標的卒中高血糖患者建議每3個月監(jiān)測1次HbA1c，治療達標的患者可每6個月監(jiān)測1次HbA1c。對有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結果可能不準確。三、高血糖管理路徑國際及區(qū)域性學術組織尚未對卒中急性期高血糖干預的時機達成共識，推薦連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療。但在追求血糖達標的同時，應注重減少低血糖的發(fā)生，尤其要預防嚴重、持續(xù)低血糖的發(fā)生。（一）卒中急性期高血糖治療方案危重癥卒中高血糖患者，持續(xù)靜脈輸注胰島素是實現(xiàn)血糖達標的最有效方法：開始可按0.1U?kg-1?h-1計算胰島素的劑量，每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度調整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時降低3.9~6.1mmol/L為宜；當血糖降至11.1~13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05~0.1U?kg-1?h-1，使血糖穩(wěn)定在7.8~10.0mmol/L，同時嚴防低血糖。禁食的非危重癥卒中高血糖患者，基礎胰島素或基礎加校正大劑量胰島素為首選方案：基礎胰島素劑量可從8~10U起始；如出現(xiàn)血糖異常升高，可臨時根據(jù)血糖情況給予校正劑量速效胰島素皮下注射。接受腸內/腸外營養(yǎng)或規(guī)律進食的非危重癥卒中高血糖患者，可在基礎胰島素基礎上餐前使用皮下速效或短效胰島素用于糾正高血糖，不建議使用預混胰島素治療，以避免低血糖：持續(xù)腸內營養(yǎng)患者每日1~2次基礎胰島素（初始治療10U），速效胰島素作為校正胰島素每4h根據(jù)血糖水平給予1次皮下注射以校正高血糖；分次腸內營養(yǎng)患者每日1次基礎胰島素（初始治療10U），在每次進行腸內營養(yǎng)時給予短效或速效胰島素皮下注射（初始治療4~8U）；全胃腸外靜脈營養(yǎng)時注意靜脈營養(yǎng)液中添加所需劑量的短效或速效胰島素；規(guī)律進食患者，每日給予1~2次基礎胰島素，進餐前給予短效或速效胰島素皮下注射。當需要停止靜脈輸注胰島素轉變?yōu)槠は陆o藥方案時，應在靜脈輸注停止前2h接受皮下基礎胰島素給藥?；A胰島素的劑量根據(jù)達到穩(wěn)定血糖目標的最后6h內的胰島素輸注速率來計算。（二）卒中預防中的降糖藥物應用2型糖尿病患者卒中預防中的高血糖管理路徑見圖1。注：GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑；HbA1c為糖化血紅蛋白；SGLT-2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑▲圖12型糖尿病患者卒中預防中的高血糖管理路徑1.用于卒中一級預防的降糖藥物（1）GLP-1RA與卒中一級預防：SUSTAIN-6研究顯示，每周注射1次司美格魯肽1.0mg治療2年可顯著降低T2DM患者卒中風險39%。REWIND研究顯示，每周注射1次度拉糖肽1.5mg治療5.4年可顯著降低T2DM患者卒中風險24%。LEADER、EXSCEL和ELIXA研究分別顯示利拉魯肽、艾塞那肽和利司那肽未能降低T2DM患者的卒中風險。GLP-1RA可能通過對動脈壁和內皮功能障礙的直接影響，通過減輕體重、降低血糖、改善胰島素敏感性、抗氧化及抗炎作用等間接影響降低T2DM患者卒中風險?；谝陨献C據(jù)，推薦有卒中風險的T2DM患者使用具有減少卒中證據(jù)的GLP-1RA。（2）二甲雙胍與卒中一級預防：UKPDS研究顯示，與傳統(tǒng)生活方式干預及其他強化治療（磺脲類及胰島素）方案相比，在少數(shù)超重的T2DM患者中，使用二甲雙胍可減少缺血性卒中的風險?；仡櫺杂^察隊列研究顯示，相較于單純生活方式干預，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預降低卒中風險25%。一項評估二甲雙胍對T2DM急性缺血性卒中患者卒中嚴重程度和預后的影響研究顯示，卒中前接受二甲雙胍治療的患者神經(jīng)損傷嚴重程度有所降低，但對神經(jīng)功能沒有影響。以上證據(jù)表明，使用二甲雙胍與降低卒中風險、卒中后神經(jīng)損傷相關。因此，推薦有卒中危險因素的T2DM患者使用卒中獲益藥物時與二甲雙胍聯(lián)用。（3）其他降糖藥物與卒中一級預防：α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制劑、SGLT-2抑制劑及胰島素既不增加也不減少卒中風險。隨機對照研究顯示，阿卡波糖降低患者餐后高血糖后，未能降低卒中發(fā)生的風險。DPP-4抑制劑心血管結局試驗的亞組分析結果顯示，DPP-4抑制劑與安慰劑相比卒中發(fā)生率無差異。EMPA-REG結果顯示，恩格列凈有增加非致死性卒中以及致死性和非致死性總卒中的趨勢，但同時顯示出減少TIA的趨勢。事后分析顯示，恩格列凈與安慰劑組患者發(fā)生卒中及卒中復發(fā)的風險沒有差異。大規(guī)模薈萃分析發(fā)現(xiàn)SGLT-2抑制劑對卒中風險無影響，不同SGLT-2抑制劑之間也沒有顯著差異。ORIGIN研究和DEVOTE研究顯示甘精胰島素和德谷胰島素對卒中的發(fā)生無影響。值得注意的是，使用胰島素治療導致的低血糖可能導致T2DM患者卒中病情加重，因此，建議有卒中風險的T2DM患者如需使用胰島素治療，應選擇低血糖風險小的胰島素類似物，同時加強血糖監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。2.用于卒中二級預防的降糖藥物（1）吡格列酮與卒中二級預防：卒中后胰島素抵抗干預研究（IRIS）隨訪4.8年結果顯示，吡格列酮治療可使有卒中病史的糖耐量減低患者卒中復發(fā)風險顯著降低24%，事后分析顯示服藥依從性好的患者卒中復發(fā)風險顯著降低36%。一項關于吡格列酮與心血管疾病二級預防的薈萃分析結果顯示，吡格列酮可顯著降低卒中復發(fā)風險19%。研究顯示，噻唑烷二酮類藥物可改善T2DM患者卒中后的神經(jīng)功能，降低癡呆風險。因此，推薦既往有卒中病史的患者使用吡格列酮以減少卒中復發(fā)風險并改善預后。（2）其他降糖藥物與卒中二級預防：目前尚無證據(jù)證實GLP-1RA、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑及胰島素與卒中的復發(fā)風險降低或增加有關。有研究顯示，磺脲類及非磺脲類促泌劑治療與卒中風險增加有關。因此，對合并腦血管并發(fā)癥高危因素的T2DM患者，使用上述藥物時應謹慎。四、低血糖管理葡萄糖是腦組織最重要的能量來源，其水平過低也會影響神經(jīng)功能，造成不同程度腦損傷。低血糖的管理應遵循“早期發(fā)現(xiàn)、及時糾正、重在預防”的原則。推薦T2DM合并卒中危重癥患者血糖不低于7.8mmol/L，T2DM卒中恢復期患者血糖不低于4.4mmol/L，如血糖低于3.9mmol/L則需及時進行干預并調整降糖方案。rt-CGM有望作為一種預警系統(tǒng)，對即將發(fā)生的低血糖發(fā)出警報，可在低血糖發(fā)生之前提供避免低血糖的機會。高血糖患者使用胰島素治療，如有低血糖發(fā)生則需要給予10%~20%的葡萄糖口服或注射治療，使血糖恢復正常。2型糖尿病患者其他卒中危險因素的管理要點提示：（1）對T2DM患者降壓治療可以進一步降低卒中復發(fā)風險。（2）T2DM患者的調脂治療需要分層管理，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高風險患者需將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在更低水平。（3）對于T2DM合并ASCVD高風險患者可以應用小劑量阿司匹林進行卒中一級預防，對有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM患者抗血小板治療是預防卒中復發(fā)的基石。一、T2DM患者的血壓管理高血壓是發(fā)生卒中的主要風險因素之一。T2DM患者卒中急性期或卒中后的血壓管理可遵循個體化血壓分層管理策略。缺血性卒中患者在發(fā)病的72h之內，如果沒有接受靜脈溶栓治療或血管內治療，同時不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，當血壓<220/120mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，進行降壓治療并不能降低死亡和嚴重殘疾復合事件的風險；當血壓≥220/120mmHg時，在發(fā)病48~72h內進行降壓治療的療效也尚未明確；但在發(fā)病24h內將血壓降低15%可能是合理的；對于伴有急性冠狀動脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、溶栓后出血轉化或先兆子癇/子癇的患者，發(fā)病初期將血壓降低15%可能是安全的。缺血性卒中患者病情穩(wěn)定后如果血壓水平≥140/90mmHg，如無絕對禁忌，可啟動降壓治療；既往有高血壓服用降壓藥物的卒中患者，病情穩(wěn)定后可以重新啟動降壓治療，如患者能耐受，推薦降壓目標值為130/80mmHg以下。對于顱內大動脈狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性卒中或TIA，如患者能耐受，推薦降壓目標值為140/90mmHg以下。對于出血性卒中患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，如收縮壓在150~220mmHg，數(shù)小時內降壓至130~140mmHg是安全的，血壓低于130mmHg是有害的；對于收縮壓>220mmHg的出血性卒中患者，收縮壓目標值為160mmHg，但目前尚未證實急性降壓對患者神經(jīng)功能的改善作用。薈萃分析顯示，如能夠在腦出血發(fā)生后2h開始治療，并且在1h內達標，可以減少血腫擴大的風險并改善預后。對于需要緊急降壓的患者，需謹慎滴定降壓藥劑量，平穩(wěn)控制血壓，避免收縮壓峰值和劇烈波動。對于非急性期患者，控制血壓的目標為<130/80mmHg。卒中復發(fā)風險下降獲益來自血壓水平的降低而非某種特定藥物，但一些臨床試驗證據(jù)表明，β受體阻滯劑可能不會降低卒中風險，因此，除非有強適應證，否則不建議使用β受體阻滯劑單藥預防卒中復發(fā)。二、T2DM患者的血脂管理降低膽固醇是缺血性卒中重要的預防措施之一。在無ASCVD患者的一級預防中，年齡≥40歲的T2DM患者可直接列為ASCVD高危人群，LDL-C應控制在<2.6mmol/L。如T2DM患者年齡<40歲，則需要進行10年ASCVD發(fā)病危險評估，如評估為低危，則將LDL-C≤3.4mmol/L作為血脂管理目標，如評估為中高危，則將LDL-C控制在<2.6mmol/L。對于已經(jīng)發(fā)生過卒中的T2DM患者，應盡早啟動調脂藥物對缺血性卒中開展二級預防。對于合并有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM患者，LDL-C水平應控制在1.8mmol/L以下。如患者發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件（心肌梗死、缺血