兒童麻醉評估與圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測中國專家共識（2024版）

兒童麻醉評估與圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測中國專家共識（2024版）歐洲33個國家261家醫(yī)院的多中心前瞻性隊列研究結(jié)果表明，0~15歲兒童圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率為5.2%，遠高于既往單中心或單個國家回顧性研究所報道的發(fā)生率，再次突顯了加強兒童圍手術(shù)期安全管理的重要性和緊迫性?；诨純荷頎顩r、基礎(chǔ)疾病以及麻醉和手術(shù)對機體影響等的規(guī)范化麻醉評估和基于麻醉評估的圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測是確保兒童圍手術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測是根據(jù)風(fēng)險預(yù)測模型，把危險程度進行量化分層，并根據(jù)分層結(jié)果給予針對性的干預(yù)措施，以降低不良事件的發(fā)生率。麻醉前規(guī)范化評估和風(fēng)險預(yù)測有助于早期識別患兒的圍手術(shù)期危險因素，這是麻醉決策過程的重要依據(jù)，可以幫助麻醉醫(yī)師實現(xiàn)精準的風(fēng)險告知、優(yōu)化麻醉前準備以及更個體化的麻醉方案，有利于兒童加速康復(fù)外科的順利實施。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織了兒童?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院的麻醉學(xué)專家和公共衛(wèi)生學(xué)院的統(tǒng)計學(xué)專家共同撰寫了《兒童麻醉評估與圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測中國專家共識（2024版）》，以期提高醫(yī)護人員對圍手術(shù)期風(fēng)險的重視程度，從而提高麻醉質(zhì)量和圍手術(shù)期安全，減少或避免不必要的醫(yī)患糾紛。一、共識制訂方法學(xué)（略）二、麻醉評估患兒麻醉評估包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查等。病史采集應(yīng)包括但不限于現(xiàn)病史，既往史（先天性心臟病、哮喘、癲癇、腦癱），過敏史（藥物及食物），手術(shù)麻醉史，家族及遺傳病史（先天性綜合征、遺傳及代謝性疾?。呙缃臃N史以及上呼吸道感染史等。新生兒還需關(guān)注妊娠史、出生史及喂養(yǎng)發(fā)育情況等。了解患兒年齡、身高、體重、體溫等基礎(chǔ)信息，觀察患兒神志、精神狀態(tài)、語言及動作發(fā)育情況；檢查膚色是否存在貧血、黃疸或發(fā)紺等；觀察呼吸頻率及幅度，以及是否存在“三凹征”；心前區(qū)有無異常搏動及心臟雜音；腹部有無膨隆、胃型、腸型；脊柱和四肢有無畸形。完善必要的術(shù)前實驗室檢查，如血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖（ECG）等，結(jié)合病情需要完善B超、CT、磁共振等影像學(xué)檢查，有病理性心臟雜音時應(yīng)完善心臟超聲檢查。（一）疫苗接種史疫苗接種是目前最有效和最可靠的預(yù)防原發(fā)性感染性疾病的方法，但在注射后可能出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、過敏等不良反應(yīng)，很容易與術(shù)后并發(fā)癥相混淆。手術(shù)及麻醉的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平的升高，可抑制T細胞活性和抗體產(chǎn)生，具有免疫抑制作用。然而，擇期手術(shù)患兒是否推遲疫苗接種以及疫苗接種后手術(shù)時機選擇尚無明確定論。目前，疫苗主要包括滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類。滅活疫苗包括百日咳、破傷風(fēng)、白喉等；減毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗等；流感疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類。一般而言，麻醉前3天應(yīng)避免接種滅活疫苗，前12天應(yīng)避免接種減毒活疫苗；接種滅活疫苗和減毒活疫苗后擇期手術(shù)應(yīng)分別推遲1周和3周。推薦意見1：麻醉前3天應(yīng)避免接種滅活疫苗，前12天應(yīng)避免接種減毒活疫苗；接種滅活疫苗和減毒活疫苗后擇期手術(shù)應(yīng)分別推遲1周和3周。（證據(jù)等級：中；推薦等級：強推薦）（二）年齡患兒年齡越小，與成人在解剖、生理、藥理等方面的差別越大。新生兒分為早產(chǎn)兒（出生時胎齡<37周的新生兒）和足月兒。兒童圍手術(shù)期麻醉相關(guān)心臟驟停事件中，嬰幼兒占50%，而其中新生兒占比最高。新生兒麻醉前病史評估包括妊娠史、出生史（窒息、胎糞誤吸及Apgar評分）、喂養(yǎng)史、是否接受呼吸支持治療（供氧、機械通氣）等。與足月兒相比，早產(chǎn)兒術(shù)后24h發(fā)生呼吸暫停和心動過緩的風(fēng)險顯著增加。出生胎齡33~34+6周、30周及<28周的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率分別約為50%、85%及100%。合并肺支氣管發(fā)育不良的早產(chǎn)兒可能增加術(shù)后支氣管痙攣及缺氧的風(fēng)險。年齡≤3歲的幼兒，尤其是1歲以下的嬰兒，發(fā)生圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險更高，年齡每增加1歲，圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生的相對風(fēng)險降低11%。（三）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會全身狀況（AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatus，ASA-PS）分級麻醉醫(yī)師習(xí)慣使用ASA-PS分級作為患兒的麻醉風(fēng)險指標，但是ASA-PS分級并沒有考慮年齡、手術(shù)等危險因素。在兒科麻醉實踐中，兩名麻醉醫(yī)師對同一患兒可能給出不一致的ASA-PS分級，評估者間的可信度僅為中等水平，可見ASA-PS分級用于兒童麻醉評估缺乏可靠性和精準性。理想的ASA-PS分級評估還應(yīng)包括年齡、先天性異常或功能限制所導(dǎo)致的器官功能障礙等方面。波士頓兒童醫(yī)院結(jié)合患兒的急慢性病癥、先天性畸形及各種綜合征制訂了兒科ASA-PS評估標準（表3），經(jīng)多中心研究驗證，此標準優(yōu)于先前的ASA-PS分級，Ⅰ、Ⅳ級患兒評估的可靠性高于Ⅱ、Ⅲ級，仍需進一步細化完善兒科ASA-PSⅡ級和Ⅲ級的評估標準。推薦意見2：使用兒科ASA-PS分級標準取代ASA分級對兒童術(shù)前進行針對性評估。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）（四）困難氣道評估困難氣道包括面罩通氣困難、氣管插管困難以及通氣和插管均困難3種情況。1.面罩通氣困難：前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)未預(yù)料的兒童面罩通氣困難發(fā)生率約為6.6%，而最新的回顧性分析發(fā)現(xiàn)面罩通氣困難的發(fā)生率為9%，其危險因素包括年齡<1歲、體重低于同齡及同性別兒童體重分布的第5百分位數(shù)、體重增加、舌后墜和開口受限。最常合并面罩通氣困難的綜合征包括PierreRobin綜合征、Goldenhar綜合征和TreacherCollins綜合征。面罩通氣困難兒童的低氧血癥和心臟驟停的發(fā)生率增加，臨床醫(yī)師在制定氣道管理計劃時應(yīng)謹慎，吸入麻醉誘導(dǎo)及使用阿片類藥物可以減少面罩通氣困難的發(fā)生，面罩通氣困難時推薦使用聲門上氣道工具。2.氣管插管困難：兒童氣管插管困難的發(fā)生率為0.9%~5.8%，嬰兒和新生兒的發(fā)生率更高。麻醉應(yīng)常規(guī)對患兒氣道進行評估，但可能受到患兒配合程度的限制?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，新生兒和嬰兒氣管插管困難的危險因素包括下頜后縮或前突畸形、張口受限、面部不對稱、頸椎固定、唇腭裂、口腔或頸部腫塊以及面容異常的預(yù)期困難氣道相關(guān)綜合征（PierreRobin綜合征、Crouzon綜合征和Treacher-Collins綜合征）。3.兒童困難氣道的常見因素：目前暫無前瞻性研究評估身體特征在預(yù)測新生兒和嬰兒困難氣道中的作用，歐洲麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護學(xué)會的新生兒和嬰兒氣道管理指南建議使用病史和體檢來預(yù)測新生兒和嬰兒的困難氣道。兒童困難氣道的預(yù)測因素包括張口受限、小下頜、下頜后縮、無法前伸、牙列不良和頸部活動能力下降。兒童困難氣道的常見因素為先天性顱面部異常，其他因素包括頜面部燒傷、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停和既往困難插管史（表4）。張口度代表喉鏡和氣管導(dǎo)管置入是否困難，正常張口度定義：可以橫向容納3根患兒手指的寬度。張口受限常見于面部燒傷、口腔腫瘤、大皰性表皮松解癥以及Freeman-Sheldon綜合征。超聲測量頦舌骨肌長度可間接反映下頜長度，該長度縮短（5~8歲兒童<3.85cm，9~12歲兒童<4.19cm）可有效預(yù)測患兒喉鏡暴露困難。合并扁桃體腫大、喉乳頭狀瘤、氣管異物、舌根囊腫、頸部腫物或前縱隔腫物的患兒，小劑量鎮(zhèn)靜藥物也可能造成氣道嚴重梗阻。麻醉前必須仔細詢問患兒的運動耐量，何種情況下會出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)紺，睡眠時是否有鼾聲及喜好體位等。前縱隔巨大腫瘤患兒麻醉誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)氣道塌陷，甚至無法通氣，其危險因素包括端坐呼吸、縱隔腫塊比值（mediastinalmassratios，MMR）>44%。前縱隔腫瘤患兒，合并端坐呼吸、喘鳴或發(fā)紺、氣管受壓>70%或氣管橫截面積≤70%等因素時，全身麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生氣道塌陷的風(fēng)險明顯增加。對存在潛在氣道梗阻的高危患兒，應(yīng)優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)策略，使用保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)方式。推薦意見3：對于面部畸形及可疑困難氣道的患兒，推薦使用張口度、超聲測量頦舌骨肌長度等指標綜合評估患兒插管困難程度。存在潛在氣道梗阻的高?；純?，應(yīng)優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)策略，使用保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）（五）危重癥患兒識別與評估擬行大器官移植、先天性心臟病、惡性腫瘤等大型手術(shù)的患兒容易在圍手術(shù)期進展為多臟器功能衰竭，應(yīng)綜合評估多器官功能，以期早識別、早干預(yù)。左心室射血分數(shù)（ventricularejectionfraction，EF）可反映左心室收縮能力，正常范圍在50%~70%，低于50%可考慮心功能不全。低氧血癥及肺動脈高壓等臨床癥狀常常是肺功能不全的表現(xiàn)?；純海ㄌ貏e是急診手術(shù)患兒）病情危重程度的早期識別至關(guān)重要，通常將意識反應(yīng)、呼吸、循環(huán)作為主要評判指標。兒童早期預(yù)警評分（pediatricearlywarningscore，PEWS）可動態(tài)評估患兒的病情輕重程度（表5），≥4分或任1項得分3分，提示病情惡化，應(yīng)立即評估是否需要緊急給予呼吸循環(huán)支持，以及是否需轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護病房（pediatricintensivecareunit，PICU）。推薦意見4：使用PEWS可以早期識別呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患兒，優(yōu)化術(shù)前準備，并給予呼吸及循環(huán)支持。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）三、圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測（一）術(shù)前焦慮風(fēng)險預(yù)測由于認知能力有限和對家長的依賴性較大，患兒尤其容易出現(xiàn)術(shù)前焦慮，發(fā)生率高達41.7%~75.4%。術(shù)前焦慮的臨床表現(xiàn)包括恐懼、分離困難和逃避。改良耶魯術(shù)前焦慮量表（modifiedYalepreoperativeanxietyscale，m-YPAS）和焦慮視覺模擬量表（visualanalogscale，VAS）是常用于評估兒童術(shù)前焦慮的行為觀察量表。2~6歲兒童、社交能力差的兒童、負面手術(shù)經(jīng)歷、父母高度焦慮、缺乏麻醉和手術(shù)安全知識是兒童術(shù)前焦慮的高危因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：年齡、醫(yī)護評估法患兒焦慮分級、到達術(shù)前等待區(qū)時的mYPAS評分與鎮(zhèn)靜評分為影響誘導(dǎo)期焦慮的危險因素。系統(tǒng)性回顧分析顯示視聽干預(yù)可有效減少兒童的術(shù)前焦慮，觀看視頻及互動游戲是緩解兒童術(shù)前焦慮有效的方法，而音樂療法和互聯(lián)網(wǎng)節(jié)目則效果較差。麻醉醫(yī)師需準確評估術(shù)前患兒焦慮程度，個體化使用觀看動畫片、參觀手術(shù)室、虛擬現(xiàn)實體驗、音樂療法和兒童醫(yī)療輔導(dǎo)等行為干預(yù)措施，咪達唑侖或右美托咪啶等藥物干預(yù)可以有效改善其心理狀態(tài)和臨床預(yù)后。推薦意見5：對存在術(shù)前焦慮高危因素的患兒使用m-YPAS或焦慮VAS評估患兒焦慮水平，可聯(lián)合使用觀看動畫片、參觀手術(shù)室、虛擬現(xiàn)實體驗、音樂療法及兒童醫(yī)療輔導(dǎo)等行為干預(yù)，以及咪達唑侖或右美托咪啶等藥物干預(yù)，減輕患兒的術(shù)前焦慮。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）（二）呼吸評估和圍手術(shù)期呼吸不良事件風(fēng)險預(yù)測1.呼吸道感染：上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfection，URTI）是兒童推遲擇期手術(shù)最主要的原因。此類患兒常伴有氣道反應(yīng)性增高，可導(dǎo)致圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險增加2~7倍。麻醉評估需關(guān)注：（1）近2周內(nèi)是否有發(fā)熱癥狀？（2）是否有黃色膿性鼻涕？（3）是否可聞及痰鳴音？（4）肺部聽診是否有濕啰音？（5）是否有被動吸煙暴露史？（6）手術(shù)是否涉及氣道操作？具有發(fā)熱、膿性鼻涕及濕啰音體征的患兒圍手術(shù)期支氣管痙攣和喉痙攣的風(fēng)險明顯增加。存在嚴重感染癥狀的患兒，如伴有疲乏無力、咳痰、膿性鼻涕、體溫超過38℃及其他肺部感染征象，擇期手術(shù)建議至少推遲2周，并先抗感染治療。URTI患兒，特別是年齡<2歲、早產(chǎn)兒、有被動吸煙暴露史、存在呼吸系統(tǒng)合并癥，以及接受氣道手術(shù)和（或）使用氣管內(nèi)導(dǎo)管的患兒，圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險顯著升高。對于具有這些高危因素的患兒，手術(shù)決策應(yīng)基于風(fēng)險和收益仔細權(quán)衡。如果麻醉風(fēng)險顯著超過手術(shù)收益，則應(yīng)至少延后2~4周再行手術(shù)治療。若URTI癥狀已消失2~4周，通常無需延期手術(shù)，但應(yīng)注意氣道高反應(yīng)性可能會持續(xù)6周。薈萃分析結(jié)果表明，新型冠狀病毒感染陽性患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥（術(shù)后呼吸支持、低氧血癥、喉痙攣及支氣管痙攣）的風(fēng)險較陰性患兒增加4倍，陽性患兒的擇期手術(shù)建議延期至少2周，這與有癥狀的URTI患兒的擇期手術(shù)時機選擇相似。推薦意見6：近2周內(nèi)有URTI史，存在嚴重感染癥狀的患兒，如伴有疲乏無力、咳痰、膿性鼻涕、體溫超過38℃及其他肺部感染征象，應(yīng)延期手術(shù)至少2~4周，先抗感染治療。新型冠狀病毒感染陽性患兒的擇期手術(shù)應(yīng)至少延期2周。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強推薦）2.哮喘：哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。麻醉評估應(yīng)重視對哮喘患兒癥狀控制的評估，詢問過去4周患兒是否存在以下情況：（1）日間哮喘癥狀發(fā)作頻率>2次/周？（2）夜間因哮喘發(fā)作而覺醒？（3）癥狀緩解用藥頻率>2次/周（不包括運動前預(yù)防性用藥）？（4）哮喘是否導(dǎo)致日?；顒邮芟?？根據(jù)上述問答中出現(xiàn)0、1~2、3~4項“是”，分別評估為哮喘控制良好、部分控制、未控制。對于控制良好的哮喘患兒，麻醉評估包括：（1）了解病史：發(fā)作誘因、過敏原、發(fā)作頻率、最近一次發(fā)作的時間和嚴重程度；（2）評估癥狀：是否有呼吸困難、咳嗽、喘息等癥狀；（3）評估藥物治療方案：品種、時間、是否用激素，最近一次使用的時間和劑量；（4）檢查肺功能：呼氣峰流速、肺活量、1s用力呼氣容積等指標；（5）評估手術(shù)風(fēng)險：包括手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時間等因素。術(shù)前10~30min霧化吸入沙丁胺醇可降低哮喘兒童氣管插管相關(guān)的氣道阻力。控制良好的哮喘患兒，治療哮喘的支氣管擴張劑沙丁胺醇和激素等藥物維持使用至手術(shù)當天早晨。部分控制和未控制的哮喘患兒，應(yīng)根據(jù)病情的緊急性和危險性綜合判斷手術(shù)時機，并制定相應(yīng)的哮喘治療方案。未控制哮喘患兒擇期手術(shù)需推遲4周。急診手術(shù)則建議術(shù)前優(yōu)化哮喘治療方案后行手術(shù)治療：（1）繼續(xù)原治療方案；（2）術(shù)前靜脈注射氫化可的松1~2mg/kg；（3）誘導(dǎo)前15min吸入沙丁胺醇（噴霧4次）；（4）預(yù)防性使用止吐藥、胃腸動力藥等降低反流誤吸的風(fēng)險。推薦意見7：最近4周內(nèi)有哮喘急性發(fā)作的患兒，擇期手術(shù)建議推遲；控制良好的哮喘患兒，支氣管擴張劑和激素等藥物應(yīng)維持使用至手術(shù)當天早晨；部分控制和未控制的患兒需急診手術(shù)時，使用上述優(yōu)化的治療方案。（證據(jù)等級：中；推薦等級：強推薦）3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）：OSAS兒童在睡眠期間會反復(fù)出現(xiàn)部分或完全性氣道阻塞，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠障礙等臨床癥狀。與OSAS風(fēng)險增加的相關(guān)疾病包括腺樣體、扁桃體肥大，顱面異常（如Pierre-Robin綜合征、Apert綜合征及Treacher-Collins綜合征），肥胖（Prader-Willi綜合征），限制性肺疾病和神經(jīng)肌肉疾病（腦性癱瘓、肌營養(yǎng)不良等）。肥胖及計劃行腺樣體、扁桃體手術(shù)的患兒，麻醉醫(yī)師還需特別關(guān)注患兒是否合并打鼾和OSAS，并重點關(guān)注打鼾頻率≥3晚/周的患兒，同時關(guān)注睡眠時是否有憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、呼吸費力、睡眠不安、遺尿，以及白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學(xué)習(xí)成績下降等表現(xiàn)。打鼾、呼吸困難和疲勞（snoring，troublebreathing，un-refreshed，STBUR）問卷可初步評估患兒是否有睡眠呼吸障礙。STBUR問卷包括5個問題：（1）患兒是否超過一半的睡眠時間有打鼾？（2）睡眠時有大聲打鼾？（3）睡眠時有呼吸困難？（4）睡眠時有呼吸暫停？（5）早晨醒來時是否感到精神不振？符合該問卷的3個癥狀時，患兒圍手術(shù)期呼吸不良事件的風(fēng)險增加2倍。其次，夜間多導(dǎo)睡眠圖是診斷兒童OSAS的標準方法。阻塞性呼吸暫停/低通氣指數(shù)（obstructiveapnea/hypopneaindex，OAHI）為每夜睡眠中平均每小時發(fā)生阻塞性呼吸暫停事件、混合性呼吸暫停事件與阻塞性低通氣的次數(shù)之和。根據(jù)OAHI的不同次數(shù)對兒童OSAS的嚴重程度進行分級：1次/h<OAHI≤5次/h為輕度，5次/h<OAHI≤10次/h為中度，OAHI>10次/h為重度。術(shù)后持續(xù)存在OSAS的高危因素包括：肥胖、年齡<3歲、伴隨哮喘或鼻部疾?。ㄗ儜?yīng)性鼻炎、鼻竇炎）、OAHI>10次/h、最低血氧飽和度（SpO2）<80%及OSAS家族史。STBUR問卷有3個及以上癥狀和術(shù)后持續(xù)存在OSAS高危因素的患兒需加強術(shù)后評估和氣道管理，麻醉時減少長效阿片類藥物的使用，必要時進入PICU監(jiān)測。推薦意見8：對扁桃體肥大、腺樣體肥大、肥胖等疑似OSAS的患兒使用STBUR問卷初步評估，必要時行多導(dǎo)睡眠圖檢查。符合STBUR問卷3個及以上癥狀和術(shù)后持續(xù)存在OSAS高危因素的患兒，需加強術(shù)后評估和氣道管理，麻醉時減少長效阿片類藥物的使用，必要時進入ICU監(jiān)測。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）4.圍手術(shù)期呼吸不良事件：前瞻性多中心隊列研究表明0~15歲兒童圍手術(shù)期呼吸不良事件發(fā)生率為3.1%，約占圍手術(shù)期不良事件的60%。圍手術(shù)期呼吸不良事件主要包括喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸不足或呼吸暫停、屏氣、低氧血癥（SpO2<95%）、吸氧時間延長、嚴重咳嗽、呼吸道梗阻、誤吸及重新插管。圍手術(shù)期呼吸不良事件的常見危險因素包括：年齡、上呼吸道感染、被動吸煙史、濕疹、肥胖、鼻塞、咳嗽、流鼻涕、過敏、麻醉方法、ASA狀態(tài)、既往肺部疾病及使用人工氣道裝置（面罩、喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管）等。COLDS評分是預(yù)測圍手術(shù)期呼吸不良事件發(fā)生的定量指標（表6），包括5個部分：目前癥狀體征（currentsignsandsymptoms，C）、發(fā)病時間（onsetofsymptoms，O）、肺部疾?。╨ungdisease，L）、即將使用的人工氣道裝置（devicetobeusedforairwaymanagement，D）、手術(shù)類型（surgerytype，S）。每部分的評分由1、2、5三個分值組成，分值越大意味著風(fēng)險越高，單一部分評分達到5分也是圍手術(shù)期呼吸不良事件的警示信號。COLDS評分≥19分時，患兒發(fā)生圍手術(shù)期呼吸不良事件的風(fēng)險顯著增加，應(yīng)考慮推遲擇期手術(shù)。COLDS評分用于術(shù)前評估可量化圍手術(shù)期呼吸不良事件風(fēng)險，識別高風(fēng)險患兒并輔助臨床決策，有助于麻醉醫(yī)師和家屬在風(fēng)險權(quán)衡時做出更明智的選擇。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)：年齡、體重異常（超過或低于正常體重20%）、麻醉時間、手術(shù)季節(jié)（春季至夏季、秋季至冬季）、ASA分級（Ⅱ級和Ⅲ級）、疼痛評分（Ⅲ級）均為全身麻醉患兒圍手術(shù)期呼吸不良事件的獨立危險因素，并據(jù)此建立了圍手術(shù)期呼吸不良事件風(fēng)險預(yù)測模型。沙丁胺醇已被證實可減少扁桃體切除術(shù)和近期URTI患兒的喉痙攣、咳嗽、低氧血癥等圍手術(shù)期呼吸不良事件的發(fā)生率。薈萃分析顯示右美托咪啶可降低圍手術(shù)期呼吸不良事件的發(fā)生率，局部噴霧或靜脈注射1~2mg/kg利多卡因可以降低全身麻醉喉痙攣的發(fā)生率。隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)使用喉罩比氣管內(nèi)導(dǎo)管的圍手術(shù)期呼吸不良事件（喉痙攣和支氣管痙攣）發(fā)生率顯著降低，同時薈萃分析亦證實喉罩在減少上呼吸道感染患兒咳嗽方面優(yōu)于氣管內(nèi)導(dǎo)管；與氣管導(dǎo)管相比，喉罩可顯著降低圍手術(shù)期呼吸不良事件的發(fā)生率。推薦意見9：術(shù)前對合并URTI的患兒使用COLDS評分進行圍手術(shù)期呼吸不良事件風(fēng)險預(yù)測。對于高?；純?，建議在圍手術(shù)期應(yīng)用沙丁胺醇、右美托咪啶、利多卡因以及正確選擇人工氣道以降低圍手術(shù)期呼吸不良事件的發(fā)生率。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強推薦）（三）反流誤吸風(fēng)險預(yù)測兒童圍手術(shù)期反流誤吸發(fā)生率為0.1%~0.4%，急診手術(shù)的發(fā)生率是擇期手術(shù)的4.5倍，因此，麻醉前應(yīng)仔細評估患兒是否存在反流誤吸的風(fēng)險?；純簢中g(shù)期反流誤吸的高危因素包括：飽胃（禁食禁飲時間不足、創(chuàng)傷及疼痛導(dǎo)致胃排空延遲），食管狹窄或閉鎖導(dǎo)致近端擴張（先天性食管閉鎖、食管狹窄、賁門失弛緩及食管氣管瘺），食道下段括約肌功能障礙，先天性食道裂孔疝，胃潴留（幽門梗阻及十二指腸閉鎖），腸梗阻，胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓過高（先天性膈疝、壞死性小腸炎及惡性腫瘤等）。消化道梗阻的部位越高，發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險越大。扁桃體術(shù)后出血的患兒，會反射性地將血液吞咽入胃，麻醉時應(yīng)將其視為“飽胃”患兒，是反流誤吸的高危人群。胃部超聲檢查是評估胃內(nèi)容物及間接評估圍手術(shù)期誤吸風(fēng)險的有力工具。Perlas半定量分級法（表7）分別在仰臥位和右側(cè)臥位時超聲掃描胃竇以評估胃內(nèi)容物，可以用于患兒圍手術(shù)期反流誤吸風(fēng)險的篩查。有研究表明超聲測量胃竇橫截面積（crosssectionalarea，CSA）可用于預(yù)測嬰兒胃內(nèi)容物的容量，<1.25ml/kg的胃液量提示低反流誤吸風(fēng)險。推薦意見10：麻醉前充分評估患兒是否存在反流誤吸的危險因素，對于可疑飽胃或具有高反流誤吸風(fēng)險的患兒應(yīng)進行術(shù)前超聲評估，采用Perlas半定量分級法或根據(jù)胃竇CSA預(yù)測反流誤吸風(fēng)險，并制定合理麻醉方案。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）（四）蘇醒期譫妄（emergencedelirium，ED）風(fēng)險預(yù)測ED是指麻醉蘇醒過程中患兒出現(xiàn)的短暫意識障礙、知覺改變，表現(xiàn)為無法安撫的哭鬧、肢體無意識活動，常為自限性。ED的持續(xù)時間不等，一般在患兒意識完全恢復(fù)后可自行緩解，其發(fā)生率為10%~80%。兒童麻醉蘇醒期譫妄量表（thepediatricanesthesiaemergencedeliriumscale，PAED）可用于評估患兒是否發(fā)生ED。PAED無需患兒的配合，適用于評估1歲左右的兒童，但該量表主要關(guān)注高活動型譫妄癥狀的兒童，可能漏診混合型和低活動型譫妄患兒。在PAED基礎(chǔ)上修訂的康奈爾兒童譫妄量表（thecornellassessmentofpediatricdelirium，CAPD）適用于所有年齡及發(fā)育狀態(tài)患兒，并且可以識別低活動型譫妄。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護協(xié)會建議使用CAPD作為評估兒童譫妄的工具（推薦等級為A）。中文版CAPD能夠有效地評估兒童譫妄的發(fā)生，是譫妄相關(guān)臨床觀察研究的評估工具。研究發(fā)現(xiàn)年齡是兒童日間手術(shù)蘇醒期躁動的獨立危險因素。蘇醒期躁動風(fēng)險量表（emergenceagitationriskscale，EARS）（表8）可用于預(yù)測ED的發(fā)生風(fēng)險，包含年齡、手術(shù)類型、術(shù)前行為評分及麻醉時間4個預(yù)測因子，總分為1~23分，最佳判定數(shù)值是11分。EARS在預(yù)測兒科人群ED方面具有良好的判別性能，但也存在高偏倚風(fēng)險，對EARS>12分的患兒應(yīng)采取預(yù)防措施，建議使用全憑靜脈麻醉。兒童心臟外科術(shù)后譫妄獨立危險因素包括男性、年齡<6.5個月、小兒死亡危險評分≥4分及手術(shù)時間≥148min，并應(yīng)用上述風(fēng)險因素創(chuàng)建預(yù)測模型，其靈敏度、特異度及準確性分別為60.0%、89.5%、83.3%。麻醉誘導(dǎo)前多模式非藥物處理（如父母陪伴、攜帶喜愛的玩具及便攜式多媒體設(shè)備觀看喜歡的視頻節(jié)目）可有效減少學(xué)齡前兒童ED的發(fā)生。系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，術(shù)前經(jīng)鼻滴注或麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中靜脈維持泵注右美托咪啶、手術(shù)結(jié)束時使用芬太尼（1μg/kg）和丙泊酚（1mg/kg）以及氯胺酮可降低全身麻醉患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率。推薦意見11：推薦使用EARS評估ED的風(fēng)險，建議對EARS≥12分的患兒麻醉誘導(dǎo)前多模式非藥物處理，采用全憑靜脈麻醉，圍手術(shù)期應(yīng)用多模式藥物干預(yù)，預(yù)防ED的發(fā)生。（證據(jù)等級：高；推薦等級：弱推薦）（五）術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）風(fēng)險預(yù)測兒童PONV發(fā)生率是成人的2倍，所以較成人更需要科學(xué)可靠的措施來預(yù)防PONV的發(fā)生。兒童PONV的高危因素包括：（1）年齡≥3歲；（2）既往PONV史或情感障礙史；（3）PONV家族史；（4）青春期女性患兒；（5）手術(shù)類型（斜視矯正術(shù)、腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、耳廓成形術(shù)）；（6）手術(shù)時間≥30min；（7）使用抗膽堿能藥物；（8）使用長效阿片類藥物。累計危險因素個數(shù)為0、1~2、>3個時分別定義為低危、中危及高危。根據(jù)危險等級針對性采取不同級別預(yù)防措施：低?；純嚎梢圆唤o予預(yù)防性用藥，單純采用多模式鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物使用；中?；純航ㄗh預(yù)防性聯(lián)合使用5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑及地塞米松；高?；純航ㄗh預(yù)防性應(yīng)用2~3種不同類型的止吐藥物，并采用全憑靜脈麻醉。昂丹司瓊推薦劑量為0.05~0.1mg/kg，單次最大劑量不超過4mg。地塞米松推薦劑量為0.15mg/kg，單次最大劑量不超過5mg。推薦意見12：根據(jù)PONV高危因素的數(shù)量定義為低危、中危及高?；純?，并根據(jù)危險等級針對性采取不同級別預(yù)防措施。（證據(jù)等級：中；推薦等級：強推薦）（六）術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU風(fēng)險預(yù)測國內(nèi)的兒童術(shù)前風(fēng)險預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)：年齡（<1個月）、身體狀況（ASA分級Ⅳ級）、術(shù)前SpO2<90%、早產(chǎn)兒（胎齡<37周）及術(shù)前未常規(guī)禁食是預(yù)測患兒術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU的危險因素。然而手術(shù)本身也是患兒術(shù)后是否轉(zhuǎn)入PICU的影響因素，為了將內(nèi)在手術(shù)風(fēng)險整合到風(fēng)險預(yù)測模型，有研究建立了改良兒童術(shù)前風(fēng)險預(yù)測評分模型（表9）。該預(yù)測模型包括年齡、ASA分級、SpO2<90%、早產(chǎn)兒、飽胃及手術(shù)類型6個參數(shù)。其中手術(shù)類型根據(jù)其臨床風(fēng)險大小分為3類：顱腦及心胸外科手術(shù)定義為3類，腹部手術(shù)定義為2類，四肢及淺表器官手術(shù)定義為1類。該預(yù)測模型總分共50分，當總分<10分定義為低風(fēng)險，10~18分為中風(fēng)險，19~50分為高危險，預(yù)測各組患兒術(shù)后需要轉(zhuǎn)入PICU的概率分別是0.51%、20.14%和89.90%。改良兒童術(shù)前風(fēng)險預(yù)測評分模型對于患兒術(shù)后是否需轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護治療的準確性較高，有利于對患兒早期預(yù)判及早期臨床干預(yù)，并有利于改善患兒預(yù)后。推薦意見13：推薦使用改良兒童術(shù)前風(fēng)險預(yù)測評分模型輔助臨床預(yù)測患兒術(shù)后是否需轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護治療，便于麻醉前與患兒家長溝通術(shù)后治療方案。（證據(jù)等級：中；推薦等級：弱推薦）（七）術(shù)后急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）風(fēng)險預(yù)測AKI定義為多種原因?qū)е碌?8h內(nèi)血肌酐上升26.4μmol/L（3mg/L），或7d內(nèi)較基礎(chǔ)值升高50%（增至基線值的1.5倍）。術(shù)后AKI是一種嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，總發(fā)生率為0.10%，患有AKI的兒童死亡率可高達10.1%，較無AKI兒童增加10倍，住院時間延長3倍。國內(nèi)一項多中心研究顯示住院患兒中醫(yī)院獲得性AKI的發(fā)生率約為13%，先天性心臟病/心臟手術(shù)是醫(yī)院獲得性AKI的主要危險因素。薈萃分析發(fā)現(xiàn)兒童心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率為34.3%，其危險因素包括肺動脈高壓、紫紺型心臟病、單心室、先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險評分≥3分、使用升壓藥、體外循環(huán)、二次手術(shù)及膿毒癥。一項大型多中心隊列研究顯示，接受住院非心臟手術(shù)的兒童AKI的術(shù)前危險因素為血液系統(tǒng)疾病、術(shù)前膿毒癥、ASA分級≥Ⅲ級、術(shù)前使用正性肌力藥物支持循環(huán)功能、胃腸道疾病、呼吸機支持治療及術(shù)前使用類固醇類藥物。質(zhì)子泵抑制劑及非甾體類抗炎藥是導(dǎo)致兒童AKI最常見的腎毒性藥物。圍手術(shù)期積極改善腎灌注不良、避免使用腎毒性藥物和液體超負荷可降低兒童心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率。單中心研究發(fā)現(xiàn)，<4歲先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)AKI的在院病死率高達45.2%，而減少術(shù)后液體入量、盡快清除體內(nèi)血乳酸對于降低先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)AKI的在院病死率尤為重要。推薦意見14：對合并AKI高危因素的先天性心臟病患兒應(yīng)積極改善腎灌注、避免使用腎毒性藥物及液體超負荷，可降低患兒心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強推薦）（八）圍手術(shù)期死亡風(fēng)險預(yù)測患兒術(shù)后30d的死亡率為0.3%~3.6%，主要取決于患兒術(shù)前合并癥、身體總體狀況及醫(yī)院整體醫(yī)療水平?；純盒g(shù)后30d死亡率與手術(shù)內(nèi)在風(fēng)險及患兒合并癥數(shù)量顯著相關(guān)，高風(fēng)險的合并癥包括低體重（<5kg）、ASA分級≥Ⅲ級、術(shù)前膿毒癥、使用